Рис. 1. Клиническая картина пациентки с передним аллергическим блефаритом
Рис. 2. Измененный секрет желёз при мейбомиитах
С докладами выступили Дмитрий Юрьевич Майчук, д.м.н., профессор, ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Москва;
Бржеский Владимир Всеволодович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии, проректор по международным связям Санкт–Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Игорь Николаевич Околов, к.м.н. ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Санкт-Петербург;
Янченко Сергей Владимирович, д.м.н., профессор, доцент кафедры глазных болезней Кубанского государственного медицинского университета, г. Краснодар.
Лоскутов Игорь Анатольевич, профессор, д.м.н., заведующий офтальмологическим отделением НИЦ РЖД.
Первый доклад на тему «Современные алгоритмы лечения блефаритов» представил д.м.н. Майчук Д.Ю.
Блефариты на данный момент являются часто встречаемой патологией в клинической практике офтальмолога. Лечение блефаритов заключается в правильном и поэтапном назначении препаратов с изначальной оценкой степени вовлечения патологического процесса.
Присутствие отделяемого на ресницах или на коже век свидетельствует о наличии переднего блефарита, который может быть, как бактериальной, так и аллергической природы, а наличие мейбомиита свидетельствует о заднем блефарите. В первом случае лечение складывается из первоначального назначения антибиотика с последующим применением гормонального препарата, а во втором - в восстановлении нормального функционирования мейбомиевых желёз.
Передние блефариты. Первый этап лечения блефаритов включает в себя противовоспалительную, антибактериальную и слезозаместительную терапии.
В качестве противовоспалительных препаратов показано назначение либо мази Декса-Гентамицин, либо мази Гидрокортизон-ПОС 1 или 2,5%. Важным пунктом в лечении блефаритов является правильно подобранная антибиотикотерапия. Современным антибиотиком в лечении блефаритов является препарат Азидроп. Так как он сравнительно недавно появился на рынке, у пациентов отсутствует резистентность на входящий в него азитромицин. Помимо того, что препарат оказывает мощный противовоспалительный эффект, он является безконсервантным, что является немаловажным фактором, так как консерванты сами по себе могут обладать токсико-аллергическим эффектом.
Сразу после применения антибиотиков назначаются слезозаместительные препараты. Слезозаместитель должен быть опять же бесконсервантным, чтобы не вызывать аллергическую реакцию, а также максимально долго удерживаться на глазной поверхности. Рекомендуется использование препарата гиалуроновой кислоты (Хилабак), который обладает необходимыми характеристиками и хорошо переносится пациентами.
Следующим звеном лечения является гигиена век и восстановление функции мейбомиевых желёз. Рекомендуется обработка век салфетками Блефаклин и проведение массажа краев век 2 раза в день с Теагелем в течение 1 месяца.
Только после проведения перечисленных лечебных мероприятий можно приступать к противоаллергической терапии и лечению демодекоза, если таковые требуется. Противоаллергическая терапия заключается в назначении мази Гидрокортизон ПОС 2,5 %, капель Аллергодил или мази Аллергоферон. Лечение демодекса начинают с 4-5-го месяца. Оно заключается в назначении масла чайного дерева и Гликодема 2 раза в день в течение 45 дней.
При аллергических передних блефаритах отмечается отёк кожи век и окружающей зоны с явлениями шелушения с относительно «спокойным» глазом (рис. 1).
В таких случаях и врачу, и пациенту нужно запастись терпением, так как терапия занимает долгое время. Главное объяснить пациенту, что он медленно будет выходить из данного состояния. Терапия аллергических блефаритов заключается в назначении только Визаллергола 0,2% или Опатанола 0,1 % от 1 до 2 раз в день и применении Гидрокортизона ПОС 2,5% на кожу век.
Если передний блефарит связан с наличием контагиозного моллюска, то первостепенным является его хирургическое удаление.
Если передний блефарит сочетается с множественными халязионами, то первоначально требуется лечение у гастроэнтеролога и исследование уровня сахара в крови. Дексгентамициновая мазь назначается 3 раза в день в течение 10 дней, проводится массаж края век с Теагелем. Помимо этого, целесообразно назначение Рестасиса с частотой 2 раза в день в течение 1 года.
Задние блефариты. Мейбомииты сопровождаются дисфункцией мейбомиевых желёз (рис. 2), и первоначально лечение сводится к восстановлению их нормального функционирования. Терапия включает в себя восстановление липидного слоя слезной пленки, устранение воспаления глазной поверхности и коррекцию проявления синдрома «сухого глаза».
Первым этапом в терапии мейбомиитов является проведение гигиены век с назначением Теагеля 2 раза в день в течение 1 месяца, который можно применять курсами, а также применение салфеток Блефаклин. Целесообразно использование теплых компрессов 1-2 раза в день курсами по 2 недели. Массаж краёв век осуществляется с гелем Теагель два раза в сутки. Важным моментом является правильное обучение пациента данной процедуре. Пациентам рекомендуется использовать увлажнители воздуха, а также принимать БАДы с омега 3 и 6 незаменимыми жирными кислотами в течение 3 месяцев. Сегодня на фармацевтическом рынке представлен сбалансированный комплекс Хилабак Омега, рекомендованный в качестве дополнительного источника омега-3 (докозагексаеновой кислоты), омега-6 (гамма-линоленовой кислоты), витаминов (В6, В12, С, Е и фолиевой кислоты) и цинка. Хилабак Омега разработан диетологами и офтальмологами, специализирующимися на изучении синдрома «сухого глаза».
Антибактериальная терапия проводится по следующей схеме: капли Азидроп 2 раза в день 3 дня, а затем 1 раз в день в течение 12 дней. Противовоспалительная терапия с использованием мази Гидрокортизон –ПОС 2,5% 2 раза в день на края век в течение 14 дней.
После снятия воспаления целесообразным также является назначение препарата Теалоз (трегалоза 3%) при наличии эпителиопатии, как эффективного осмо- и биопротектора глазной поверхности.
В следующем сообщении профессор Бржеский В.В. предоставил доклад на тему «Современные взгляды на диагностику и лечение синдрома сухого глаза», в котором представил современные аспекты лечения пациентов с ССГ.
На данный момент согласно определению Международной рабочей группы по синдрому «сухого глаза» DEWS II, ССГ является многофакторным заболеванием глазной поверхности, характеризующимся снижением гомеостаза слезной пленки и сопровождающимся глазными симптомами, этиологическую роль в развитии которых играют нестабильность слезной пленки, гиперосмолярность, воспаление и повреждение глазной поверхности и нейросенсорные нарушения.
По словам Бржеского В.В., на данный момент частота объективных симптомов и функциональных нарушений превышает частоту субъективных проявлений ксероза на 25 - 50%.
Современный подход к лечению ССГ делится на 3 основных этапа:
1) сбор анамнеза и использование опросников
2) использование диагностических методов с определением причины ССГ
3) адекватная терапия в зависимости от причины развития ССГ.
Диагностические исследования ССГ на современном уровне предполагает оценку как выраженности испаряемости слезы, так и выраженности дефицита влаги. Среди всех существующих методов диагностики к «золотому стандарту» относятся: оценка стабильности прероговичной слезной пленки по Норну, исследование суммарной слезопродукции по Ширмеру, а также осмометрия слезной пленки.
После определения причины развития ССГ проводится поэтапное лечение (рис. 3).
Первичные лечебные мероприятия включают в себя закапывание препаратов «искусственной слезы», а при наличии дисфункции мейбомиевых желёз – использование пищевых добавок на основе незаменимых жирных кислот (Хилабак Омега) и проведение гигиены век, включающей в себя использование салфеток Блефаклин и проведение лечебного массажа век с препаратом Теагель.
При неэффективности первичных мероприятий и более выраженном ССГ рекмендуется использование: увлажняющих препаратов без консервантов (Хилабак), гелевых препаратов в ночное время, локальной стимуляции секреции слезной жидкости и муцинов, а также назначение местной противовоспалительной терапии как нестероидными, так и стероидными противовоспалительными препаратами. Помимо этого, рекомендуется использование в качестве осмопротектора препарата Теалоз, содержащего трегалозу, способную увеличивать устойчивость к высушиванию роговицы (рис. 4).
Рис. 6. Отложение солей кальция при использовании фосфатного буфера.
Рис. 7. Оценка жизнеспособности клеток на 3-и сутки культивирования в питательной среде, содержащей 10 % тестируемых слезозаместителей с различными буферами. (МТТ тест)
Третий доклад представил Околов И.Н. на тему: «Оценка цитотоксичности in vitro как критерий рационального выбора слезозаместительных препаратов», сделав упор на оценку безопасности применения слезозаместительных препапратов.
Среди компонентов, входящих в состав слезозаместительных препаратов, возможной цитотоксичностью обладают консерванты, антиоксиданты и буферные системы.
По данным Бржеского В.В., консерванты присутствует в 52,2% слезозаместительных препаратов, применяемых в России. При этом в 41,6% из них в качестве консерванта используется бензалкония хлорид (БАХ), который начали применять более, чем 60 лет назад, обладающий наиболее выраженным цитотоксическим действием.
Буферные системы, входящие в состав слезозаместительных препаратов, предназначены для стабилизации их pH. Но вместе с тем они могут обладать рядом побочных эффектов, таких как отложение солей на роговице в виде инфильтратов (рис. 6). при использовании фосфатных буферных систем, а также цитотоксичностью (фосфатные и цитратные буферы).
В Санкт-Петербургском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ России совместно с НИИ цитологии РАН были проведены исследования по оценке цитотоксичности слезозаместительных препаратов.
В одном исследовании изучался цитотоксический эффект девяти слезозамещающих глазных капель без консервантов и с различными буферными сиситемами на трансформированных клетках нормальной ткани глаза, где в качестве тест-системы использовались клетки постоянной клеточной линии эпителия роговицы человека (НСЕС). С помощью МТТ-теста было установлено, что из всех препаратов наиболее выраженное токсическое действие на клетки роговицы оказывали капли Хилозар-комод® и Хило-фреш®. Некоторым токсическим эффектом обладали капли Хило-комод® и Хиломакс-комод®. И только препараты Хилабак®, Теалоз® и Теалоз-дуо® не оказывали никакого токсического действия на все клетки при исследованных концентрациях (рис. 7).
В заключении он подчеркнул, что при выборе препаратов для рациональной терапии ССГ важным аспектом является не только их эффективность, но и безопасность, а именно отсутствие цитотоксичности.
Следующий доклад представил профессор Янченко С.В. на тему «Наш опыт периоперационной кератопротекции глазной поверхности».
В начале своего выступления он подчеркнул, что после проведения кераторефракционных операций, независимо от её вида, так или иначе происходит повреждение нервного сплетения роговицы, что приводит к появлению в послеоперационном периоде транзиторного синдрома «сухого глаза» разной степени выраженности. Если пациент, планируемый на кераторефракционную хирургию, изначально имеет ССГ, связанный либо с длительным ношением контактных линз, либо с другими окружающими факторами, то её проведение в таком случае может резко усугубить его течение.
В связи с этим требуется предоперационное лечение имеющегося у пациента ССГ, воздействуя на основные причины, вызвавшие его появление, а также рациональное послеоперационное сопровождение.
Одной из частых патологий, приводящей к развитию ССГ, является дисфункция мейбомиевых желез, которая представляет проблему для рефракционного хирурга при планировании лечения.
Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) – это хроническое воспаление мейбомиевых желез, которое приводит к загустеванию их секрета, гипер- или гипосекреции с рубцеванием их выводных протоков. В норме при надавливании на края век секрет мейбомиевых желёз прозрачный и толщина липидного слоя при проведении теста на липидинтерференцию составляет около 130 нм (рис. 3).
При гипосекреции желёз секрет становится густым, обтурирует выводные протоки и толщина липидного слоя составляет всего 20 нм.
Диагностическим методом оценки липидодефицита при ДМЖ является также окрашивание края век лиссаминовым зелёным с целью выявления эпителиопатии. Она возникает из-за недостатка выделения и смазывания краёв век холестеролом вследствие закупорки протоков мейбомиевых желёз.
Рис. 8. Подавление неоваскуляризации после УФИ на обработанной трегалозой роговице. А - роговица, обраюотанная физраствором. Образцы неоваскуляризации роговицы. Стрелками указаны воспалительные клетки. Б – роговица, обработанная трегалозой. Неоваскуляризация роговицы сильно подавлена, количество воспалительных клеток уменьшилось
Рис. 9. Оценка цитотоксичности глазных капель Теалоз
Лечение должно включать: слёзозаместители и репаранты, кератопротекторы, терапевтическую гигиену век, а также этиотропную, противовоспалительную и противоаллергическую терапию, если это требуется.
Важнейшим лечебным мероприятием является «активация» мейбомиевых желез с помощью терапевтической гигиены век. Для этого выполняют:
1) очищение век, включая их края и зону роста ресниц от загрязнений, косметики, аллергенов (с помощью геля для гигиены век Теагель® или салфетки Блефаклин®);
2) теплый компресс для «плавления» загустевшего секрета желез;
3) массаж края век для «эвакуации» пробок из загустевшего секрета из выводных протоков мейбомиевых желез (с гелем Теагель®);
4) нанесение на края век лечебных препаратов.
Слезозаместительная терапия у данной категории пациентов включает в себя применение безконсервантных слезозаместительных препаратов, не оказывающих эпителиотоксического действия. В условиях сохранения продукции водного компонента слёзной плёнки, наличия липидодефицита (обусловленного дисфункцией мейбомиевых желез) и явлений эпителиопатии конъюнктивы и роговицы в следствие муцино- дефицита (т.е. при гиперсекреторном ССГ лёгкой степени тяжести) показано применение кератопротектора на основе 3% трегалозы (Теалоз®). Данный препарат работает на уровне эпителия и устраняет повреждение клеточных мембран, что приводит к купированию муцинодефицита, эпителиопатии конъюнктивы и роговицы, и, как следствие, к нормализации времени разрыва слёзной плёнки.
При наличии водо- дефицита слёзозамещение проводится препаратами на основе гиалуроновой кислоты (Хилабак®), учитывая её свойство связывать воду. Указанные слёзозаместители работают на уровне слёзной плёнки, но также обладают свойствами кератопротектора, и приводят к уменьшению явлений муцино- дефицита и эпителиопатии.
При комбинированном липидо-, водо-, муцино- дефиците, лечение должно включать как терапевтическую гигиену век (для устранения липидо- дефицита), так и сочетанное применение слёзозаместителей на основе трегалозы и гиалуроновой кислоты.
Автором доклада и группой соавторов было проведено исследование, отражающее клинический опыт коррекции ССГ до и после ФРК, ФТК, LASIK, факоэмульсификации катаракты и витреоретинальной хирургии. В качестве фармакологической коррекции ССГ использовалась комбинация препаратов 3% трегалозы без консерванта (Теалоз®) и 0,15% натрия гиалуроната без консерванта (Хилабак®), а в качестве средств для гигиены век - Теагель® и Блефаклин®. В результате предоперационной подготовки было отмечено повышение стабильности слёзной плёнки у 97,1% глаз, снижение муцинодефицита у 91,4% глаз, уменьшение выраженности липидодефицита у всех пациентов. В послеоперационном периоде было достигнуто повышение стабильности слёзной плёнки и снижение муцинодефицита на 95,3%, и 92,2% глаз, соответственно. Периоперационное лечение синдрома «сухого глаза» по этой схеме хорошо переносится пациентами, что позволяет снизить уровень субъективного дискомфорта до и после операции, а также повысить безопасность и эффективность рефракционных хирургических вмешательств.
В связи с этим автор доклада в заключении отметил о важности введения данной терапии в основу клинической практики периоперационной подготовки пациентов на рефракционную хирургию.
Секцию закрывал профессор Лоскутов И.А. с темой доклада «Слезозамещение или протекция?» в которой подчеркнул важность использования препаратов, не содержащих консерванты, так как они могут провоцировать аллергические реакции, изменения липидного слоя слезной пленки, снижение количества бокаловидных клеток конъюнктивы, а также изменение эпителиального барьера.
Современные слезозаместительные препараты на данный момент содержат уже природные полисахариды, среди которых самым часто применяемым является гиалуронат натрия. Сравнительно недавно вышел на рынок и новый природный дисахарид – трегалоза.
Трегалоза – это нередуцирующий дисахарид глюкозы, уникальными свойствами которого является биологическая защита клеток против дегидратации и воздействия оксидативного стресса. В проведенных исследованиях на животных было показано, что трегалоза обладает защитными свойствами от ультрафиолетового излучения (УФИ), предотвращая появление неоваскуляризации (рис. 8).
На данный момент, по данным доклада, трегалоза включена в международные рекомендации по лечению ССГ, так как она обладает значительной способностью удерживать влагу и выступать как био-, так и осмопротектор.
Докладчиком были представлены исследования препарата Теалоз, содержащего трегалозу, в котором было показано отсутствие цитотоксичности в отношении эпителия роговицы и конъюнктивы при любых концентрациях (рис. 9).
В другом исследовании с этим препаратом была показана эффективность применения в качестве адъювантной терапии после ЛАСИК, подтверждающаяся более низкими значениями осмолярности слезной жидкости в группе с применением препарата Теалоз (рис. 10).
В конце доклада профессор подчеркнул, что трегалоза (Теалоз) на данный момент обладает всеми необходимыми характеристиками для адекватного увлажнения глазной поверхности, а также протекции и восстановлении роговицы при ССГ различной этиологии и отметил возможность расширении сферы применения данного препарата.
