Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...

Заключение


    Идиопатический макулярный разрыв – это заболевание, сопровождающееся полным сквозным дефектом фовеальной ткани сетчатки, от ВПМ до пигментного эпителия, приводящее к снижению остроты зрения, метаморфопсиями и центральной скотоме.

    Основной целью в хирургии ИМР является анатомическое закрытие разрыва, которое является абсолютным условием для последующего восстановления остроты зрения.

    В течение последнего десятилетия, для повышения эффективности хирургического лечения, применяли различные техники: механическое сближение краёв разрыва, ретинотомию, трансплантацию передней капсулы хрусталика, закрытие инвертированным лоскутом ВПМ. Технологии хирургического лечения ИМР постоянно совершенствуются, обеспечивая высокие анатомические и функциональные результаты вмешательств.

    При всей вариативности хирургических подходов, закрытие разрыва происходит в 92-97% случаев, а успешный анатомический результат не всегда обеспечивает высокие зрительные функции, что побуждает к поиску новых методов и приемов хирургического лечения. Одним из таких методов является аппликация аутологичной БоТП крови на область ИМР [55, 75, 122, 157].

    В 1995-2005 гг. в хирургическом лечении ИМР с успехом применялась аутологичная БоТП [55, 75, 122, 157]. Метод хорошо зарекомендовал себя как при стандартной хирургии [92, 99, 157], так и в сложных клинических ситуациях – при реоперациях [95, 126], у больных с высокой миопией [66], при длительно существующих, вторичных и гигантских МР [56, 63, 95].

    Высказывались различные предположения о механизмах действия БоТП [48, 50,74,125]. В последующие несколько лет дальнейшее улучшение анатомических и функциональных результатов лечения ИМР было обеспечено за счет совершенствования инструментария и внедрения новых технологий, таких, как удаление ВПМ; новых сообщений о применении БоТП практически не было. Проводимые исследования носили констатирующий характер без попытки оценить влияние БоТП крови на структуру макулярной области в послеоперационном периоде. Исследования были ретроспективными и проводились у небольших групп пациентов, трактовка полученных результатов весьма неоднозначна.

    Далеко не все исследователи придерживались мнения о необходимости удаления ВПМ, а выбор эндовитреальной тампонады являлся личным предпочтением каждого хирурга. Техника хирургического лечения ИМР разрывов с применением БоТП не отработана до сих пор. Протоколы приготовления БоТП зачастую трудоемки и затратны.

    Необходимость дальнейшего повышения эффективности лечения ИМР, особенно в сложных случаях, вновь пробудила интерес к БоТП [63, 64, 92, 97, 125].

    Обзор доступной литературы показал, что БоТП использовалась только в зарубежных исследованиях. В отечественной практике данная технология офтальмологами не применялась.

    В связи с перечисленным, целью данной работы явилась разработка технологии хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва с применением богатой тромбоцитами плазмы крови и оценка ее клинической эффективности.

    Для достижения указанной цели, потребовалось определить комплекс задач: оптимизировать этап технологии получения аутологичной БоТП с высоким содержанием тромбоцитов путем одноэтапного закрытого центрифугирования; разработать хирургический этап технологии лечения ИМР с применением аутологичной БоТП крови; провести сравнительный анализ анатомических и клинико-функциональных результатов хирургического лечения ИМР по разработанной технологии со стандартной методикой; на основании данных оптической когерентной томографии оценить структурные изменения макулярной области после хирургического лечения ИМР у пациентов, прооперированных применением БоТП.

    Для выполнения поставленных задач в настоящее исследование было включено 284 пациента (284 глаза) с ИМР, оперированных в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, в 2010-18 гг.

    В проводимом исследовании пациенты делились на две группы.

    Отбор осуществлялся сплошным способом. Критерием включения служил идиопатический (первичный), не оперированный ранее МР. Исключали только больных с серьезной сопутствующей патологией (глаукома, диабетическая ретинопатия, увеит и пр.); наличие катаракты, артифакии, миопии высокой степени не препятствовало включению в исследование.

    Всем пациентам проводились традиционные (авторефрактометрия, визометрия, тонометрия, периметрия, эхобиометрия, биомикроскопия, биомикроофтальмоскопия) и специальные (тест Амслера, тест Вотцке-Аллена, фоторегистрация глазного дна, ОКТ, микропериметрия) методы исследования.

    В основную группу вошли 112 пациентов (112 глаз) с ИМР, оперированных по стандартной технологии с применением предложенного хирургического этапа технологии и интравитреальным введением БоТП на область ИМР. Средний возраст составил 66,8±6,3 лет, среди них 90 женщин и 22 мужчина. Перед проведением витрэктомии пациентам, не имевшим артифакии, проводили факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ. В послеоперационном периоде пациенту рекомендовали положение «лицом вниз» до вечера дня операции (8-10 часов). Контрольную группу исследования составили архивные данные 172 пациентов (172 глаза) с ИМР. Средний возраст - 65,5±6,9 лет, среди них 149 женщин и 23 мужчины.

    Хирургическое лечение проводилось по стандартной технологии. Факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ выполняли только у отдельных больных с выраженными помутнениями в хрусталике. После вмешательства пациентам рекомендовалось положение «лицом вниз» более длительное время- в течение 3-4 дней.

    Задачей первой части исследования явилась оптимизация этапа технологии получения аутологичной БоТП с высоким содержанием тромбоцитов путем одноэтапного закрытого центрифугирования.

    Особенности конструкции пробирки позволяли проводить закрытое центрифугирование, что исключало непосредственный контакт крови пациента с внешней средой. Суженная прозрачная горловина облегчала точное извлечение слоя БоТП.

    Разделение веществ с помощью центрифугирования основано на разном поведении частиц в центробежном поле - частицы, имеющие разную плотность, форму и размеры, осаждаются с разной скоростью. В настоящее время отсутствуют стандартизованные способы получения и методы применения БоТП [4,21,40,62,97]. «Ручные» технологии получения плазмы четко не регламентированы, а центрифугирование в два этапа усложняет методику. В проведенном исследовании установка скорости вращения центрифуги 4000 об/мин и времени 5 минут при привело к тому, что слой БоТП располагался в суженной прозрачной горловине пробирки, а количество тромбоцитов в нем составило более 1 млн. кл/мкл. Применение пробирок конусообразной формы позволило проводить центрифугирование в один этап и сдело технологию получения плазмы проще.

    Следующая часть исследования была проведена с целью разработки хирургического этапа технологии лечения ИМР с применением аутологичной БоТП крови. Пациентам основной группы после проведения стандартной 3-портовой 27G витрэктомии, удаления ЗССТ, ВПМ и введения воздуха в витреальную полость, проводили аспирацию внутриглазной жидкости только над диском зрительного нерва, без аспирации вгутриглазной жидкости в зоне разрыва, тем самым исключая травму ткани сетчатки. В конце операции, при тампонаде полости стекловидного тела воздухом, интравитреально вводили БоТП через канюлю 27G на область ИМР в объеме одной капли, добиваясь ее локализации в фовеа. Важным моментом было то, что адгезивные свойства БоТП препятствовали попаданию внутриглазной жидкости в зону разрыва. В результате стало возможным сократить положение пациента «лицом вниз» до вечера дня операции (8-10 часов, в отличие от пациентов контрольной группы, где положение пациента «лицом вниз» рекомендовалось в течение 3-4 дней), что очень важно у пациентов в возрасте. Одномоментное проводение факоэмульсификаци катаракты с имплантацией ИОЛ было основано на том, что у пациентов, как правило, присутствовали помутнения хрусталика той или иной степени выраженности, которые нередко прогрессировали после вмешательства.

    Сравнительный анализ анатомических результатов хирургического лечения ИМР по разработанной технологии с применением аутологичной БоТП крови со стандартной методикой, проведенный в слеующей части исследования продемонстрировал, что у пациентов основной группы во всех случаях удалось добиться полного закрытия разрыва, в то время, как у пациентов контрольной группы - в 91,8% случаев.

    В обеих группах был проведен сравнительный анализ демографических данных, длительности существования ИМР и данных офтальмологического исследования до операции. При этом статистически достоверных различий выявлено не было, что говорит об идентичности обследуемых групп и отсутствии факторов, предполагающих различное течение восстановительного процесса. Кроме того, в основной группе чаще встречались глаза со средней толщиной сетчатки в фовеальной области не выше 295 μм (P=0,039), что является критерием неблагоприятного анатомического исхода операции. Несмотря на указанные параметры ИМР, анатомические результаты лечения в исследуемой группе были существенно лучше (отличие достоверно: P=0,013). На протяжении всего срока наблюдения оценивалась стабильность результатов: у пациентов обеих групп послеоперационный период протекал без особенностей.

    В контрольной группе в срок 12 месяцев острота зрения у пациентов, которым не проводилось удаление катаракты, была достоверно ниже, чем у пациентов с прозрачными средами и достигала аналогичного уровня только в более отдаленные сроки, после удаления катаракты у всех больных.

    Дальнейшее сравнение клинико-функциональных исходов лечения проводилось у пациентов, наблюдавшихся 12 (и более) месяцев после операции при наличии прозрачных сред глаза.

    Пациенты, отобранные для анализа функциональных результатов операции, были сформированы в подгруппы и имели разрывы: основная подгруппа- 419±155 μм, контрольная подгруппа- 334±132 μм (P=0,002); снижение исходной остроты зрения: 0,1±0,1 в основной подгруппе и 0,2±0,1 в контрольной подгруппе (P=0,004). Через год после вмешательства острота зрения в основной подгруппе была уже несколько (недостоверно) выше(0,75±0,2 и 0,7±0,2), а медианное повышение остроты зрения было существенно – почти на две строки (~ 9 букв ETDRS) больше в основной подгруппе, в которой острота зрения повысилась у всех без исключения пациентов. После вмешательства зарегистрировали равные значения средней центральной светочувствительности сетчатки в обеих подгруппах (16,4±2,5 дБ), что фактически усреднило результаты при относительно высоких зрительных функциях [30].

    В доступной литературе не встречалось описания и оценки структурных изменений макулярной области после хирургического лечения ИМР с применением БоТП на основании данных оптической когерентной томографии. Для решения данной задачи исследования проводили изучение структуры сетчатки в фовеа после хирургического лечения у пациентов, наблюдавшиехся не менее 1 года. В итоге, проведен анализ данных 45 глаз. У 6 пациентов на ОКТ определялись крупные сливные друзы и изучение структуры сетчатки было затруднено, в связи с этим анализировали данные 39 пациентов (39 глаз). Пациенты были в возрасте от 52 до 80 лет (в среднем 66,9±6,0 лет).

    В результате, были выявлены следующие изменения картины ОКТ: через 1 месяц после операции в большинстве случаев непосредственно в месте разрыва определялась ограниченная область повышенной оптической плотности, соответствующая оптической плотности внутреннего плексиформного слоя, далее называемая зоной репарации (209±229 µ м).

    Если при стандартной технологии вмешательства дефект эллипсоида выглядит оптически пустым (гипорефлективным) [32, 33, 36], то при использовании БоТП именно в этой области находилась зона репарации (полностью или частично). Соответственно этой зоне наблюдался дефект эллипсоида фоторецепторов, несколько больших размеров (322±396 µ м).

    В динамике отмечали 2 основных варианта изменений картины ОКТ, в зависимости от минимального размера ИМР.

    На глазах с разрывами <360 µ м (14 глаз – 36%), к 3 или 6 месяцу после вмешательства зона репарации (169±191µ м) и соответствующий ей дефект эллипсоида (226±302 µ м) значительно уменьшались и в срок 12 месяцев, а нередко уже в 3 или 6 месяцев не определялись.

    На 13 глазах (33%) с разрывами размером 404±56 µ м к 12-ти месяцам могло наблюдаться как отсутствие (4 глаза), так и сохранение зоны репарации (9 глаз). При этом в 3 из 9 случаев сохранявшаяся зона репарации имела весьма малые размеры – в среднем 47±22 µ м, и дефект эллипсоида был также небольшим – в среднем 84±27 µ м.

    Пациенты с крупными разрывами ≥440 µ м (12 глаз – 31%) представляли особый интерес, т.к. дефект эллипсоида уменьшался (с 486±521 до 374±358 µ м), а зона репарации сохранялась во все сроки наблюдения, включая отдаленные сроки до 24 месяцев (262±285 и 266±244 µ м – соответственно). По данным ROC-анализа минимальный диаметр разрыва 406 µ м и более позволяет с достаточной точностью прогнозировать сохранение зоны репарации в отдаленные сроки (площадь под ROC-кривой (AUC) – 0,922, чувствительность 0,762 при специфичности 0,833).

    Сравнение структурных изменений макулярной области 12 пациентов основной группы с 19 пациентами контрольной подгруппы, с ИМР аналогичных размеров, успешно оперированных ранее по стандартной технологии, продемонстрировали сходные изменения картины ОКТ.

    Сравниваемые подгруппы не различались по возрасту, полу, длине переднезадней оси глаза, длительности существования разрыва. Острота зрения и центральная светочувствительность в конце срока наблюдения в сравниваемых подгруппах так же достоверно не различались, и составляли: острота зрения- 0,56±0,12 в основной и 0,60±0,12 в контрольной подгруппах, центральная светочувствительность - 14,5±1,8 и 14,8±3,0 дБ соответственно.

    Таким образом, достоверные преимущества анатомических и клинико-функциональных исходов в контрольной подгруппе опровергают существующее мнение об отсутствии эффективности применения БОТП и демонстрируют ее положительное влияние на функциональные исходы операции [122].

    В настоящей работе впервые описано образование зоны репарации повышенной оптической плотности после операций с применением БоТП. О природе этой зоны судить достаточно сложно. Немногочисленные гистологические исследования трупных глаз, оперированных ранее по поводу ИМР, а также глаз животных, на которых моделировали разрыв показали, что дефекты сетчатки закрываются в основном отростками глиальных клеток Мюллера [69, 81, 109, 131]. С учетом этих данных можно полагать, что указанная зона репарации представляет собой глиальный рубец, сформированный преимущественно в результате пролиферации Мюллеровских клеток, замещающих БоТП в той части ИМР, которая не могла быть закрыта собственной тканью сетчатки. При небольших разрывах, очевидно, объема собственных тканей достаточно, чтобы постепенно заместить глиальный рубец, в то время, как в крупных разрывах глиальный рубец в основном сохраняется. Аналогичный глиальный рубец образуется в отдельных случаях в исходе больших макулярных разрывов, оперированных по стандартной технологии без применения БоТП. В ряде экспериментальных работ показано, что БоТП, а также содержащиеся в ней факторы роста и другие биологически активные вещества ускоряют пролиферацию и миграцию глиальных клеток [50] и в частности клеток Мюллера [48], что во многом объясняет позитивную роль БоТП в закрытии МР.

    По-видимому, в области глиального рубца должно иметь место выпадение поля зрения – центральная или парацентральная скотома.

    Считается, что угол зрения 1° соответствует 300 µ м на сетчатке [153]. Только на 6-ти глазах зона репарации в исходе была от 307 до 473 µ м (1 -1,6° ).

    Теоретически это могло сопровождаться смещением точки фиксации не более, чем на 0,8° , чем, вероятно, объясняется относительно высокая (0,4-0,7) острота зрения больных после оперативного лечения даже крупных разрывов с минимальным диаметром от 440 µ м.

    В результате в подгруппу «≥440 µ м» по сравнению с контрольной группой вошли пациенты с ИМР больших размеров. Было установлено отсутствие достоверных различий зрительных функций в конце срока наблюдения.

    Следует отметить, что в настоящей работе для обозначения зоны повышенной оптической плотности, выявляемой после закрытия ИМР, использовался термин «зона репарации», который носит достаточно условный характер, поскольку репаративные процессы имеют место и в окружающих тканях. Однако, применительно к картине ОКТ указанный термин наиболее полно описывает наблюдающиеся изменения, особенно в срок 1 месяц после операции, когда, вероятно, формирование глиального рубца еще не было завершено.

    Результаты настоящего исследования убедительно демонстрируют преимущества лечения ИМР с применением БоТП по сравнению со стандартной технологией. Использование БоТП обеспечило анатомическое закрытие разрыва во всех случаях и высокие функциональные результаты, что позволяет убедительно обосновать целесообразность ее применения в ходе хирургического лечения ИМР.


Страница источника: 91-99

Просмотров: 108