Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...

Заключение


    Несмотря на более чем полуторавековое изучение амблиопии, в лечении этого заболевания остается много нерешенных вопросов. Среди пациентов с амблиопией 51% приходится на долю анизометропической амблиопии [36,82].

    Высокая анизометропия - это следствие сенсорной депривации, которая в раннем онтогенезе приводит к расстройству регуляторных систем мозга, наиболее чувствительных к сенсорному дефициту в зрительной коре и к сдвигу рефракции выключенного глаза [83]. Кроме того, патогенез анизометропической амблиопии осложняет то, что амблиопия худшего глаза развивается в результате комбинации двух амблиогенных факторов - рефракционного и сенсорного. При высокой степени анизометропии и, особенно, при односторонней высокой аметропии с самого рождения ребенка бинокулярная функция является невозможной вследствие анизэйконии, она отсутствует [55,54]. В зрении участвует лишь один лучший глаз. Существует активное ингибирование фовеальной зоны с целью устранения сенсорных помех, вызванных накладыванием фокусированного и дефокусированного изображений. Все вышеперечисленное, а также то, что сенситивный период к анизометропии длится до восьми лет, осложняет патогенез, и, как следствие, прогноз лечения анизометропической амблиопии [104].

    При изучении нейрофизиологических механизмов развития амблиопии в работе Неберы С.А. (2002) было доказано, что ключевым звеном в патогенезе нарушения пространственного зрения является сочетанное нарушение сенсорной, моторной и проприоцептивной функций зрительного анализатора [83]. В последние десятилетия сформировался научный взгляд, что анизометропическая амблиопия имеет ретинальную природу, при которой в дополнение к редукции центральной остроты зрения существует общая редукция контрастной чувствительности, которая включает также ретинальную периферию. Этим объясняются зачастую не всегда удовлетворительные результаты лечения этого вида амблиопии [60].

    Наиболее перспективным направлением воздействия на ретинальные элементы амблиопичных глаз в настоящее время представляется применение низкоэнергетического лазерного излучения (НИЛИ). Исторически сложилось, что для стимуляции амблиопичного глаза применялись, в основном, лазеры красного спектра, оказывающие стимулирующее влияние на колбочки, чувствительные к красной части спектра [5,6,68]. В современной литературе крайне скудны сведения о применении «зеленых» лазеров в плеоптическом лечении, хотя, опираясь на знания об анатомии и физиологии сетчатки макулярной области, представляется целесообразным воздействовать как на «красные», так и на «зеленые» колбочки [76,77,78].

    Известно, что в фовеальной зоне сосредоточены как зеленочувствительные, так и красночувствительные колбочки. Их распределение является случайным, т.е. у ряда лиц в фовеальной зоне локализуются, преимущественно «красные» колбочки, но есть лица с преобладанием «зеленых» колбочек, а также с примерно равным соотношением «красных» и «зеленых» колбочек в фовеальной области.

    Это подтверждается работами Hofer Н. (2005) [151]. Палочки отсутствуют в центральной ямке сетчатки, их максимальное количество находится в 20° от центральной ямки. Максимум чувствительности палочек приходится на сине-зеленый спектр (500 нм), то есть палочки более чувствительны к коротковолновой и средневолновой части спектра. Таким образом, стимуляция зеленой частью спектра воздействует и на центральную ямку (на колбочки, чувствительные к средневолновой части спектра), и на область желтого пятна (на палочки, максимум чувствительности которых приходится на 500 нм) [18]. Стимуляция красной областью спектра (колбочек, чувствительных к красному спектру) - способствует активации и включению в акт зрения центральной ямки.

    В литературе есть сведения о применении лазеров зеленого спектра в диплоптическом лечении косоглазия и доказана их эффективность [18,69]. В то же время, информация о применении лазерных спеклов разных диапазонов в плеоптическом лечении в литературе освещена недостаточно и не систематизирована.

    С учетом вышесказанного целью работы стало: разработать комплексную методику лечения анизометропической амблиопии средней степени у детей с использованием лазерных спеклов различных цветовых диапазонов.

    В рамках работы использовались стандартные и специальные методы обследования. Общие офтальмологические методы включали визометрию, рефрактометрию на «узкий зрачок» и в условиях медикаментозной циклоплегии, биометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Для исследования функционального состояния аккомодационного и глазодвигательного аппарата применялись специальные методы, которые включали аккомодографию, определение характера бинокулярного зрения, наличие или отсутствие косоглазия, характера зрительной фиксации.

    Для достижения поставленной цели было выделено несколько этапов, соответствующих задачам исследования. Первым этапом был разработан и введен в клиническую практику способ лечения амблиопии, включающий лазерстимуляцию спеклами разных диапазонов (патент РФ «Способ лечения амблиопии у детей» № 2555387 от 22.08.2013).

    Затем для анализа результатов комплексного плеоптического лечения анизометропической амблиопии с использованием лазерных спеклов красного и зеленого диапазонов 119 детей (119 глаз) были разделены на четыре группы в зависимости от применяемой лазертерапии. У пациентов I группы (27 человек, 27 глаз) в плеоптическом лечении применялась лазертерапия со спеклами красного диапазона (лазерная приставка «Рубин»). Во II группе (29 человек, 29 глаз) использовались лазерные спеклы зеленого цвета (лазерная приставка «Изумруд»), в III группе (31 человек, 31 глаз) - сочетанное поочередное применение указанных приставок во время курса лечения. Пациенты контрольной группы (32 человека, 32 глаза) получали лечение без лазерплеоптики, которое включало магнитостимуляцию и применение компьютерных программ. Курс лечения во всех группах состоял из ежедневных процедур в течение 10 дней. Перед началом лечения оценивались показатели максимальной корригированной остроты зрения, состояние аккомодации и бинокулярных функций. У всех пациентов во всех исследуемых группах были исключены органические причины снижения зрения и выявлена анизогиперметропия высокой степени (более 4,0 дптр), приводившая к грубому нарушению монокулярных функций и бинокулярного сотрудничества.

    Исходно по всем исследуемым показателям (МКОЗ, манифестная и циклоплегическая рефракция, тонус аккомодации, характер зрения и критерии аккомодограммы), а также по возрасту, группы достоверно не различались.

    Далее оценивалась динамика максимальной корригированной остроты зрения до и после проведенного лечения. При анализе результатов лечения по данным визометрии выявлено достоверное повышение МКОЗ в амблиопичных глазах во всех исследуемых группах. У пациентов контрольной группы выявлено достоверное повышение МКОЗ амблиопичных глаз с 0,26±0,039 до 0,294±0,051.

    Комплексное плеоптическое лечение с применением лазерных спеклов способствовало повышению МКОЗ с 0,25±0,038 до 0,33±0,057 и с 0,27±0,036 до 0,32±0,061для красного и зеленого лазера соответственно. При этом значимых различий между контрольной, I и II группами после курса плеоптики не получено (p>0,05). В то же время, МКОЗ после лечения у пациентов III группы достоверно превышал МКОЗ пациентов контрольной группы (0,36±0,039 и 0,29±0,051 соответственно, p<0,05), I группы (0,36±0,039 и 0,33±0,057 соответственно, p<0,05).

    При сравнении результатов лечения пациентов III и II групп также выявлены значимые различия полученных результатов (0,36±0,039 и 0,32±0,061 соответственно, p<0,05).

    Таким образом, совместное поочередное применение лазерных спеклов красного и зеленого диапазонов позволило получить более высокую остроту зрения, чем раздельное их использование. На наш взгляд это происходит за счет активации как «красночувствительных», так и «зеленочувствительных» колбочек центральной ямки сетчатки, что совпадает с данными литературы [18, 59, 87].

    Следующим этапом работы изучалось состояние аккомодации методом объективной рефрактометрии до и после лечения. Определялся привычный тонус аккомодации как разница между рефракцией, выявляемой на высоте циклоплегии и манифестной рефракцией. Во всех исследуемых группах исходно был выявлен повышенный тонус аккомодации амблиопичных глаз около 3,0 дптр, парных глаз – порядка 0,6-0,7 дптр. После курса лечения в амблиопичных глазах пациентов всех групп отмечалось снижение привычного тонуса аккомодации за счет достоверного увеличения манифестной рефракции, которая максимально (на 24%, p<0,05) возрасла у пациентов III группы. Привычный тонус аккомодации снизился у пациентов контрольной группы на 6%, у пациентов I группы на 12%, II группы – на 13%, III группы – на 60%. В III группе снижение тонуса аккомодации было статистически значимым (p<0,05). В парных глазах у пациентов всех исследуемых групп значимых изменений рефракции и тонуса аккомодации до и после лечения и достоверных различий между группами не получено.

    Таким образом, снижение привычного тонуса аккомодации после плеоптического лечения с лазеротерапией у пациентов исследуемых групп свидетельствовало о нормализации работы цилиарной мышцы, а сочетанное применение лазерных спеклов красного и зеленого диапазонов в лечении анизометропической амблиопии позволило более эффективно воздействовать на аккомодационный аппарат по сравнению с изолированным их применением.

    Полученный результат согласуется с работой Маглакелидзе Н.М. (2008), которая исследовала аккомодационную функцию при содружественном косоглазии и возможность ее восстановления методом лазерной стробоскопии. Автор отмечала, что лечение с использованием лазерного спекла позволило нормализовать тонус аккомодации и повысить остроту зрения у 27% пациентов, в отдельных случаях на 0,4. Полученный результат автор связывает со стимуляцией фоторецепторов сетчатки [69].

    Следующим этапом работы методом компьютерной аккомодографии анализировались особенности аккомодограмм и динамика аккомодационного ответа в результате плеоптического лечения. Гистограммы оценивались с помощью специально разработанной нами программы для ЭВМ «Анализ результатов аккомодографии» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2018617858 от 29.03. 2018) к авторефрактометру Righton Speedy-I (Япония), которая дала возможность проведения углубленного анализа полученных аккомодограмм. Компьютерная аккомодография является относительно новым, очень чувствительным диагностическим методом. В настоящий момент сведения, содержащиеся в литературе по аккомодографии, не систематизированы, носят характер методических рекомендаций и касаются, главным образом, особенностей аккомодограмм при миопии. Анализ результатов проводится на основании данных, предоставляемых стандартным программным обеспечением прибора, однако, эти данные не нормализованы, по ним невозможно объективно оценивать все критерии аккомодограммы, их динамику и достоверность изменений. Разработанная программа для ЭВМ «Анализ результатов аккомодографии» позволила устранить эти недостатки, стандартизировать полученные данные и интерпретировать результаты. С ее помощью проанализирована устойчивость аккомодограмм, аккомодационный ответ и его изменение в ответ на аккомодационную нагрузку, количество «выпадений» аккомодограмм и их динамика в результате лечения.

    Устойчивость аккомодограммы является важным критерием, позволяющим судить о функции аккомодационного аппарата. В норме аккомодограммы стабильны и не должны содержать «выпадений» или «пропусков» [13], однако данные об особенностях этого критерия у пациентов с амблиопией, в том числе анизометропической в настоящее время в научной литературе отсутствуют.

    До проведения лечения аккомодограммы парных и амблиопичных глаз всех исследуемых групп были неустойчивыми и содержали большое количество «пропусков», количество которых увеличивалось в ответ на возрастающую аккомодационную нагрузку и достигало максимума в зоне конечного напряжения аккомодации, то есть вблизи. Полученные результаты свидетельствовали о слабости аккомодации. Исходно количество «пропусков» аккомодограммы в группе амблиопичных глаз (21,9±1,73) достоверно превышало таковое в группе парных глаз (9,06±2,42). После курса лечения количество «выпадений» в амблиопичных глазах снизилось и значимых различий этого параметра между парными и амблиопичными глазами не отмечалось. Несмотря на то, что лечение проводилось только на амблиопичный глаз, по его окончании выявлялись изменения исследуемых параметров и в парном глазу - уменьшилось количество «пропусков» аккомодограммы во всех исследуемых группах. Это говорит о повышении устойчивости аккомодограммы за счет улучшения аккомодационного ответа и нормализации аккомодационной функции не только амблиопичного, но и парного глаза после проведенного курса плеоптики.

    Высокочастотный компонент аккомодационных микрофлюктуаций отражает флюктуации волокон цилиарной мышцы и важен для оценки ее сократительной способности [13]. Нами в результате работы установлено, что частота АМФ парных и амблиопичных глаз пациентов всех исследуемых групп варьировала в интервале 59 - 64 мкфл/мин, что соответствует нормальным значениям [13]. Достоверных различий частоты АМФ до и после лечения, а также межгрупповых различий выявлено не было. Полученные результаты свидетельствуют о нормальной сократительной функции цилиарной мышцы у пациентов с анизометропической амблиопией.

    При оценке аккомодационного ответа парных глаз пациентов контрольной, I, II и III групп обнаружено, что исходно он превышал АО амблиопичных глаз.

    Низкий АО характеризовался разницей между статической рефракцией в состоянии покоя аккомодации и динамической рефракцией в процессе аккомодационного ответа на конкретный аккомодационный стимул.

    Соответственно, чем ниже АО, тем больше разница величины указанных параметров. Кроме того, недостаточный АО проявлялся постепенным уменьшением рефракции в процессе аккомодации. Выявленную особенность можно объяснить особенностями аккомодационной функции при гиперметропии, когда цилиарная мышца работает в условиях максимального напряжения как при зрении вдаль, так и при зрении вблизи, а также снижением аккомодации амблиопичных глаз, что соотносится с данными литературы [2,3,13]. Полученные при оценке устойчивости аккомодограмм результаты свидетельствовали о недостаточности функции аккомодации. Обнаруженная разница АО парных и амблиопичных глаз продемонстрировала наличие анизоаккомодации, которая описана рядом авторов и также согласуется с результатами наших исследований [107,10,11].

    После лечения во всех группах наблюдалось улучшение АО амблиопичных и парных глаз в виде уменьшения разницы между статической рефракцией в покое аккомодации и динамической рефракцией в процессе аккомодационного ответа, а также более стабильными значениями динамической рефракции при возрастании аккомодационной нагрузки. Описанные изменения были более выраженными в амблиопичных глазах по сравнению с парными. Это свидетельствует о выравнивании тонусов цилиарных мышц амблиопичного и парного глаз и существенном уменьшении анизоаккомодации. Стальнов В.С. (2006) также отметил уменьшение анизоаккомодации после курса плеоптического лечения, однако он исследовал аккомодационную функцию при дисбинокулярной амблиопии [107].

    Таким образом, сравнительная оценка результатов аккомодографии у пациентов исследуемых групп показала, что по степени снижения АО значимые различия до и после лечения не выявлены. По количеству «пропусков» в гистограммах у пациентов III группы получены лучшие результаты по сравнению с контрольной, I и II группами: количество «выпадений» в аккомодограммах пациентов после курса лечения с сочетанным применением красных и зеленых спеклов оказалось достоверно меньше, чем у пациентов, получавших монохроматическую лазерплеоптику. Следовательно, совместное применение красных и зеленых лазерных спеклов в лечении анизометропической амблиопии позволяет в большей степени нормализовать аккомодационную функцию.

    Пятым этапом работы анализировалось состояние наиболее сложной зрительной функции - бинокулярного зрения. Пациенты всех исследуемых групп имели анизометропию высокой степени, при которой бинокулярное зрение с расстояния 5 м отсутствовало. Этому способствовали исходно низкая МКОЗ и усиленный стимул аккомодации и конвергенции при односторонней гиперметропии. Комбинация факторов низкой остроты зрения и нарушенного соотношения аккомодативной конвергенции к аккомодации у пациентов с анизогиперметропической амблиопией делало полноценное бинокулярное сотрудничество невозможным, что согласуется с данными литературы [36, 54].

    Известно, что устойчивое бинокулярное зрение возможно при остроте зрения не ниже 0,3 – 0,4. У обследуемых пациентов исходная острота зрения амблиопичного глаза была ниже. Нарушение бинокулярного зрения, вероятно, возникло вследствие анизэйконии, степень которой кореллирует со степенью анизометропии. Кроме того, анизэйкония является еще одним амблиогенным фактором, так как ретинальные изображения различных размеров могут представлять собой препятствие для фузии [20,54].

    Анализ динамики состояния бинокулярных функций показал, что во всех исследуемых группах в результате лечения выявлена положительная динамика.

    Так по окончании курса лечения у всех пациентов отмечен бинокулярный характер зрения с разных рабочих расстояний. Количество пациентов с полноценным бинокулярным зрением с дистанции 5 м в III группе достоверно превысило таковых в контрольной группе (р=0,0001), I (р=0,009) и II группах (р=0,0003). На более близких расстояниях также отмечалась тенденция улучшения бинокулярного сотрудничества, однако она была статистически недостоверна. При сравнительной оценке эффективности разных курсов лечения у пациентов контрольной, I и II групп значимых различий по динамике БЗ не выявлено.

    Улучшение бинокулярного зрения после лечения было связано с повышением МКОЗ выше 0,3 и улучшением работы аккомодационного аппарата (выравнивание тонусов аккомодации парного и амблиопичного глаз, приближение их к норме и устранение анизоаккомодации). На наш взгляд, существенную роль в этом сыграли особенности использованных лазерных спеклов. Комплексное воздействие лазерного излучения на различные зрительные каналы, включая яркостные, пространственно-частотные, в соответствии с теорией многоканальной организации зрительной системы, способствует повышению МКОЗ, что согласуется с данным научной литературы [18,69,107,10,11]. Монохроматичность лазерного излучения устраняет хроматическую аберрацию оптической системы глаза – главный фактор повышенного запроса на аккомодацию. Постоянная яркость и высокий контраст спекл-структуры, созданной лазерным излучением, четкость и равность ретинальных изображений создают условия сенсорного равенства и способствуют тем самым восстановлению бинокулярного слияния [18,69].

    Таким образом, разработанная методика совместного поочередного применения лазерных спекл-структур красного и зеленого диапазонов в комплексном плеоптическом лечении анизометропической амблиопии средней степени у детей с гиперметропической рефракцией позволила более эффективно воздействовать на аккомодацию, бинокулярную функцию, повысить остроту зрения и достигнуть поставленной цели данной научной работы.


Страница источника: 91-100

Просмотров: 296