Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...

«Синдром «сухого глаза» и сочетанные патологии». Сателлитный симпозиум компании «Bausch+Lomb» группы компаний «Valeant»


     В рамках научной конференции с международным участием «Невские горизонты-2018» состоялся сателлитный симпозиум компании «Bausch+Lomb» группы компаний «Valeant», посвященный лечению патологии глазной поверхности. По программе симпозиума с докладами выступили Владимир Всеволодович Бржеский, д.м.н., профессор, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, г. Санкт-Петербург; Дмитрий Юрьевич Майчук, д.м.н., профессор, ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, г. Москва; Дмитрий Сергеевич Мальцев, к.м.н., Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург; Инна Александровна Рикс, к.м.н., Диагностический центр №7, г. Санкт-Петербург.

    Синдром «сухого глаза»: актуальность проблемы в различном возрасте

    По данным различных авторов частота встречаемости синдрома «сухого глаза» (ССГ) варьирует от 6.5% до 93.2%, что, как полагает Владимир Всеволодович Бржеский, свидетельствует об отсутствии четких критериев диагностики этого заболевания.

    Основные причины развития ССГ у детей:

    - врожденная аплазия слезных желез;

    - врожденная алакримия;

    - колобома век, лагофтальм и прочая врожденная патология век;

    - глаукома раннего возраста;

    - систематические инстилляции глазных капель (например, бета-блокаторов), в том числе содержащих консерванты;

    - компьютерный зрительный синдром;

    -ношение контактных линз;

    -нейротрофический кератит;

    - сахарный диабет;

    - термические и химические ожоги глазного яблока;

    - реакция «трансплантат против хозяина» и др.

    С возрастом отмечается убедительный рост признаков ССГ (рис. 1). Этому способствует накопительный эффект неблагоприятного влияния различных факторов на глазную поверхность. К появлению признаков ксероза приводят зрительные нагрузки и работа за компьютером, применение косметики, использование кондиционеров и тепловентиляторов. Зачастую врачи сами невольно способствуют развитию ССГ. Заболевание может быть вызвано системным применением различных препаратов. К ним относятся средства, снижающие артериальное давление, антиаритмические препараты, антидепрессанты, препараты для лечения язвенной болезни желудка, оральные контрацептивы, антигистаминные и другие препараты. Появлению или усугублению симптомов сухости глаз способствуют регулярные инстилляции бета-блокаторов, холинолитиков, анестетиков и любых глазных капель, содержащих консерванты.

    ССГ, развившийся на почве ношения контактных линз, также можно назвать ятрогенным. Контактная линза разделяет слезную пленку на пред- и подлинзовый слои, в результате чего роговица испытывает хронический дефицит кислорода.

    Очень часто к развитию или прогрессированию ксероза приводят хирургические вмешательства, особенно кераторефракционные операции, хирургия катаракты, кератопластика и операции на веках. ССГ может появиться и после нехирургических манипуляций, например, после кросс-линкинга, инъекций ботулотоксина или других косметических процедур.

    Таким образом, синдром «сухого глаза» можно охарактеризовать как многофакторное заболевание, требующее комплексного подхода к терапии.

    Развитие сухого глаза и рецидивирующих эрозий после перенесенных кератитов

     Выписывая пациента с кератитом из стационара, врач часто считает, что пациент полностью вылечен и здоров. Димитрий Юрьевич Майчук уверен, что на самом деле проблемы пациента не заканчиваются с выпиской из стационара. Герпетическое или микозное поражения, трофические нарушения, значительные отеки роговицы – это заболевания, которые не могут пройти быстро и бесследно. Как правило, еще около полугода пациент будет страдать от выраженного синдрома «сухого глаза», и еще около полутора лет он будет постепенно выходить из этого состояния. Поэтому пациенту с перенесенным в анамнезе кератитом обязательно нужно рассказать о том, что может ждать его в ближайшие два года и объяснить, что нужно делать в экстренных случаях.

    После перенесенного кератита часто имеется слабость связи эпителия со стромой роговицы в проблемной зоне. В условиях недостатка слезной пленки, происходит адгезия конъюнктивы века к эпителию роговицы и при резком открывании глаз, как правило, ночью или в утренние часы, не совсем полноценный эпителий срывается с формированием эрозии.

    Основные лечебные мероприятия при рецидивирующих эрозиях включают слезозаместительную, противовоспалительную, репаративную и защитную терапию.

    Слезозаместительная терапия должна длиться годами. В состав препарата Артелак Всплеск входит гиалуроновая кислота без консерванта – натуральный полимер, который является компонентом естественной слезной пленки здорового глаза человека (рис. 2). В состав Артелак Баланс помимо гиалуроновой кислоты входит также протектор – пленкообразующий полимер, обеспечивающий длительное действие раствора, и мягкий консервант оксид, который при закапывании в конъюнктивальную полость распадается на натуральные вещества (NaCl, H2O и O2) и обеспечивает стерильность раствора в течение двух месяцев с момента открытия флакона. Важным компонентом препарата Артелак Баланс является цианокобаламин – витамин B12, защищающий клетки поверхности глаза от повреждения, вызванного свободными радикалами.

    Противовоспалительная терапия включает в себя инстилляции нестероидных противовоспалительных средств (Индоколлир), кортикостероидов (Офтан-дексаметазон длительным курсом лучше с пониженной концентрацией в разведении до 0.01-0.001%) и циклоспорина А.

    Самым сильным репаративным эффектом обладает препарат Корнерегель. В качестве защитной терапии можно назначить Вит-А-Пос, который образует защитную пленку, не высыхающую в течение всей ночи, и мягкие бандажные контактные линзы. Смена линз должна осуществляться каждые две недели с обязательными ежедневными инстилляциями антисептика на линзу. В дополнение пациенту можно порекомендовать приобрести увлажнитель воздуха.

    Терапия герпетической эрозии имеет свои особенности. Она чаще развивается после древовидного или географического кератита и проявляется либо рецидивом герпеса, либо выпадением клеток эпителия, либо развитием обширного географического кератита. Помимо длительного противовоспалительного, слезозаместительного, защитного и репаративного лечения пациент должен получать противогерпетические препараты каждые 3 месяца – местно 5 раз в день 5-7 дней и системно Валцикловир от 1500 мг в сутки до 1 месяца.

    Синдром «сухого глаза» и рефракционная хирургия

     Точность и предсказуемость современной техники лазерной коррекции настолько высоки, что хирургу в первую очередь приходится задумываться не о расчетах, а о лечении сопутствующих проблем пациента и послеоперационном ведении. Дмитрий Сергеевич Мальцев считает, что коррекция признаков ССГ необходима не только для избавления от неприятных ощущений, но и для достижения хорошего качества зрения (рис. 3).

    Проявления синдрома «сухого глаза» – самые распространенные жалобы пациентов в течение 1-го года после лазерной коррекции зрения. В первую неделю они беспокоят 85% больных, а в срок около трех месяцев после операции – до 40% пациентов.

    В основе LASIK-ассоциированного синдрома сухого глаза лежит повреждение поверхностного нервного сплетения роговицы, а также повреждение бокаловидных клеток конъюнктивы вакуумным кольцом. Хирургическое нарушение иннервации роговицы приводит к снижению ее чувствительности и уменьшению частоты миганий. Реиннервация происходит только через 3-6 месяцев после операции, но зачастую не до исходного уровня.

    По литературным данным у 15.6% пациентов фоновый синдром сухого глаза существует еще до операции. У рефракционных пациентов часто имеется фоновая роговичная нейропатия, связанная с ношением контактных линз и гипоксическим повреждением роговичного нервного сплетения. Роговичная нейропатия усугубляется при дефиците витамина В12, который в последнее время встречается все чаще, что связано с популяризацией веганства и вегетарианства.

    Для диагностики синдрома сухого теста до сих пор первостепенное значение имеют классические тест Ширмера, проба Норна и окрашивание глазной поверхности флуоресцеином и лиссаминовым зеленым. Однако при явном синдроме сухого глаза тест Ширмера может быть в норме, проба Норна имеет большой разброс значений, а окрашивание роговицы может быть признаком эпителиопатии, а не сухости глаз. Поэтому для качественной диагностики необходимы более современные методы.

    Менискометрия при помощи оптической когерентной томографии представляет собой точный, неинвазивный и воспроизводимый метод оценки состояния слезы.

    Оценка осмолярности слезной пленки является хорошим подспорьем в диагностике и мониторинге синдрома «сухого глаза», но у больных после LASIK осмолярность слезы часто имеет пороговые значения.

     Наиболее информативным методом исследования у пациентов после лазерной коррекции зрения оценка чувствительности роговицы. Тест патогенетически обоснован и проводится при помощи нейлоновой нити.

    Бесконтактную инфракрасную мейбомиографию можно выполнять на авторефрактометре. При этом проводится оценка количества и состояния мейбомиевых желез. Оценить состояние век и мейбомиевых желез можно также при помощи конфокальной биомикроскопии и контактным трансиллюминационным методом.

    Лечение ССГ после рефракционных операций должно включать инстилляции лубрикантов, системный прием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (льняное масло), местное применение витамина В12, системную нейропротекторную терапию и противовоспалительное лечение.

    Глазные капли Артелак Всплеск выпускаются во флаконах по 10 мл и в одноразовых тюбик-капельницах объемом 0.5 мл. Долгое хранение препарата во флаконе без консерванта и точность дозирования обеспечивается за счет системы Control Grip, препятствующей обратной контаминации раствора. Цианокобаламин, входящий в состав Артелак Баланс, потенцирует восстановление роговичного нервного сплетения после рефракционных операций, в том числе при предоперационной подготовке. Витамин В12, входящий в состав Артелак Баланс имеет высокую биологическую активность и принимает участие в белковом, углеводном и липидном обмене. Он участвует в клеточном делении и активирует регенерацию тканей. Цианокобаламин является предшественником кофактора ферментов, необходимых для синтеза ДНК и РНК. Кроме того, он участвует в синтезе миелина и в синтезе холина – химического передатчика нервных импульсов.

    Растворы Артелак показаны при различных симптомах сухости глаз: дискомфорте, сухости, жжении в глазах, покраснении и периодически возникающем слезотечении. Обе формы можно закапывать без снятия линз, возможно совместное применение с корнеопротекторами.

    Артелак Всплеск рекомендован к применению при эпизодическом появлении сухости, чаще возникающем к вечеру. Его можно назначать пациентам до 45 лет без сопутствующей патологии для быстрого устранения дискомфорта при повышенных зрительных нагрузках, работе в кондиционированных помещениях и для облегчения периода адаптации у первичных пользователей контактных линз.

    Артелак Баланс применяется при постоянном ощущении сухости, том числе с утра. Благодаря антиоксидантным свойствам препарата его можно рекомендовать пациентам после 45 лет, при глаукоме, сахарном диабете, дистрофических изменениях глазной поверхности и носителям контактных линз с большим стажем для устранения дискомфорта.

    Патология передних слоев роговицы: патогенез и лечение

     Инна Александровна Рикс рассказала о патологических процессах в роговице, включающих дегенерации и дистрофии. Дегенерации роговицы часто связаны с возрастом и не имеют генного наследования. При этом в роговице накапливаются вещества, которые нехарактерны для этой ткани (липиды, кальций, железо) и часто формируются новообразованные сосуды. Дегенерации часто не требуют терапии, но иногда могут приводить к снижению зрительных функций.

    Дегенерации роговицы

    Arcus senilis – бело-желтые липидные депозиты по периферии стромы. Между кольцом липидов и лимбом обязательно присутствует полоска интактной стромы.

    Тельца Hassall-Henle – располагаются у десцеметовой мембраны. Они напоминают cornea guttata, но не прогрессируют.

    Лимбальный поясок Vogt – поверхностное узкое белое помутнение роговицы с назальной или темпоральной стороны (рис. 4). Между помутнением и лимбом интактной стромы нет.

    Крокодиловая шагрень – мозаичные помутнения, разделенные прозрачными пространствами.

    Краевая дегенерация Терриена – это медленно прогрессирующее заболевание неясной этиологии с дебютом, как правило, в возрасте 20-40 лет. При этом вдоль лимба появляется линия отложения желтых липидов, а затем происходит истончение роговицы по ее периферии с воспалительным процессом, эпителий обычно остается интактным (рис. 5). По литературным данным в 30% случаев может происходить перфорация роговицы. При краевой дегенерации Терриена хороший лечебный эффект дает отсепаровка конъюнктивы от лимба.

    Дистрофии роговицы

    1. Эпителиальные и субэпителиальные дистрофии

    - эпителиальная дистрофия базальной мембраны;

    - эпителиальная дистрофия, связанная с рецидивирующими эрозиями (Франческетти, Смоланденсис, Хельсингланда);

    - субэпителиальная муцинозная дистрофия;

    - дистрофия Лиша – лентовидная дистрофия эпителия роговицы в виде микроцист (рис. 6);

    -студенистая каплевидная дистрофия.

    Лечение эпителиальных и субэпителиальных дистрофий требуется при рецидивирующих эрозиях и включает длительное применение лубрикантов. Хороший эффект может дать скарификация эпителия и полировка боуменовой мембраны, эксимер-лазерная фототерапевтическая кератэктомия или кросс-линкинг.

    2. Эпителиально-стромальные дистрофии

    Дистрофия Рейс-Баклерса. При конфосканировании определяются отчетливые отложения в эпителии и боуменовой мембране, а также мелкие диффузные округлые или веретенообразные отложения в передней и иногда в задней строме. При эрозиях, сопровождающих данное заболевание, назначают лубриканты, а при стойких помутнениях проводят фототерапевтическую кератэктомию.

    Дистрофия Тель-Бенке (сотовидная дистрофия) – одиночные или рассеянные помутнения неправильной формы на уровне боуменовой мембраны, за которыми следуют симметричные субэпителиальные помутнения сотовой структуры (рис. 7).

    Решетчатая дистрофия – центральные поверхностные помутнения в виде немногочисленных тонких нитей в виде решетки. Заболевание имеет прогрессирующий характер и сопровождается значительным ухудшением остроты зрения к 40 годам (рис. 8). Гистологически определяется истончение или отсутствие боуменовой мембраны и накопление эозинофильного амилоидного материала.

    Гранулярная дистрофия тип 1 – медленно прогрессирующие мелкие белесые гиалиновые отложения с четкими границами в центральной зоне роговицы в передних отделах стромы (рис. 9).

    Гранулярная дистрофия тип 2 – сочетание гранулярных и решетчатых помутнений.

    Основным терапевтическим мероприятием при гранулярных дистрофиях является назначение лубрикантов. Эксимерлазерная хирургия в этих случаях противопоказана, так как приводит к развитию выраженного хейза. Возможно проведение послойной или сквозной кератопластики, но с высоким риском рецидива заболевания.

    3. Стромальные дистрофии;

    - пятнистая дистрофия;

    - дистрофия Шнайдера;

    - врожденная стромальная дистрофия;

    - крапчатая;

    - задняя аморфная;

    - центральная облачковидная дистрофия Франкози;

    - предесцеметовая дистрофия.

    При стромальных дистрофиях показано проведение передней глубокой послойной (DALK) или сквозной кератопластики.

    4. Эндотелиальные дистрофии.

    В отдельную группу можно выделить нейротрофическую кератопатию – это тяжелое заболевание, характеризующееся снижением или отсутствием чувствительности роговицы, спонтанными разрывами эпителия или ухудшением заживления роговицы (рис. 10). Основная причина заболевания – нейротрофический дефицит, возникающий вследствие неврогенных причин (невринома, травма лица или черепно-мозговая травма), метаболических расстройств (сахарный диабет), инфекционного поражения, дистрофических процессов, воздействия токсических веществ (кислота, щелочь). Нейротрофическая кератопатия может иметь ятрогенный характер и развиваться после лаеркоагуляции сетчатки, витреоретинальной хирургии, хирургии роговицы, ношении контактных линз, и хроническом применении некоторых глазных капель.

    Исходы нейротрофической кератопатии неблагоприятны: это персистирующий эпителиальный дефект, глубокая язва роговицы, перфорация, бельмо и эндофтальмит. Специфического лечения нет. При нейротрофической кератопатии следует отменить все токсичные препараты в виде капель, назначить лубриканты без консерванта и антисептики. Показано проведение аутоконъюнктивопластики и амниопластики.

    Незаменимым средством при лечении плохо заживающих эпителиальных дефектов является декспантенол. Максимальное его количество среди известных препаратов – 5% – имеется в составе препарата Корнерегель. Декспантенол в организме превращается в пантотеновую кислоту (витамин B5), которая является составной частью кофермента А. Он участвует в углеводном и жировом обмене, синтезе ацетилхолина и порфиринов. Пантотеновая кислота активирует синтез кортикостероидов, что создает противовоспалительный эффект. Корнерегель способствует уменьшению отека роговицы, ускоряет физиологическую дислокацию эпителия, способствует более регулярной укладке коллагеновых волокон и обеспечивает формирование плотного контакта эпителия со стромой. Кофермент А, являясь участником цикла Кребса, активирует процессы регенерации роговицы и конъюнктивы, сокращает сроки эпителизации, ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон. Корнерегель предотвращает образование рубцов, так как способствует восстановлению стромы роговицы с правильной ориентацией волокон и клеточных элементов.

Просмотров: 8023