Рис. 1. Пролатан так же эффективен, как и оригинальный препарат
Рис. 2. Гипотензивный эффект местных антиглаукомных препаратов
Гипотензивная терапия до сих пор остается основным способом лечения глаукомы. Целевой уровень ВГД может быть достигнут при использовании препаратов с различным механизмом действия. Однако, как подчеркнула Елена Владимировна Карлова, д.м.н., заведующая глаукомным микрохирургическим отделением Самарской областной клинической офтальмологической больницы имени Т.И. Ерошевского, снижение продукции внутриглазной жидкости приводит дренажную систему глаза в состояние гипоперфузии, что еще больше стимулирует ее дистрофические изменения. Гиперсекреция крайне редко становится причиной глаукомы; в основе патогенеза заболевания практически всегда лежит нарушение оттока. Поэтому патогенетически ориентированным способом снижения внутриглазного давления является увеличение оттока водянистой влаги.
По результатам собственного исследования, в котором приняли участие 189 пациентов, Елена Владимировна Карлова отметила, что лечение аналогами простагландинов сопровождается значительно более выраженным увеличением увеосклерального оттока по сравнению с лечением бета-блокаторами, ингибиторами карбоангидразы, альфа-адреномиметиками или их фиксированными комбинациями. Аналоги простагландинов помогают в лучшей степени сохранить зрительные функции и морфометрические показатели. Терапия препаратами этой группы вызывает достоверно меньшую потерю светочувствительности и уменьшение толщины слоя нервных волокон при достижении целевого давления, чем лечение другими группами лекарственных средств.
Появление гипотензивных препаратов класса аналогов простагландинов в 1996 году привело к существенному прорыву в терапии глаукомы. Аналоги простагландинов обладают беспрецедентно высоким гипотензивным эффектом и высоким уровнем как местной, так и системной безопасности. Препараты имеют уникальный патогенетически ориентированный механизм действия и исключительно удобный режим дозирования. Однократная инстилляция вызывает длительное и стабильное в течение 24 часов снижение ВГД. Их применение обеспечивает лучшую стабилизацию зрительных функций.
Препарат Пролатан – аналог простагландинов, зарегистрированный в России в 2014 г., представляет собой 0.05% латанопрост. Пролатан также эффективно снижает ВГД, как и оригинальный препарат (рис. 1).
Благодаря компании «Сентисс», в 2018 г.в России появился новый монопрепарат 0.03% биматопроста – Биматан. Биматопрост снижает ВГД на 30-35%. Это самый высокий гипотензивный эффект не только среди других аналогов простагландинов, но и среди всех антиглаукомных препаратов (рис. 2).
По данным Stalmans I et al на фоне терапии биматопростом исходный уровень ВГД в 19.2 ± 4.61 мм рт. ст. через три месяца снижался до 15.1 ± 2.21 мм рт. ст., а через 6 месяцев – до 13.9 ± 2.61 мм рт. ст. Авторы отмечали достоверное уменьшение ВГД даже при переходе с терапии латанопростом на биматопрост (рис. 3). При обратной замене режима происходило повышение офтальмотонуса. Биматопрост оказался более эффективным гипотензивным препаратом, чем латанопрост и травопрост.
Синтетический простамид биматопрост является самым сильным представителем группы аналогов простагландинов, что делает его наиболее эффективным монопрепаратом для лечения глаукомы.
Рис. 3. Снижение ВГД при смене терапии латанопростом на терапию биматопростом
Рис. 4. Эффективность Биматопроста в лечении глаукомы
В популяции отмечается значительная вариабельность анатомических и морфологических параметров роговицы и склеры. Кроме того, эти показатели могут меняться с возрастом и на фоне различных лечебных процедур. С возрастом увеличивается вероятность занижения результатов тонометрии по сравнению с истинным уровнем ВГД. Терапия глаукомы также может приводить к изменению биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза. Вероятность занижения результатов тонометрии по сравнению с истинным уровнем ВГД увеличивается по мере прогрессирования глаукомы.
Одним из наиболее точных методов измерения ВГД является метод двунаправленной аппланации роговицы, используемый в аппарате Ocular Response Analyzer (ORA). Прибор позволяет оценить IOPg – показатель ВГД, аналогичный тонометрии по Гольдману, и IOPcc – роговично-компенсированное ВГД, рассчитываемое с учетом «биомеханики» фиброзной оболочки. Значение роговично-компенсированного ВГД остается практически одинаковым до и после проведения LASIK. Биомеханическая поправка тонометрии (IOPcc – IOPg) может быть использована для корректировки результатов тонометрии.
Еще одним способом оценки биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза является метод эластотонометрии. Эластоподъем – это разность показателей тонометрического давления, измеренного тонометрами Маклакова массой 15 и 5 грамм. В среднем эта разность составляет 10 мм рт. ст. Если разность показателей оказывается менее 10 мм рт. ст, значит фиброзная оболочка глаза в большей степени сопротивляется аппланации, и при стандартном измерении грузом массой 10 грамм врач получит завышенные цифры ВГД. Анализ эластоподъема – это не количественный, а качественный метод оценки правильности тонометрических показателей.
По результатам клинического исследования, проведенного в ФГБНУ НИИ глазных болезней, препарат 0.05% латанопроста Пролатан позволил добиться более низких значений роговично-компенсированного ВГД и в лучшей степени достичь «биомеханической» компенсации ВГД по сравнению с 0.5% тимололом. Оценка роговично-компенсированного ВГД позволила получить более достоверный прогноз сохранения зрительных функций, чем уровень стандартного тонометрического ВГД.
Алексей Владимирович Селезнев, к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии и офтальмологии Ивановской Государственной Медицинской Академии, рассказал об особенностях нормотензивной глаукомы.
Глаукома нормального давления – это оптиконейропатия неизвестной этиологии, характеризующаяся экскавацией ДЗН, потерей слоя нервных волокон сетчатки и дефектами поля зрения, присущими другим формам глаукомной оптиконейропатии.
У пациентов с нормотензивной глаукомой часто имеются нарушения реологических свойств крови и низкое внутричерепное давление. В развитии заболевания имеют значение синдром ночного апноэ и гипоапноэ, дисфункция вегетативной нервной системы и ночная системная гипотензия. Для глаукомы нормального давления характерна более высокая частота формирования дефектов возле точки фиксации и более глубокие дефекты в поле зрения. При глаукоме нормального давления выпадения в поле зрения чаще локализуются в верхнем полуполе. По литературным данным без лечения за три года наличия заболевания происходит прогрессирование дефектов поля зрения на 53%, а за пять лет – на 62%.
Рис. 5. Динамика изменения поля зрения на фоне лечения препаратом Биматан
Рис. 6. Опыт применения препарата Биматан
Многими независимыми клиническими исследованиями доказана эффективность биматопроста в лечении как гипертензивной, так и нормотензивной глаукомы. Биматопрост 0,03% обладает наивысшей гипотензивной эффективностью среди всех антиглаукомных средств (рис. 4). Этот препарат снижает ВГД в большей степени, чем травопрост и латанопрост. На фоне терапии биматопростом отмечается снижение ВГД в целом на 7.2 – 8.1 мм рт. ст. При смене терапии латанопростом на лечение биматопростом происходит дополнительное снижение ВГД на 2.8 – 4.4. мм рт. ст. По данным Inoue K et al монотерапия биматопростом позволила добиться выраженного снижения ВГД у пациентов с глаукомой нормального давления в течение трех лет наблюдения. При этом ухудшение поля зрения отмечалось лишь в 3.0 – 12.1% случаев.
При помощи хирургического лечения по данным литературы добиться стабилизации зрительных функций удается у 50-57% пациентов с глаукомой нормального давления. Проведение селективной лазерной трабекулопластики снижает ВГД примерно на 14.7% от исходного уровня. Синустрабекулэктомия позволяет снизить ВГД в течение первого года после операции ниже уровня в 10 мм рт. ст. у 90% пациентов при 53%-ном количестве осложнений. К методам хирургического лечения нормотензивной глаукомы относятся также непроникающая склерэктомия, имплантация Ex-press шунта и новейшие методики микроинвазивной хирургии MIGS.
Сергей Владимирович Янченко, д.м.н., профессор, доцент кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО «Кубанского государственного медицинского университета» и врач-офтальмолог ГБУЗ «Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, поделился собственным опытом использования препарата Биматан, представив клинический случай лечения пациента с глаукомой.
Пациент 55 лет обратился в районную поликлинику с диагнозом: впервые выявленная первичная открытоугольная глаукома IIIс правого глаза и первичная открытоугольная глаукома II b левого глаза. Низкое зрение правого глаза пациент обнаружил случайно месяц назад. При первом визите к офтальмологу поликлиники острота зрения правого глаза составляла 0.1, P0 – 29 мм рт. ст., ВГД по Маклакову – 34 мм рт. ст.; острота зрения левого глаза составляла 1.0, P0 – 22.3 мм рт. ст., ВГД по Маклакову – 27 мм рт. ст. Пациенту была назначена фиксированная комбинация тимолол + дорзоламид, однако давление цели достигнуто не было. На втором и третьем визите в поликлинику P0 правого глаза составляло 22 мм рт. ст., ВГД по Маклакову – 27 мм рт. ст.; P0 левого глаза составляло 19 мм рт. ст., ВГД по Маклакову – 24 мм рт. ст.
При обследовании в условиях стационара были проведены центральная пахиметрия, компьютерная периметрия, ОСТ диска зрительного нерва и гониоскопия. Центральная толщина роговицы составляла 513 мкм на обоих глазах, а угол передней камеры оказался клювовидным. На правом глазу пациенту была выполнена лазерная гониопластика с одновременной лазерной трабекулопластикой; к фиксированной комбинации тимолол + дорзоламид был добавлен 0.03% биматопрост (Биматан). На левом глазу произведена замена терапии тимолол + дорзоламид на 0.03% биматопрост.
На следующем визите угол передней камеры правого глаза был открыт, P0 правого глаза составляло 11.6 мм рт. ст., ВГД по Маклакову – 16 мм рт. ст. По сравнению с исходным уровнем произошло снижение ВГД на 47.7%. P0 левого глаза составляло 13 мм рт. ст., ВГД по Маклакову – 18 мм рт. ст. По сравнению с исходным уровнем произошло снижение ВГД на 31.5%. У пациента отмечена небольшая положительная динамика в отношении индексов периметрии (рис. 5) и даже небольшое увеличение толщины слоя нервных волокон, вероятно, вследствие декомпрессии глазного яблока. Стабильность слезной пленки за время наблюдения (1 месяц) практически не изменилась. Биматан продемонстрировал высокую эффективность и хорошую переносимость при лечении глаукомы (рис. 6).
