Мария Будзинская, заместитель директора по научной работе, руководитель отдела патологии сетчатки и зрительного нерва, в своем докладе рассказала о диагностике возрастной макулярной дегенерации (ВМД) и ее профилактике.
Липофусцин – это желто-коричневый аутофлюоресцирующий пигмент. Накапливается во многих тканях организма, в том числе клетках ретинального пигментного эпителия (РПЭ), вызывая их дегенерацию и повреждение. На сегодняшний день появилась широкопольная аутофлюоресценция, к сожалению, пока не доступная в РФ. Она полезна при диагностике наследственных заболеваний сетчатки, особенно когда проблемы начинаются в периферических отделах.
Существует два способа получать аутофлюоресцентное изображение. Наиболее часто используемый коротковолновый способ при помощи голубого лазера. Редко - длинноволновый способ (зеленая аутофлюоресценция). Последний применяют для дифференциальной диагностики онкологических заболеваний, поскольку он позволяет визуализировать флюоресценцию меланина. Преимущества метода. Он неинвазивный – не нужно вводить контраст, чтобы получить изображение. Хорошая визуализация изменений плохо различимых при офтальмоскопии и фотографировании глазного дна. Недостатки аутофлюоресценции. Для проведения исследования необходим мидриаз. При узком зрачке аутофлюоресцентное изображение получается некачественным. Возникает вероятность ошибочного интерпретирования полученных результатов. Помутнение оптических сред глаза может препятствовать получению достоверных изображений. Существуют паттерны аутофлюоресценции. Для ВМД чаще всего встречается сетчатый паттерн, в том, случае, если мы имеем дело с ретикулярными псевдодрузами. Ветвистый и мелкозернистый - при развитии географической атрофии. (Рис.1).
Оптическая когерентная томография (ОКТ) в ангио-режиме позволяет без введения красителя получать изображения микрососудистой сети сетчатки и хориоидеи с высоким разрешением. Возможность послойной трехмерной визуализации всей сосудистой сети сетчатки и диска зрительно нерва существенно отличает Ангио-КТ от традиционной ангиографии. Ангио-ОКТ позволяет сегментарно рассмотреть сосудистое ретинальное сплетение от поверхностных до глубоких слоев. Ангиография позволяет визуализировать только поверхностное сосудистое сплетение. Томографы настроены на среднюю скорость кровотока. Если кровоток усилен или замедлен, то в ходе проведения исследования что-то может не визуализироваться. Микроаневризмы лучше видны при флюоресцентной ангиографии, чем на Ангио-КТ. Томограф при полипоидной васкулопатии позволяет увидеть расширенную сосудистую сеть, но не сами полипы. Но у Ангио-ОКТ есть важные преимущества - неивазивность и безопасность. Ангио-ОКТ позволяет обнаружить рост сосудов в рубце. При этом на изображении будет визуализироваться мелкая воздушная капиллярная сеть, что говорит о выраженной активности и о целесообразности использования анти-VEGF терапии. (Рис 2)
Анализ ангио-КТ позволил выделить два типа неоваскуляризации внутри фиброзного рубца: pruned vascular tree «обрезанное дерево» и blossoming tree «цветущее дерево», последний подразделяется на tangled network «запутанная сеть» и vascular loop «сосудистые петли». Мария Будзинская рекомендует как можно раньше использовать анти-VEGF терапию при наличии сосудистой активности, тем лучше будет результат.
Компания THEA вывела на российский рынок препарат «Ресвега», содержащий ресвератрол. Он вырабатывается в виноградной лозе в ответ на биотические инфекции или абиотические стрессы, чтобы защитить растение. Обладает антиоксидантным, противовоспалительным, антиангиогенным действием. Ингибирует секрецию трех ключевых цитокинов in vitro, на клетках пигментного эпителия сетчатки человека. Это позволяет предположить потенциальную возможность предотвращения возрастной дегенерации макулы
Проводили исследования действия Ресвега(RESWEGA) (пищевого комплекса, содержащего омега-3 и ресвератрол) в отношении предотвращения развития хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) на мышиной модели ХНВ.
Для индуцирования ХНВ четыре группы мышей подвергали лазерной фотокоагуляции. У мышей, получавших ресвератрол, ликедж из новообразованных сосудов практически не визуализируется. Так же показано, что ресвератрол может подавлять экспрессию VEGF и в клетках человека.
Мария Будзинская обратила внимание, что врачи после назначения анти-VEGF терапии отменяют биологические добавки, но так делать неправильно. Необходимо назначать биологические добавки совместно с проводимой терапией, чтобы улучшить результат.
Доктор Эрика Эскина, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА РФ, рассказала о скрининговой и функциональной диагностике ВМД.
Факторы риска ВМД оцениваются с помощью предиктивных моделей, основанных на популяционных и клинических исследованиях. Вероятность развития ВМД определяют по комбинации различных параметров. Наиболее чувствительная модель включает возраст, пол, 26 SNP генов риска развития ВМД (однонуклеотидных полиморфизмов), индекс массы тела и фенотип. Чувствительность этой модели составила 0,88, а специфичность 0,85. Риск развития ВМД у пациентов и коэффициент риска низкий -0, 02, высокий- 22,0.
В результате всех исследований были выявлены различные группы факторов. Немодифицируемые - неизбежные факторы (генетическая предрасположенность, старение, этническая принадлежность, цвет радужки, возраст, местные факторы)
Вероятность развития ВМД возрастает со старением пациента.
Модифицируемые факторы риска развития ВМД, на которые можно воздействовать: курение, ожирение, высокий уровень холестерина, световое повреждение, высокое артериальное давление, недостаточность нутриентов и антиоксидантов.
Но как их выявить, если нет необходимого оборудования? Существуют опросники для пациентов. Их минус в том, что они не позволяют оценивать все факторы риска. Некоторые из них содержат по 50 вопросов. Не каждый пациент способен спокойно ответить на все.
Компания THEA провела масштабное исследование факторов риска, связанных с возникновением ВМД. В общей сумме опросили 20000 пациентов. Их низ 12639 в Италии и 6897 человек во Франции. Этих людей по офтальмоскопическим данным разделили на три группы: не имеют ВМД, ранняя ВМД (определяли при наличии мягких друз и нарушений пигментации), поздняя ВМД (определялась географическая атрофия или неоваскулярная ВМД). Они отвечали на вопросы о половой принадлежности, возрасте, анамнезе. В итальянской группе менее 10 % пациентов без клинических проявлений ВМД были отнесены к группе высокого риска развития ВМД. Менее 5 % опрошенных с поздней ВМД были классифицированы как люди с низким риском развития ВМД. Это говорит о высокой достоверности и чувствительности этого исследования. Большая часть ложноположительных результатов соответствует среднему риску и лишь незначительная часть высокому риску. В результате, компания THEA разработала скрининговый опросник (Рис.3) определения риска развития ВМД. Он занимает 3 минуты и включает в себя критерии: пол, возраст, этническая принадлежность, ВМД у ближайших кровных родственников, индекс массы тела, курение, дефекты рефракции, цвет радужной оболочки, операции по удалению катаракты. Если пациент набрал от 0 до 9 баллов, то это говорит о низком риске развития заболевания, 10-19 средний риск, 20+ говорит о высоком риске.
Опросник компании ТНЕА прост и не занимает много времени. Он оценивает значимость каждого отдельного фактора риска, позволяет производить точный расчет степени риска развития заболевания. Основан на проведении самооценки в комплексе с оценкой окулярных факторов риска врачом-офтальмологом, не требует забора каких-либо биологических образцов. Чувствительность метода высокая и сопоставима с прогностическими моделями 91,9 и 79,6%. Опросник можно использовать для оценки риска и диагностики ранних стадий развития ВМД на амбулаторном приеме. По итогам этого метода без труда принимается решение о дальнейшем обследовании пациента.
Что можно сделать, чтоб контролировать эффективность и своевременность лечения?
Необходимо информировать пациента.
В отчете по ВМД 2005 года есть таблица информирования о ВМД (Рис.4). В США самый высокий показатель -30 % знают об этом заболевании, а в Японии только 4 %. В Великобритании 7% в курсе о существовании ВМД, но только 16% из них понимают, какой орган поражается при этой патологии. По мнению Эрики Эскиной, о существовании ВМД знают только те, кому поставлен этот диагноз. Например, о катаракте в Испании и Великобритании информировано 95% населения. О ВМД гораздо меньшая осведомленность, несмотря на ее растущую частоту.
Рис. 5 Оценка восстановления остроты зрения при фотостресс-тесте
Рис. 6 Противовоспалительный эффект «Resvega»
Функция глаза страдает раньше, чем мы начинаем видеть изменения на глазном дне. Мультифокальная электроретинография - прямое измерение сигнала от фоторецепторов в ответ на световые стимулы различной интенсивности. На ранней стадии ВМД происходит снижение амплитуды и увеличение латентности в зоне центральной ямки. Если эти исследования спроецировать на карту глазного дна и провести микропериметрию , то будет видна зона изменений на глазном дне значительно меньшая, чем функциональная. Это лишний раз подтверждает – функция страдает раньше. Карта чувствительности сетчатки иллюстририрует потерю функции не только в проекции зон видимой атрофии пигментного эпителия, но и относительно интактных областях функционального поражения расширяется. Пространственная контрастна чувствительность (ПКЧ) отражает суммарную работу рецептивных полей сетчатки, реагирующих на данную пространственную частоту. При начальной стадии возрастной макулярной дегенерации снижаются показатели ахроматической ПКЧ в области высоких и средних частот, а также хроматической ПКЧ.
Важно оценивать функцию пигментного эпителия, так как он первый начинает страдать при ВМД. GLARE тест показывает, как работает транспортная функция пигментного эпителия, насколько быстро он эвакуирует продукты распада фоторецепторов. Восстановление остроты зрения характеризует регенерацию зрительного пигмента.
Оценка восстановления остроты зрения при фотостресс-тесте (Рис.5). Насколько быстро воостанавливается пациенты, получающие препараты ресвератрола и лютеин. В группе пациентов, принимающих Нутроф-тотал, зафиксировано значимое ускорение восстановления остроты зрения после слепящих засветов.
Оценка оптической плотности макулярного пигмента позволяет пациенту уравнивать по яркости два стимула разной длины волны в центральной зоне. Используют желто-зеленый и синий стимул. Пациент пытается выровнять эти раздражители по яркости. Плотность макулярного пигмента, у пациентов с ВМД, принимающих Нутроф-тотал растет. У здоровых людей этот показатель не изменяется, у них изначально хороший показатель.
Доктор Alfredo Garcia (Испания) рассказал об уникальных свойствах ресвератрола в профилактике ВМД.
В России оборот биологических добавок регулируется санитарно-эпидемиологическими правилами и нормами. Их ежедневная доза должна быть не больше одной рекомендуемой суточной. Если она выше, то необходимо регистрировать продукт как лекарственный препарат.
Alfredo Garcia говорит о том, что и в Испании существует подобная проблема. Европейское законодательство регулирует нормы потребления пищевых добавок с витаминами, минералами, для того, чтобы обезопасить граждан.
Использование биологически активных добавок в качестве профилактики ВМД имеет слабые стороны и нерешенные вопросы в Европе. К тому же очень сложно экстраполировать результаты американских исследований по этому вопросу на европейское население. Связано это с разными привычками питания. В связи с этим ученые провели предварительное исследование (опубликованное в NEJM в 2013 г.) по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний с помощью средиземноморской диеты. Эта диета так же помогает сократить количество поздних ВМД как у американского, так и европейского населения. В России она приобретает важность и популярность. Даже космонавты МКС используют эту диету. Несмотря на то, что она самая сбалансированная, она не всегда обеспечивает необходимое количество макро-и микроэлементов и требует дополнительного использования биологически активных веществ. В свою очередь биологически-активные добавки хоть и выполняют свою функцию, они никогда не заменят здорового сбалансированного питания. Alfredo Garcia совместно с группой ученых выяснили, что главную роль в профилактике ВМД играют ресвератрол и витамин Д. Их, а также лютеин, витамин С и другие микроэлементы можно найти в известном на российском рынке препарате «Ресвега».
Почему же ресвератрол так важен? Именно он играет важную роль в защите сетчатки и зрительной функции глаза. Ресвератрол активирует фермент Sirtuin 1, увеличивающий продолжительность жизни. Существует ряд статей и исследований о защитном эффекте ресвератрола и сиртуина. Поэтому препараты Нутроф тотал и Ресвега, содержащие ресвератрол, препятствуют старению глаза. Ресвератрол обладает мощным антиоксидантным действием. Он стимулирует митохондриальную биоэнергетику, оказывает антиапоптозный и противовоспалительный эффект, уменьшая адгезию лейкоцитов в сосудах сетчатки, ингибируя цитокины и интерлейкины 6 и 8. (Рис.6)
Не менее важен в возникновении ВМД- эндоваскулярный фактор роста. В эксперименте на мышах исследователи показали, что ресвератрол ингибирует этот фактор, уменьшая тем самым патологическую неоваскуляризацию (Рис.7)
В комбинации с анти-VEGF-терапией размер поражения уменьшился. В качестве примера Alfredo Garcia привел случай с развившейся возрастной макулярной дегенерацией. У мужчины 75 лет, отказавшегося от анти-VEGF терапии, после применения ресвератрола уменьшились размер сосудов и отек макулы, улучшилось общее состояние. Alfredo Garcia отметил, что ни в коем случае не рекомендует использовать в лечении ВМД только ресвератрол без анти-VEGF терапии. Оптимальная доза для человека окончательно не установлена. Она варьируется от 10 мг до 2 г в сутки.
Alfredo Garcia считает, что необходимы дополнительные исследования о роли росвератрола и витамина Д. помимо тех, что указаны в рекомендациях.
