30 мая 2018 года в рамках XXIV офтальмологического конгресса «Белые ночи» состоялся сателлитный симпозиум компании «Stada», посвященный заболеваниям глазной поверхности и глазного дна.
Рис. 1. Увлажняющий и репаративный эффект глазных капель Стиллавит: назначение Стиллавита способствует восстановлению и сохранению полноценного эпителия
Рис. 2. Схема лечения синдрома «сухого глаза» тяжелой степени
Мария Викторовна Будзинская, доктор медицинских наук, руководитель отдела клинических исследований в офтальмологии и заместитель директора по научной работе ФГБНУ «НИИ Глазных болезней», рассказала о возможностях замедления развития поздних стадий возрастной макулярной дегенерации (ВМД).
Воробьева Ирина Витальевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, сделала доклад о подходах к терапии сочетанной патологии глазного дна в виде ВМД и диабетической ретинопатии.
Как, когда и какие слезозаместители назначать пациентам?
Дмитрий Юрьевич Майчук дал свои рекомендации по выбору оптимального слезозаместителя.
Правильно назначить лечение поможет, прежде всего, беседа с пациентом. Дмитрий Юрьевич уточнил, какие именно вопросы нужно задать на приеме при наличии разных симптомов.
Жалобы на слезотечение
Рис. 3. Схема лечения пациентов после перенесенного кератита
Рис. 4. Схема лечения синдрома Съегрена, бактериального кератоконъюнктивита
Если слезотечение имеется всегда или оно одностороннее, следует проверить проходимость носослезных протоков.
Если глаза слезятся в основном на улице – можно назначить гелевые препараты или препараты гиалуроновой кислоты высокой вязкости (например, Визмед гель).
Чувство «песка» и резь
Как часто возникает проблема – каждый день или изредка и сколько раз в день? Проходят ли неприятные ощущения при закрытии глаз? Облегчается ли состояние закапыванием слезозаместителей?
Если проблема возникает всего раз в неделю, пациента не следует лечить слишком активно и назначать ежедневные инстилляции. Если при закрытии глаз резь в глазу не проходит, то, скорее всего, у пациента не синдром «сухого глаза», а проблема с верхним веком или другие заболевания. Если закапывание слезозаместителя не приносит облегчения, то весьма вероятно, что речь идет о мейбомиите и нужно сделать упор на гигиену век.
Боль
Просыпается ли пациент от боли в глазу или боль возникает после открытия глаз?
Если пациент просыпается от боли, то, вероятно, она связана с эрозией роговицы. Боль сразу после открывания глаз может признаком тяжелого синдрома «сухого глаза».
Ухудшение зрения
Рис. 5. Схема лечения трофической язвы роговицы
Рис. 6. Схема лечения синдрома «сухого глаза» при ношении контактных линз
Если да, это признак синдрома «сухого глаза», а зрительная усталость возникает из-за необходимости аккомодировать в связи с нарушением слезной пленки. Иногда синдром «сухого глаза» начинается в раннем возрасте и даже приводит к амблиопии.
При подозрении на синдром «сухого глаза» Дмитрий Юрьевич советует всегда проводить тест Ширмера. Пациенту будет легче понять своего врача, поверить ему и соблюдать рекомендации, если он увидит результаты теста.
Дмитрий Юрьевич напомнил классификацию слезозаместителей.
1. Слезозаместители низкой вязкости. Эти средства стали первыми использоваться для лечения синдрома «сухого глаза». При их закапывании пациент немедленно чувствует облегчение, но после высыхания капель симптомы появляются вновь. Это побудило фармацевтические компании создать более вязкие гелевые препараты.
2. Гелевые слезозаместители. Они действуют дольше, но вызывают затуманивание зрения и собираются на веках.
3. Слезозаместители пролонгированного действия с трансформационным эффектом. К их появлению привело изучение свойств гиалуроновой кислоты и ряда других полисахаридов. На основе высокоочищенной гиалуроновой кислоты создана линейка продуктов Визмед.
4. Теарпротекторы. Средства данной группы моделируют различные компоненты слезной пленки. Ввиду сложного состава они чаще провоцируют развитие аллергических реакций.
Гиалуроновая кислота (ГК) обладает выраженной способностью к связыванию и удержанию молекул воды. Одна молекула ГК может удерживать до 1000 и более молекул воды (эффект «губки»).
Производители предлагают препараты с ГК в различной концентрации – от 0,1 до 0,3%. Весь этот диапазон охватывают продукты линейки Визмед компании STADA:
• Визмед лайт – 0,1%
• Визмед монодозы без консерванта – 0,18%,
• Визмед мульти во флаконе без консерванта – 0,18%,
• Визмед гель монодозы без консерванта – 0,3%.
Осмолярность гидрогелей Визмед соответствует требованиям к осмолярности слезозаменителей и составляет 150 мОсм/л. Ионный состав гидрогелей Визмед (концентрация калия, кальция и магния) подобен естественной слезе. Содержание ионов хлора и натрия снижено для достижения гипотоничности раствора. Устранение гиперосмолярности слезной пленки при синдроме «сухого глаза» достигается за счет эффекта разбавления слезной жидкости; таким образом, при закапывании глазных капель Визмед восстанавливается физиологическая осмолярность слезной пленки.
В состав продуктов Визмед входит натрия цитрат, который является современной альтернативой фосфатным буферным системам. Основная цель включения в состав глазных препаратов буферных систем – поддержание рН раствора на уровне, наиболее соответствующем физиологическим параметрам слезной жидкости. При добавлении в качестве буфера фосфатов при частом закапывании не исключен риск образования плохо растворимых соединений кальция фосфата, которые могут привести к формированию отложений в области роговицы. Добавление цитрата натрия не приводит к образованию труднорастворимых соединений фосфата кальция, так как данная буферная система действует как агент, сохраняющий кальций слезной жидкости в растворенном виде. Кроме того, по данным различных исследований, глазные капли с цитратом натрия характеризуются ранозаживляющими свойствами за счет подавления инфильтрации воспаленной ткани роговицы лейкоцитами.
Использование ГК – это наиболее универсальное решение проблемы слезозамещения. Оптимальный слезозаместительный препарат должен максимально соответствовать физико-химическим свойствам натуральной слезы, не обладая при этом токсическими и/или аллергенными свойствами. Наиболее близки к такому составу препараты ГК. ГК является гликозаминогликаном – веществом, которое входит в состав тканей организма (соединительной, эпителиальной, нервной), выполняет функцию основного компонента внеклеточного матрикса, содержится во многих биологических жидкостях и играет важную роль в гидродинамике многих тканей. ГК синтезируется эпителиальными клетками роговицы и входит в состав слезной жидкости, придавая ей вязкость, эластичность и обеспечивая нормальное функционирование слезной пленки. ГК связывает молекулы воды, что способствует замедленному испарению последней из раствора, тем самым удлиняется терапевтический эффект препарата. Также ГК обладает физическим сходством с муцином, что позволяет ей хорошо адгезироваться к муциновому слою прекорнеальной пленки и оставаться там длительное время.
В зависимости от тяжести проявлений синдрома «сухого глаза» рекомендуется индивидуальный подбор препаратов ГК в зависимости от концентрации активного вещества. Так, для пациентов с легкой степенью синдрома «сухого глаза» больше подходят средства с низкой вязкостью и невысокой концентрацией ГК. Таким пациентам можно назначить Визмед лайт 0,1%. При тяжелой степени синдрома «сухого глаза» с явлениями кератопатии и эрозией можно остановить выбор на Визмед геле с наибольшей концентрацией ГК – 0,3%. Визмед мульти и Визмед 0,18%. – универсальные средства для снятия симптомов у пациентов с легкой и средней степенью выраженности проявлений синдрома «сухого глаза» и аллергией на консерванты.
Особый интерес представляют слезозаместители с комбинированным составом. Например, в состав трехкомпонентных глазных капель кроме ГК входит хондроитина сульфат натрия 0,05%, обладающий противовоспалительным эффектом и D-пантенол 1,0%, оказывающий репаративное действие. Стиллавит содержит среднюю концентрацию ГК – 0,16%, поэтому он подходит для лечения синдрома «сухого глаза» и легкой, и тяжелой степени (рис. 1).
Рис. 7. Замена привычной слезозаместительной терапии при эпителиопатии на аналогичное ежедневное применение Стиллавита в большинстве случаев приводила к улучшению состояния пациентов
Рис. 8. Виды друз
Иногда, назначив слезозаместитель с консервантом (например, Визмед лайт с нетоксичным консервантом полигексанидом в концентрации 0,00015%), можно уменьшить частоту инстилляций антибиотика, поскольку консервант сдерживает рост микрофлоры.
Дмитрий Юрьевич привел возможные схемы терапии различных состояний.
Синдром «сухого глаза» тяжелой степени (рис. 2:
- Стиллавит 4–6 раз в день;
- Солкосерил 2 раза в день;
- Циклоспорин А 2 раза в день до полугода.
Состояние после лечения кератита (рис. 3:
- Дексаметазон 4 раза в день;
- Визмед мульти или монодозы 4–6 раз в день
Синдром Съегрена + бактериальный кератоконъюнктивит (рис. 4):
- Дексаметазон 1 раз в день;
- Левофлоксацин 4 раза в день;
- Солкосерил 2 раза в день;
- Стиллавит 4–6 раз в день.
Трофическая язва роговицы (рис. 5):
- Бандажная линза;
- Витабакт 4 раза в день;
- Плазма 4 раза вдень;
- Солкосерил 4 раза в день;
- Визмед гель 4–6 раз в день.
Аллергия и синдром «сухого глаза» при ношении контактных линз (рис. 6):
- Визмед мульти или монодозы.
Нитчатый кератит
Рис. 9. Компоненты Ретинорма способствуют нормализации обменных процессов в тканях глаза и снижают риск развития возрастных изменений в сетчатке
Рис. 10. Отсутствие увеличения уровня VEGF-A (пг/мл) в слезной жидкости на фоне терапии через 12 месяцев после начала лечения во всех трех группах, получавших лечение
Рекомендуемая схема терапии:
- Дексаметазон в разведении 0,05 и 0,01% по убывающей схеме в течение 4 недель;
- Визмед гель + Визмед лайт в комбинации: закапать Визмед гель – он покроет «нити» и адгезируется к роговице; после этого сразу же закапать Визмед лайт – он разбавит слезную жидкость. Такая схема будет одновременно и эффективной, и комфортной для пациента;
- Стиллавит + Солкосерил в качестве репаративной терапии;
- Антисептик (Витабакт) и циклоспорин А при необходимости.
В 2016 году была проведена наблюдательная программа по оценке применения Стиллавита у пациентов с декомпенсированным синдромом «сухого глаза». В исследовании приняли участие 30 пациентов с синдромом «сухого глаза», предъявляющие характерные жалобы, с клиническими поражениями роговицы в виде эпителиопатии от слабо выраженной до среднетяжелой степени тяжести, получающие слезозаместительную терапию в виде инстилляций одного препарата от 4 раз в день. Слезозаместительную терапию отменяли и назначали Стиллавит в течение 30 дней. Методы исследования включали тест Ширмера, пробу Норна, окраску роговицы флюоресцеином, окраску лиссаминовым зеленым или бенгальским розовым, конфокальную микроскопию роговицы, кератопахиметрию, исследование прекорнеальной слезной пленки методом компьютерной томографии.
Замена привычной слезозаместительной терапии при эпителиопатии на аналогичное ежедневное применение Стиллавита приводила к снижению воспалительной реакции со стороны конъюнктивы в 2,5 раза, снижению объема жалоб пациента почти в 2 раза, незначительному снижению патологической вовлеченности век на 12,54%, уменьшению признаков отека роговицы в 1,67 раза, резкому снижению провоспалительной пролиферации клеток роговицы в 3,7 раза (по данным конфокальной микроскопии), а также к выраженному снижению отечности поверхностных слоев роговицы в 1,4 раза. При этом у пациентов отмечалось значительное улучшение зрительного восприятия. На фоне применения Стиллавита происходило небольшое увеличение слезопродукции (по данным теста Ширмера) и одновременное улучшение качества слезной пленки (по данным пробы Норна). Эпителиопатия роговицы снижалась в 1,9 раза, а нарушение клеточного баланса конъюнктивы –на 68%.
Назначение Стиллавита объективно улучшало состояние пациента и качество жизни на 38,6%. Пациенты отмечали тенденцию к снижению необходимости ежедневных инстилляций Стиллавита в сравнении с количеством инстилляций привычных им слезозаместителей (рис. 7).
ВМД – профилактика прогрессирования как основной инструмент воздействия на заболевание
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – это заболевание глаз, поражающее ретинальный пигментный эпителий, мембрану Бруха, хориокапилляры, приводящее к деструкции фоторецепторного слоя и необратимой потере центрального зрения. В рамках доклада о «сухой», или начальной, форме ВМД Мария Викторовна Будзинская представила современную классификацию друз, как основных клинических проявлений, охарактеризовав их роль в патогенезе заболевания (рис. 8):
- твердые (нодулярные);
- мягкие (экссудативные);
- кутикулярные;
- ретикулярные псевдодрузы.
Помимо всем известных твердых и мягких друз особый интерес в патогенезе начальной формы ВМД представляют кутикулярные друзы и ретикулярные псевдодрузы.
Кутикулярные друзы встречаются достаточно часто, но их диагностика затруднена из-за низкой разрешающей способности оптических когерентных томографов (ОСТ). Лучше всего они распознаются на черно-белых снимках ОСТ: друзеноидный материал словно «встраивается» между мембраной Бруха и клетками пигментного эпителия, постепенно разрушая его.
Друзеноидный материал ретикулярных псевдодруз располагается над пигментным эпителием вблизи эллипсоидной зоны фоторецепторов. Ретикулярные друзы более агрессивны, их наличие сопровождается выраженным прогрессированием заболевания с быстрой потерей зрения, так как между друзами и фоторецепторами нет барьера в виде пигментного эпителия. У пациентов с ретикулярными псевдодрузами часто имеются довольно специфические жалобы – неспособность читать незнакомые слова и тексты. Иногда пациенты описывают данное состояние как «выпадение пикселей изображения».
При ВМД происходит постепенное ухудшение кровоснабжения сетчатки. Толщина хориоидеи в субфовеолярной зоне каждый год уменьшается на 2,98 мкм. В первую очередь страдает слой мелких хориокапилляров, через которые и происходит питание сетчатки.
Рис. 11. МКОЗ увеличилась на фоне терапии во всех трех группах, получавших лечение. Наилучший результат отмечен на фоне комбинированной ангиопротекторной и антиоксидантной терапии (Докси-Хем® и Ретинорм)
Рис. 12. ЦТС на фоне терапии уменьшилась во всех трех группах, получавших лечение. Наилучший достоверный результат по сохранению клинико-морфологического состояния сетчатки был получен на фоне сочетанной ангиопротекторной (Докси-Хем®) и антиоксидантной (Ретинорм) терапии
Единственным клинически обоснованным способом уменьшить скорость развития «сухой» формы ВМД является прием нутрицевтиков. Длительный прием (в течение 10 лет и дольше) формулы AREDS снижает риск развития поздней формы ВМД и ее осложнений на 25%, а также на 19% уменьшает риск снижения остроты зрения на 3 строки и более. Раннее начало лечения помогает дольше сохранить зрение.
Прием витаминов должен быть длительным и комплексным. Риск прогрессирования ВМД снижается, если принимать витамины С и Е, селен, лютеин и зеаксантин в рассчитанных дозах вместе, а не по отдельности.
Ретинорм
Помимо основных компонентов формулы AREDS, эффективность которых доказана в масштабных клинических исследованиях, в состав Ретинорма входит селен (рис. 9):
Лютеин 10 мг
Зеаксантин 2 мг
Витамин С 500 мг
Витамин Е 150 мг
Цинк 25 мг
Медь 2 мг
Селен 0,1 мг
Селен представляет собой основной микроэлемент, участвующий в антиоксидантной защите организма. Он принимает участие в метаболизме важнейшего внутри- и внеклеточного антиоксиданта – глутатиона. Защитное действие селена проявляется при нейтрализации высокотоксичных гидроперекисей, образующихся в процессе перекисного окисления липидных компонентов мембран. Селен является синергистом витамина Е, каротиноидов лютеина и зеаксантина. Он способствует улучшению общего иммунного статуса организма, уменьшению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и нормализации работы эндокринной системы. Селен препятствует повреждению микрососудов сетчатки, и в комплексе с витаминами С, Е и каротиноидами снижает риск развития неоваскулярной формы ВМД.
Содержание всех компонентов в Ретинорме не превышает допустимый уровень суточного потребления. Рекомендуемую взрослым ежедневную дозу 3 капсулы по 500 мг можно принимать единовременно. Прием лютеинсодержащего витаминно-минерального комплекса с антиоксидантным эффектом Ретинорм при ВМД должен быть длительным для профилактики развития более тяжелых форм заболевания.
Сочетанная патология глазного дна: диабетическая ретинопатия и ВМД
Рис. 13. СМ увеличилась на фоне терапии во всех трех группах, получавших лечение. Наилучший достоверный функциональный результат по повышению СМ получен на фоне комбинированной ангиопротекторной (Докси-Хем®) и антиоксидантной (Ретинорм) терапии
Рис. 14. На фоне применения Докси-хем и Ретинорм в течение 12 месяцев у пациентки с диабетической ретинопатией и ВМД отмечается стабилизация процесса
Ирина Витальевна Воробьева представила результаты собственного исследования, посвященного оптимизации лечения ранних стадий сочетанной патологии глазного дна при диабетической ретинопатии и ВМД. В исследовании приняли участие 120 человек (150 глаз) (средний возраст 62,2±2,2 года).
В первую группу вошли 30 здоровых лиц (60 глаз) без признаков ВМД и сахарного диабета, не получавших лечения и служивших контролем.
Во вторую группу вошли 30 пациентов (30 глаз) с непролиферативной диабетической ретинопатией без диабетического макулярного отека (ДРI без ДМО) и «сухой» формой возрастной макулярной дегенерации (со стадиями I, II, III по классификации AREDS). Пациенты этой группы в течение 12 месяцев получали консервативное комбинированное лечение с применением ангиопротектора КД (Докси-Хем®) по 1 капсуле (500 мг) 3 раза в день в течение 6 месяцев, далее по 1 капсуле 1 раз в день еще 6 месяцев и одновременно в течение 12 месяцев – комплекс с антиоксидантным действием (Ретинорм) по 1 капсуле (500 мг) 3 раза в день во время еды (схема применения: месяц – прием, месяц – перерыв).
Третья группа состояла из 30 пациентов (30 глаз) с сахарным диабетом 2-го типа без диабетического поражения глаз (ДР0) и «сухой» формой ВМД (AREDS I, II, III). Пациенты этой группы получали консервативное лечение в течение 1 года в виде комплекса с антиоксидантным действием (Ретинорм) по 1 капсуле (500 мг) 3 раза в день во время еды (по схеме месяц – прием, месяц – перерыв).
В четвертую группу были включены 30 пациентов (30 глаз) с непролиферативной диабетической ретинопатией (ДРI без ДМО), которые получaли в течение года консервативное лечение ангиопротектором КД (Докси-Хем®) по 1 капсуле (500 мг) 3 раза в день в течение 6 месяцев, далее по 1 капсуле 1 раз в день еще 6 месяцев.
Лечение пациентов с сахарным диабетом проводилось на фоне компенсации гликированного гемоглобина.
Мониторинг отдельных патогенетически значимых биохимических маркеров в слезной жидкости и офтальмологических показателей при сочетанной патологии ДР и ВМД выявил положительное влияние ангиопротекторной и антиоксидантной терапии. Уровень VEGF-A (пг/мл) в слезной жидкости до лечения и через 12 месяцев после разных видов лечения во всех трех группах не увеличился, что свидетельствовало о стабилизации процесса на фоне лечения (рис. 10).
Наилучший результат относительно максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) был отмечен на фоне комбинированной ангиопротекторной и антиоксидантной терапии (Докси-Хем и Ретинорм) (рис. 11).
Наилучший достоверный результат по стабилизации и сохранению клинико-морфологического состояния сетчатки (центральная толщина сетчатки, ЦТС) был получен на фоне сочетанной ангиопротекторной (Докси-Хем®) и антиоксидантной (Ретинорм) терапии (рис. 12).
Наилучший достоверный функциональный результат по повышению светочувствительности макулы (СМ) был получен на фоне комбинированной ангиопротекторной (Докси-Хем®) и антиоксидантной (Ретинорм) терапии (рис. 13).
В группе контроля в течение 12 месяцев достоверных изменений по исследуемым параметрам не наблюдалось.
Клинический пример, представленный на рисунке 14, подтверждает, что проводимая терапия способствует стабилизации процесса в течение года.
Полученные данные подтверждают эффективность проводимой ангиопротекторной (Докси-Хем®), антиоксидантной (Ретинорм) монотерапии и комбинированной терапии (Докси-Хем® и Ретинорм) при максимальной эффективности сочетания двух направлений воздействия: ангиопротекции и защиты от оксидативного стресса. Длительное лечение и ежемесячный мониторинг в течение 12 месяцев у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и сочетанной патологией глазного дна позволяет не только длительно стабилизировать, сохранять клинико-морфологическое состояние сетчатки, но и повысить светочувствительность макулы, улучшить функциональное и морфологическое ее состояние. Такая оптимизация подходов к лечению позволит не допустить развития более тяжелых стадий диабетической ретинопатии и возрастной макулярной дегенерации.
Ирина Витальевна отметила, что применение лютеинсодержащих витаминно-минеральных комплексов антиоксидантного действия и ангиопротекторов на ранних стадиях сочетанной патологии глазного дна юридически обосновано в Стандартах первичной медико-санитарной помощи при ВМД и диабетической ретинопатии, а также в национальном руководстве по Офтальмологии.
