Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:6. УДК 617.764.6

DOI: https://doi.org/10.25276/2686-6986-2018-2-36-40

4D-гибридная технология эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии с виртуальной навигацией слезного мешка


1Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»
2Свердловская областная клиническая больница № 1

    Актуальность

    Развитие эндоскопических методов лечения дакриоциститов позволяет чаще применять внутриносовые хирургические доступы к слезному мешку, обладающие рядом преимуществ перед наружными доступами [1–5 и др.]. Тщательное предоперационное обследование пациентов с дакриоциститами предполагает помимо «классических» методов оценки функционального состояния слезоотводящих путей (СОП) обязательное выполнение оптической эндоскопии носовой полости и компьютерной томографии лицевого черепа. Риноэндоскопия позволяет оценить внутриносовой доступ, зону проекции слезного мешка, особенности ближайших костных ориентиров. Однако истинное положение СМ, который во время операции ЭДЦР будет вскрыт, не может быть оценено этим методом ввиду высокой вариабельности его размеров и расположения, а также самой ямки СМ [6–10]. Неточная диагностика и неправильная оценка таких ситуаций увеличивают травматичность доступа к СМ, риск рецидива дакриоцистита [11–12]. Мультиспиральная бесконтрастная рентгеновская компьютерная томография (МСКТ) с возможностью трехмерных реконструкций представляет дополнительные данные для планирования типа и объема ЭДЦР: наличие патологических процессов в околоносовых пазухах, деформаций внутриносовых структур, варианты расположения и размеры СМ.

    Компьютер-ассоциированная хирургия с применением контактных навигационных систем (систем позиционирования) может быть полезна в случаях сложных анатомических ситуаций при нетипичных положениях слезных мешков, однако эти системы статистически значимых преимуществ в плане снижения частоты осложнений или улучшения исходов операций не имеют [13] и усложняют технологию ЭДЦР. Виртуальная эндоскопия – метод визуализации полостей без введения в них эндоскопа; он основан на компьютерной обработке данных МСКТ с 3D-моделированием всего исследуемого органа и с получением эффекта осмотра его просвета, имитирующего реальную, оптическую эндоскопию. Виртуальная риноэндоскопия (ВРЭС) позволяет еще до выполнения оптической риноэндоскопии представить и оценить внутриносовой доступ к СМ с визуализацией анатомических структур вокруг зоны его проекции со стороны носовой полости, в т. ч. недоступных осмотру при оптической риноэндоскопии. При этом все же ВРЭС не в состоянии детально демонстрировать оптимальные зоны выполнения оперативного доступа, т. к. не отражает положение и размеры СМ и носослезного протока (НСП) сквозь структуры латеральной стенки носовой полости в планируемом операционном поле. Мы предложили метод, объединяющий возможности оптической риноэндоскопии и ВДЦРС, позволяющий смоделировать и визуализировать расположение СМ и НСП относительно внутриносовых структур и просматривать их накануне операции в приближенном к интраоперационному виду; тем самым можно снизить инвазивность доступа, упростить планирование выбора операции ЭДЦР и выполнение самой операции [14–16]. 4D виртуальная дакриоцисториноскопия представлена на видео https://yadi.sk/i/kFkriyt93YoHYw, https://yadi.sk/i/MmLgmeUe3YoHZ9

    Дальнейшее развитие метода ВРЭС с визуализацией СМ привело нас к пониманию важности интраоперационного контроля положения СМ: перемещение 4D модели СМ с выделенными контурами в зоне хирургического интереса дает новое понимание – виртуальную навигацию СМ [17].

    Цель

    Разработать 4D-гибридную технологию ЭДЦР c применением интраоперационной виртуальной навигации СМ.

    Материал и методы

    Мультиспиральную компьютерную томографию выполняли на томографах Toshiba Aquilon-64, Philips Brilliance-6, постпроцессинговая обработка данных осуществлялась на рабочей станции Еxtended Brilliance Workspace (Philips). C помощью программного пакета сегментации трехмерной модели получали трехмерные каркасные модели слезных мешков, маркированные цветом. Эти модели встраивали в модели полости носа, получаемые автоматически в пакете виртуальной эндоскопии. При этом выбор настроек рендеринга модели полости носа осуществлялся таким образом, чтобы в сочетании с четко выделенными границами внутриносовых ориентиров собственно стенки полости носа представлялись полупрозрачными или прозрачными. Видеозапись виртуальной эндоскопии регистрировалась в порядке, принятом для оптической диагностической риноэндоскопии. Полученный видеоряд записывали на флэш-карту, получая формат 4D – виртуальную дакриоцисториноэндоскопию с визуализацией СМ в проекции операционного поля; для удобства просмотра видеоряд дополняли «реверсивной» фазой (патенты РФ № 2499581, № 2604401). Стандартную оптическую риноэндоскопию выполняли на видеоэндоскопическом комплексе Karl Storz с помощью ригидных эндоскопов 3–4 мм с торцевой и 30° оптикой, протокол осмотра записывали на DVD или флэш-карту. Корреляция протоколов реальной и виртуальной эндоскопии с выбором подобных кадров из видеорядов обеспечивала необходимую точность.

    Для выполнения ЭДЦР по гибридной технологии с виртуальной навигацией СМ применяли видеоэндоскопическую систему Jmage 1 Spies (Storz). Эта система позволяет производить просмотр изображений на мониторе одновременно с двух каналов.

    Через первый канал транслируется оптическая (реальная) риноэндоскопия и манипуляции в операционном поле; по второму каналу на вторую половину экрана – при помощи подключенного ноутбука – с флэш-карты транслируется предварительно подготовленная запись виртуальной риноэндоскопии того же пациента, с визуализированным через полупрозрачные или прозрачные стенки полости носа СМ. В технологии использовали также шейверную систему и дрель Karl Storz, радиоволновой прибор Surgitron DF-S5 Ellman. При выполнении доступа к слезному мешку с формированием слизисто-надкостничного лоскута и фрезерованием костного окна хирург, периодически переводя взгляд с реальной на виртуальную эндоскопию, получает дополнительные данные для точного определения места расположения слезного мешка, что упрощает планирование и выполнение костного окна оптимального размера в оптимальном месте. Вскрытие слезного мешка и формирование соустья выполняли трансканаликулярно (антеградно), по краю костного окна с помощью модифицированного нами электрода-наконечника Джавата к аппарату Surgitron (патент РФ № 2428150) или эндоназально с помощью стандартных г-образных наконечников Джавата. После контрольного промывания слезоотводящие пути временно интубировали биканаликулярной силиконовой системой Bika (FCI) с клипированием трубочек в полости носа. Операцию заканчивали введением в область дакриостомы биодеградируемого назального тампона Nasopore (фирма Polyganics).

    Результаты и обсуждение

    Предлагаемая гибридная технология ЭДЦР уже реализована в 25 случаях хирургии дакриоциститов.

    Протокол виртуальной риноэндоскопии с визуализацией СМ и НСП удалось получить во всех случаях.

    Получено полное соответствие изображений раковин носа, перегородки, латеральной стенки полости носа и особенностей их рельефа. Использование разработанного нами способа предоперационной визуализации с получением видеозаписей виртуальной 4D – дакриоцисториноскопии позволило достоверно представить индивидуальную анатомию интраназальных структур для каждого из пациентов и отчетливо визуализировать фактическое расположение СМ через полупрозрачную латеральную стенку полости носа в соотношении с расширенным перечнем индивидуальных эндоназальных ориентиров, недоступных систематизированному и повторяемому вербальному описанию. Таковыми ориентирами выступали не имеющие названий и непостоянно встречающиеся, но хорошо заметные на видеозаписи виртуальной риноэндоскопии выступы слизистой при переходе хрящевой части перегородки носа в костную, выступы костных структур латеральной стенки полости носа, края облитерированной дакриоцисториностомы и др. Постоянное отслеживание 4D – виртуальной модели СМ, являющейся навигационным маркером в операционном поле, оказалось особенно полезно при хирургии дакриоциститов с атипично расположенными, дилатированными и дислоцированными СМ.

    Появление визуализированных индивидуальных интраназальных маркеров также расширяло навигационные возможности хирурга-эндоскописта при принятии решения о доступе и способе формирования дакриостомы.

    Виртуальная навигация, лишенная всех сложностей работы с реальной навигационной станцией, внесла дополнительный вклад в упрощение выполнения ЭДЦР и позволила избежать потенциально возможных осложнений, таких как повреждение задней стенки СМ, тарзоорбитальной фасции, кровотечения, ликвореи.

    Гибридная технология представлена на видео https://yadi.sk/i/VDwSUjWH3YoHZW,https://yadi.sk/i/sfcVuzJ63YoHZc. В настоящее время затраты на сегментацию, постобработку и регистрацию видеоряда составляют 15–20 минут.

    Выводы

    1. Настоящее исследование демонстрирует высокую ценность методов виртуальной риноэндоскопии и виртуальной дакриоцисториноскопии не только как инструментов предоперационного планирования и осмысления хирургии, но и как инструмента интраоперационной навигации при выполнении ЭДЦР.

    2. Виртуальная визуализация индивидуальной анатомии структур полости носа и СМ шире, чем у реальной оптической риноскопии, она обладает возможностью «видеть» сквозь стенки органов и полостей, тем самым повышает качество и эффективность оперативного вмешательства, улучшая при этом и безопасность пациента.

    3. Гибридная технология ЭДЦР с демонстрацией на одном мониторе и реальных и виртуальных изображений является универсальной для хирургии дакриоциститов, но особенно полезна при дилатированных, дислоцированных, атипично расположенных СМ.

    4. Наличие разработанных виртуальных диагностических и хирургических методов в патологии СОП делает возможным развитие теледакриологических сервисов в виде экспорта первичных данных МСКТ в специализированный центр, где их будут обрабатывать, а затем передавать обратно заказчику в виде виртуальных моделей.


Страница источника: 36-40


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО