Рис. 1. Геморрагическая форма аденовирусного конъюнктивита
Рис. 2. Фолликулярная форма аденовирусного конъюнктивита
В рамках сателлитного симпозиума д.м.н., заведующий отделом терапевтической офтальмологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ Майчук Дмитрий Юрьевич выступил с докладом на тему: «Подходы к ведению тяжелых и затяжных форм аденовирусного кератоконъюнктивита».
Причинами поражения при аденовирусном поражении являются: массовая гибель клеток, использованных вирусом для репликации, и аутоиммунная реакция на высокий титр вируса, развивающаяся по токсико-аллергическому типу.
Выделяют разные формы аденовирусного конъюнктивита. При геморрагической форме конъюнктивита наблюдают петехии на конъюнктиве и проводят дифференциальную диагностику с бактериальным процессом (рис. 1).
Самой распространенной является фолликулярная форма конъюнктивита (рис. 2). Дифференциальную диагностику проводят с острой аллергией и бактериальным процессом.
Инфильтративная форма аденовирусного кератоконъюнктивита имеет следующие стадии:
1. Отек 1 – 4 день (рис. 3-4)
2. Активная стадия 4 – 14 день (рис. 5-6)
3. Выздоровление (3-я неделя) (рис.7)
4. Сухость - раздражение конъюнктивы (4 – 12-я недели) (рис. 8)
5. Повторная атака (2 – 3 месяца) (рис. 9).
Важно отметить, что разделение течения аденовирусного кератоконъюнктивита по стадиям необходимо для врача с целью определения правильной тактики лечения на каждой стадии.
Терапия аденовирусного конъюнктивита складывается из следующих компонентов: противовирусная, противовоспалительная, антибактериальная, слезозаместительная.
Терапия в стадиях отека и активной стадии (до 8 – 10-го дней):
• Офтальмоферон 6 раз в день
• Нестероидные противовоспалительные средства
• Броксинак – 1 раз в день!
• Антибактериальные – современные фторхинолоны или аминогликозиды
• Левофлоксацин (Сигницеф) или Тобрамицин (Тобрисс) 4 раза в день
Системные препараты:
• Антигистаминные (Супрастин)
• Обезболивающие (НПВС, Кетарол)
В активной стадии необходимо производить удаление пленок с конъюнктивы верхнего и нижнего века 1 раз в 3 дня (до 3-х раз) (рис. 10-11).
Терапия в стадии выздоровления (10 – 21-й день)
• Кортикостероиды (Офтан-дексаметазон) по убывающей схеме до 4-х недель
• Репаративные (Стиллавит – гиалуроновая кислота + декспантенол + хондроэтинсульфат, Хилопарин, Баларпан) – затем можно любой слезозаместитель.
Терапия в стадии сухости (4 – 12-я недели)
• Жидкие слезозаместители:
• Офтолик, Офтолик БК – обладают комплексным действием
• Поливиниловый спирт – связывается со слезной пленкой, создавая ее утолщение, препятствуя быстрому испарению влаги и длительно увлажняя поверхность глаза
• Повидон – снимает раздражение
• Стиллавит
• Хилопарин
Терапия при повторной атаке (3 – 6 месяцев) (рис. 12)
• Слезозаместители - постоянно
• Кортикостероиды – 3 месяца
• Офтан-дексаметазон курсом, затем Офтан-дексаметазон в разведении 1:5 и 1:10,
• Циклоспорин (Рестасис) 2 раза в день 6 месяцев
Терапия конъюнктивита неясной этиологии включает в себя:
• Сигницеф 4 раза в день 7 дней
• Броксинак 1 раз в день 7 дней
• Офтальмоферон 4 раза в день 7 дней
При положительной динамике через 7 дней проводится оценка слезопродукции и Офтан-Дексаметазон – 3 и 2 раза в день по 7 дней.
Таким образом, можно отметить наиболее частые ошибки при терапии аденовирусного кератоконъюнктивита:
1. Использование кортикостероидов на раннем этапе (до 7 – 10 дня);
2. Длительная терапия антибиотиками, индукторами интерферона (больше 7 дней);
3. Отсутствие идентификации фибринозных пленок;
4. Подконъюнктивальные инъекции в остром периоде;
5. Использование противогерпетических препаратов типа Ацикловира;
6. Отсутствие информации для пациента о сроках и течении заболевания.
Д.м.н., профессор кафедры глазных болезней Южно-Уральского государственного медицинского университета Дроздова Елена Александровна представила доклад на тему: «Принципы лечения переднего увеита».
Увеит – это воспаление сосудистой оболочки глаза. Частота встречаемости увеитов составляет 15-38 человек на 100 000 населения. Удельный вес увеитов в структуре глазной поверхности 5-15%. По локализации выделяют: передний, интермедиальный, задний увеит и панувеит.
Рис. 11. Снятие пленок с конъюнктивы верхнего века
Рис. 12. Фото глаз пациента до и после лечения при повторной атаке
По типу течения увеита выделяют (рис. 13):
- острый (внезапное начало, продолжительность до 3 месяцев);
- рецидивирующий (обострения чередуются с ремиссией более 3 месяцев);
- хронический (персистирующее воспаление с обострениями менее чем через 3 месяца после окончания лечения).
При биомикроскопии у пациентов с передним увеитом наблюдаются: экссудат в передней камере, задние синехии, гипопион, изменения радужки (отек, гиперемия, узелки, атрофия, неоваскуляризация, гетерохромия).
Оценка преципитатов проводится по типу, расположению, пигментации (рис. 14).
Оценка активности воспаления:
Активный увеит – во влаге передней камеры или стекловидного тела определяется минимальное количество воспалительных клеток +0,5.
Медикаментозная ремиссия – увеит в неактивном состоянии на фоне лекарственной терапии в течение не менее 3 месяцев подряд.
Нефармакологическая ремиссия – увеит в неактивном состоянии в течение не менее 3 месяцев подряд без противовоспалительного лечения.
Для инструментальной диагностики увеита и его осложнений используют ультразвуковое исследование В-сканирование (при генерализации процесса) и ОКТ (при макулярном отеке).
Существуют определенные принципы подбора терапии при увеитах. Рассмотрим их ниже.
Этиотропная терапия увеита назначается системно или локально при выявлении инфекционного возбудителя заболевания.
Антибактериальная терапия подбирается в зависимости от выявленного возбудителя (хламидии, Грам+, Грам- флора и т.п.):
• Макролиды
• Фторхинолоны
• Тетрациклины
Рис. 15. Показания к системной терапии увеитов
Рис. 16. Показания к назначению Броксинака при увеитах
Цефалоспорины
В случаях герпетических инфекций:
• Ацикловир (в/в капельно и per os)
• Валацикловир
• Ганцикловир (ЦМВ) и валганцикловир
Этиотропная терапия не проводится при системных и синдромных увеитах, а также при идиопатических увеитах различной локализации, если доказано отсутствие инфекции.
Противовоспалительная (патогенетическая) терапия увеита включает:
• Препараты первого выбора – глюкокортикоиды (ГК)
• НПВС – вспомогательные средства
Средства второго ряда – иммуносупрессанты (показаны при недостаточной эффективности ГК или при противопоказаниях к их назначению системно)
Рис. 17. Схема развития воспаления при травме
Рис. 18. Состояние роговицы после удаления инородного тела
Симптоматическая терапия включает применение:
• Мидриатики
• Гипотензивные препараты (при повышении ВГД).
I. Локальная терапия – Глюкокортикоиды применяются при остром переднем увеите легкой и средней тяжести и интермедиальном увеите.
Раствор Дексаметазона 0,1% назначается в виде форсированных инстилляций (2-3 суток), далее стандартные интстилляции 4-6 раз в сутки, снижение количества закапываний постепенно по 1 капле в 5-7 дней. При недостаточной эффективности инстилляций в течение 1-3 суток применяются: субконъюнктивальные инъекции Дексаметазон 2-4 мг №5-10 или бетаметазон фосфат (Целестон) 1-2 мг №5-10. Субтеноновое введение препарата: бетаметазона дипропионат 5 мг + бетаметазона натрия фосфат 2 мг (Дипроспан) и триамцинолона ацетонид (Кеналог). Средняя продолжительность лечения составляет 1-1,5 месяца. Возможно сохранение дозы 1-2 капля в сутки при хроническом увеите.
II. Нестероидные противовоспалительные препараты
Применяются локально в виде инстилляций: диклофенак 0,3%, индометацин 0,3%, бромфенак 0,09%. Оказывают анальгезирующее, противовоспалительное действие (усиление действия ГКС), способствуют мидриазу.
Применяются системно внутрь: диклофенак 100 мг/сут, нимесулид 50-100 мг/сут, мелоксикам 7,5-100 мг. Преимущественно их применение при лечении увеитов, ассоциированных с ревматическими заболеваниями, а также они могут предотвращать рецидивы увеита при длительном приеме.
Одним из современных эффективных препаратов является Броксинак (бромфенак 0,09%). Его преимуществами является: улучшение проникающей способности в ткани глаза, пролонгирующее действие в переднем и заднем отрезках глаза. Важно отметить, что препарат сохраняется в тканях в течение 24 часов, однако при увеитах инстилляции 1 раз день оказывают менее значимый эффект, чем диклофенак или индометацин 4 раза в день. Поэтому в режиме инстилляций броксинака 2 раза в день эффект сопоставим, но при этом наблюдается более комфортное применение.
Локальная симптоматическая терапия увеита:
• Мидриатики (циклопентолат 1%, тропикамид 1%, тропикамид 8мг + фенилэфрин 50 мг)
• Антигипертензивные препараты (при повышении ВГД): ацетазоламид (диакарб 0,25 мг 1-2 раза в сутки), инстилляции: бринзоламид 1%, дорзоламид 2%, тимолола малеат 0,5%, бримонидин 1-2%.
Важно отметить, что в терапии увеитов необходимо избегать применения простогландинов и М-холиномиметиков (пилокарпин).
Показания к системной терапии увеитов представлены в схеме (рис 15).
Таким образом, в обобщенном виде показания к назначению препарата Броксинак при увеитах представлены ниже (рис. 16).
К.м.н., доцент Суров А.В. из Омского государственного медицинского университета рассказал о рациональной фармакотерапии при травмах органа зрения.
Ежегодно в мире регистрируется около 55 млн. глазных травм, которые у 1,6 млн. пациентов приводят к слепоте (Foster A., 2000). Посттравматический эндофтальмит составляет 0-12% (35 источников).
Воспаление – это универсальный ответ организма на многофакторное повреждение (механическое, физическое, химическое, инфекционное, аутоиммунное) (рис. 17).
Классификация травм органа зрения по клиническим проявлениям: непроникающие ранения глазного яблока и проникающие ранения глазного яблока (независимо от размера и локализации относят к категории тяжелых и особо тяжелых).
Непроникающие ранения глазного яблока могут быть с наличием инородного тела (чаще возникают при несоблюдении правил техники безопасности и при работе без защитных очков со шлифовальной машиной или сварочным аппаратом) и без инородного тела (чаще эрозии роговицы возникают при ударе по глазу пальцем, веткой дерева, уколе острым предметом или нанесении царапин). При ранениях глазного яблока может быть выражен роговичный синдром (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, перикорнеальная инъекция конъюнктивы, чувство инородного тела). Его проявления связаны с развитием инфильтрации роговицы при сроке травмы 1 сутки и более.
Состояния после удаления инородного тела роговицы представлены на рисунке 18.
При осложнениях наиболее частыми возбудителями бактериальных язв роговицы (более 80% всех случаев) в последнее время являются: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa. В 30-44,8% случаев язвы роговицы не удается выделить возбудителя и лечение проводится эмпирически, с учетом клинической картины.
Факторами риска развития тяжелого воспаления глазного яблока (кератиты, язвы роговицы, увеиты, эндофтальмиты) после травм:
• Блефариты
• Воспаления слезных путей
• Неэффективные лекарственные средства
• Кортикостероиды
• Сахарный диабет
• Возраст.
В настоящее время отмечается изменение этиологической структуры гнойных поражений роговицы с возрастанием удельного веса условно-патогенной микрофлоры, поэтому в последнее время практически выравнивается количество грамположительных и грамотрицательных возбудителей.
Антисептики эффективны местно, непосредственно в зоне применения, практически не проникают и не накапливаются внутри глаза. Спектр их активности: бактерии, хламидии, некоторые грибки, вирусы, паразиты.
Антибиотики воздействуют на микроорганизмы не только при наружном применении, но и проникают интраокулярно во влагу передней камеры и стекловидное тело. Основные группы антибактериальных препаратов представлены на рисунках 19-20.
Достаточная микробная непроницаемость разреза (механическая устойчивость) формируется через неделю после хирургической обработки.
Для подавления местной воспалительной реакции применяются препараты Броксинак (бромфенак 0,09%) (рис. 21), Комбинил (рис. 22)
Для профилактики инфекционного и воспалительного воспаления при проникающих ранениях глазного яблока применяются:
• Первичная хирургическая обработка в первые 24 часа
• Асептика (операционный, расходный материал)
• Антисептика химическая (повидон-йод)
Антибиотики:
• местные инстилляционные – Фторхинолоны, Аминогликозиды;
• инъекционные – Аминогликозиды и Цефалоспорины (Цефалоспорины не зарегистрированы в РФ для офтальмологии!)
Кортикостероиды, НПВС
Важно отметить, что назначение репарантов целесообразно в стадию рассасывания инфильтрата или рубцевания и нецелесообразно в стадию инфильтрации (рис. 23,24).
Таким образом, схема местного лечения при ранениях глаза представлена на рисунке 25.
