Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...
УДК:

DOI: https://doi.org/10.25276/2312-4911-2019-1-415-417

Лечение цитомегаловирусного ретинита: интравитреальное введение противовирусных препаратов под контролем полимеразной цепной реакции влаги передней камеры в реальном времени


1«НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева» Минздрава России
2Многопрофильная клиника «Центр эндохирургии и литотрипсии»

    Актуальность

    Цитомегаловирусный ретинит (ЦМВР) – прогрессирующий ретинонекроз, обусловленный жизнедеятельностью вируса, и является ведущей причиной необратимой слепоты среди иммунокомпрометированных лиц [3]. Это заболевание отличается склонностью к рецидивам [4]. Слепота при ЦМВР является следствием как непосредственно самого ретинонекроза [6], так и отслойки сетчатки, которая развивается после завершения активной фазы воспаления [2]. Согласно результатам исследований, посвященных изучению эффективности методов лечения ЦМВР, наиболее рациональным считается сочетание системной противовирусной терапии с интравитреальным введением противовирусных препаратов [5], которое является золотым стандартом лечения ЦМВР [7]. Тем не менее, постоянная прогрессия ретинонекроза в активной фазе и риск развития рецидивов делают это заболевание сложнокурабельным.

    Цель

    Определить эффективность нового метода лечения ЦМВР у детей-реципиентов гемопоэтических стволовых клеток.

    Материал и методы

    Офтальмологической службой НМИЦ ДГОИ им Д. Рогачева разработан метод лечения ЦМВР у детей, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.

    Протокол лечения ЦМВР:

    При обнаружении белых ретинальных очагов неправильной формы у пациентов, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, проводится интравитреальное введение (ИВВ) противовирусных препаратов с одномоментным забором внутриглазной жидкости из передней камеры для анализа методом количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР). Согласно ранее опубликованным данным, ЦМВР развивается после активной репликации вируса в крови, и вероятность развития ретинонекроза прямо пропорциональна величине ЦМВ виремии [1].

    Проводится оценка динамики ЦМВ виремии, предшествовавшей данному эпизоду ЦМВР на фоне проводимой противовирусной терапии.

    1. При отсутствии резистентности вируса к ганцикловиру, доза первого введения рассчитывается следующим образом: 2,0 мг ганцикловира на каждый квадрант глазного дна, вовлеченный в воспалительно-некротический процесс. Начиная со второго ИВВ, доза ганцикловира корректируется по результатам ПЦР внутриглазной жидкости из расчёта по 2,0 мг ганцикловира на каждые 50000 копий ЦМВ.

    2. При наличии вирусной резистентности, выявленной в крови до манифестации ЦМВР или при увеличении количества копий вируса в водянистой влаге, несмотря на проводимое лечение, проводится эскалация противовирусной терапии с заменой ганцикловира на фоскарнет, который вводится в фиксированной дозе 2,4 мг / 0,1 мл.

    При последовательном уменьшении вирусной нагрузки во внутриглазной жидкости лечение продолжают без уменьшения дозы препарата до полной элиминации вируса.

    3. В случае неэффективности интравитреальной противовирусной терапии, которая выражается в негативной динамике результатов ПЦР или в её отсутствии с сохранением копий вируса внутри глаза, производится замена препарата:

     – С фосканета в стандартном разведении 2,4 мг / 0,1 мл на высокодозный ганцикловир 8,0 мг / 0,1 мл.

     – С ганцикловира в любой концентрации на фоскарнет в стандартном разведении 2,4 мг / 0,1 мл.

    При получении отрицательного результата ПЦР внутриглазной жидкости ИВВ прекращаются, и через две недели проводится забор водянистой влаги для проведения контрольной ПЦР.

    При обнаружении копий ЦМВ проводится ИВВ противовирусных препаратов по схеме, описанной выше.

    При отсутствии нуклеиновых кислот ЦМВ во внутриглазной жидкости интравитреальное лечение прекращается.

    ИВВ противовирусных препаратов и забор внутриглазной жидкости из передней камеры проводятся в условиях асептического операционного блока с помощью игл калибром 32 Гейдж под контролем офтальмохирургического микроскопа. Введения противовирусных препаратов проводится по согласованию с решением локального этического комитета и экспертной комиссии в соответствии с Приказом МЗ РФ № 499. Родители или законные представители пациентов подписывают информированное согласие на проведение диагностических и лечебных манипуляций. Все пациенты с ЦМВР получают внутривенную инфузионную терапию препаратами Ганцикловир, Фоскарнет или Цидофовир, в зависимости от длительности и резистентности ЦМВ-инфекции. При серопозитивности донора проводится клеточная терапия донорскими CD45RA деплетированными лимфоцитами.

    Результаты

    В исследовании, направленном на определение эффективности нового протокола лечения ЦМВР, проводилось сравнение пациентов, разделенных на две группы. Первую группу составили пациенты, лечение которых заключалось в интравитреальном введении препаратов ганцикловир (2,0 мг / 0,1 мл) или фоскарнет (2,4 мг / 0,1 мл) до достижения регрессии ЦМВР по данным офтальмоскопии – 7 пациентов, 10 глаз. Вторую группу (33 пациента, 61 глаз) составили дети, которым проводили ИВВ противовирусных препаратов и подбор дозы под контролем ПЦР внутриглазной жидкости согласно описанному выше протоколу. Критериями включения в исследование в обеих группах стали ЦМВР и перенесенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Критериями исключения являлись смерть или признание некурабельности до достижения регрессии ЦМВР и помутнения роговицы или хрусталика, затрудняющие проведение офтальмоскопии. Эффективность оценивалась по следующим параметрам: снижение зрительных функций, количество рецидивов ретинонекроза и количество отслоек сетчатки, развившихся после завершения активного воспаления.

    Острота зрения оценивалась до трансплантации и через три месяца после завершения ЦМВР по стандартной методике: у детей старшей и средней возрастных групп при помощи проектора знаков, а у более младших пациентов методом определения предметного зрения с расстояния 5 метров. Среди детей, получавших интравитреальную терапию под контролем офтальмоскопической динамики ретинонекроза снижение остроты зрения наблюдалось в 50% случаев. Аналогичный показатель в группе, которая получала интравитреальные введения противовирусных препаратов под контролем ПЦР в реальном времени, составил 19,6%.

    Рецидивы ЦМВР наблюдались в 60% случаев среди тех пациентов, у кого не проводилось динамического мониторинга влаги передней камеры при помощи ПЦР и в 26,22% случаев среди детей, лечение которых проводилось по описанному выше протоколу.

    Соотношение отслоек сетчатки, диагностированных в отсроченном периоде после завершения активного ЦМВР, составило 20% в группе пациентов, получавших ИВВ без анализа влаги передней камеры и 3,27% при ИВВ под контролем ПЦР внутриглазной жидкости.

    Преимущество протокола лечения ЦМВР заключается в полном элиминировании вируса из глазного яблока. Учитывая данные, полученные в настоящем исследовании, можно предположить, что количество рецидивов ретинонекроза, наблюдаемое в группе детей, получавших лечение под контролем офтальмоскопии, связано с сохранением вируса во внутриглазной жидкости на момент окончания лечения. Принимая во внимание склонность ЦМВР к прогрессии, можно сделать предположение о том, что с каждым новым рецидивом ЦМВ-ассоциированного вирусного процесса увеличивается площадь ретинального поражения. Согласно данным литературы, вероятность отслойки сетчатки после ЦМВР находится в прямой зависимости от его площади [8]. В свете вышесказанного, снижение количества отслоек сетчатки, наблюдаемое в группе детей, получавших интравитреальную терапию под контролем ПЦР в реальном времени, может быть обусловлено отсутствием живых вирусов во внутриглазной жидкости на момент окончания лечения. Это явление объясняет менее распространенное снижение зрения среди детей, получивших лечение согласно представленному протоколу.

    Таким образом, учитывая меньшее количество случаев, в которых было выявлено снижение зрения в результате ретинонекротического процесса и более редкое развитие рецидивов ЦМВР после окончания лечения и снижение вероятности отслойки сетчатки, можно утверждать, что новый протокол лечения ЦМВР у детей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток является более эффективным, чем стандартный метод терапии.


Страница источника: 415-417

Просмотров: 160