Рис. 1. Схема терапии бактериальных кератоконъюнктивитов
Рис. 2. Форсированный метод применения антибиотиков при поражениях роговицы, вызванных синегнойной палочкой и гонококком
Бактериальные кератиты
Бактериальные кератиты чаще всего вызываются пневмококками и стафилококками. Провоцирующим фактором заболевания, как правило, служат различные травмы и повреждения, которые становятся «входными воротами» для инфекции. «Однако терапия кератита должна зависеть не столько от типа возбудителя, сколько от локализации очага, – отметил Дмитрий Юрьевич Майчук, д.м.н., профессор, ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, г. Москва. – Особая схема лечения требуется только в случае кератитов, вызванных синегнойной палочкой или гонококком».
Центральный бактериальный кератоконъюнктивит развивается медленно, характеризуется незначительным отделяемым, болью и покраснением. Для его развития, как правило, требуется провокация в виде предшествующего блефарита, ношения контактных линз или травмы.
При центральном расположении дефекта проведение активной противовоспалительной терапии не требуется; для лечения достаточно назначить только хороший антибиотик.
Краевой кератоконъюнктивит может сопровождаться формированием довольно крупных язв, которые могут долго не эпителизироваться. Миграции эпителиальных клеток и заживлению язвенного дефекта препятствуют отек и сосудистая реакция в перилимбальной зоне.
Чтобы уменьшить отек и гиперемию, при краевых инфильтратах необходима активная противовоспалительная терапия. Уменьшить активность перилимбальных сосудов и устранить отек в этой зоне способны, главным образом, стероиды. Гормоны нужно назначать с осторожностью: в малых дозах и с обязательными контрольными осмотрами. Очень важно выполнять при этом окрашивание роговицы флуоресцеином, благодаря которому тактика лечения может измениться. Например, при значительном повреждении эпителия и выявлении дополнительных токсикоаллергических инфильтратов, вместо гормонов лучше назначить нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) Броксинак, антигистаминные капли Визаллергол и защитные препараты.
При неполном излечивании бактериальный кератит может трансформироваться в рецидивирующую эрозию. Эпителий, формирующийся на ее поверхности, как правило, неполноценный и легко повреждается веками, при этом часто присоединяется грибковая микрофлора. При рецидивирующих эрозиях необходима длительная противовоспалительная, репаративная и слезозаместительная терапия.
Лечение бактериальных поражений роговицы проводится по стандартным принципам: оно включает специфическую терапию (антибиотики и противовирусные препараты), противовоспалительную (стероидные и нестероидные средства), репаративную терапию (восстанавливающую ткани и рассасывающую), противоаллергические препараты (антигистаминные) и слезозаместители (жидкостные и пролонгированные).
Схема терапии бактериального кератоконъюнктивита, которую применяет Дмитрий Юрьевич (рис. 1)
1. Сигницеф (левофлоксацин) 4 раза в день до эпителизации дефекта,
2. Броксинак 1 раз в день при центральных кератитах и дексаметазон 1-2 раза в день при краевых инфильтратах,
3. Корнерегель 3-5 раз в день,
4. Офтолик БК до 2 месяцев и более,
5. Мидримакс 1 раз в день с профилактической целью или 2-3 раза в день, если в воспалительный процесс вовлечена радужка.
Рис. 3. Этиологическая структура острых инфекционных конъюнктивитов
Рис. 4. Схема лечения инфекционных конъюнктивитов
При близком расположении инфильтратов к краю роговицы допустимо осторожное использование стероидов. В остальных случаях лучше использовать нестероидные противовоспалительные средства. Броксинак действует дольше, проникает глубже и обладает более выраженным противовоспалительным действием, чем другие НПВС. Этот препарат обладает уникальным и весьма существенным для пациентов свойством: при воспалении глазной поверхности его нужно закапывать всего 1 раз в сутки.
При любом кератите с точки зрения профилактики переднего увеита рекомендуется применение мидриатиков – Мидримакс 1 раз в день при отсутствии преципитатов, 2-3 раза в день при их наличии.
Репаративные препараты можно назначить с первых дней терапии, закапывая антибиотик до применения геля.
После окончания лечения необходимо применение слезозаместителей без консервантов (Офтолик БК) в течение полугода. Это основная профилактика рецидива заболевания.
Кератиты, вызванные синегнойной палочкой и гонококком, отличаются молниеносным, крайне агрессивным течением. Они угрожают зрению пациента, и поэтому требуют активного форсированного применения антибиотиков.
Язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой, имеет очень острое начало. В 78% случаев очаг располагается в центре роговицы. Для кератоконъюнктивита характерно бурное развитие, которое сопровождается резкой болью, хемозом, а язва формируется в первые часы заболевания. Она имеет довольно типичную клиническую картину: язва отличается кратерообразным дном и отделяемым в виде «заячьего хвоста», фиксированным к язве. Синегнойная палочка может вызвать язву роговицы только при исходном нарушении целостности эпителия, например, вследствие ношения контактных линз.
Кератоконъюнктивит, вызванный гонококком, в наши дни встречается редко. В отличие от синегнойной палочки, которая «прожигает» роговицу вглубь до ее перфорации, гонококки распространяются по всей поверхности роговицы. Клинически такие язвы отличаются очень неопрятным видом и обильным гнойным отделяемым.
При терапии поражений роговицы, вызванных синегнойной палочкой и гонококком, необходимо срочное лечение и обилие антибиотиков. В этих случаях требуется форсированный метод применения антибиотиков в глазных каплях: три антибиотика из разных групп каждые 15 минут первые два часа, затем каждый час до конца суток, в последующие сутки каждые два часа, затем каждые три часа (рис. 2). Гонококковая язва, кроме того, требует промывания конъюнктивальной полости антисептиками перед каждой инстилляцией антибиотиков.
Вирусный конъюнктивит: уверены ли Вы в том, что он вирусный?
Галина Мэлсовна Чернакова, к.м.н., доцент научно-образовательного центра ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, рассказала об исследовании, проведенном на базе четырех медицинских центров Москвы: ГКБ им С.П. Боткина, ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора и НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского МЗ РФ. В этом исследовании проводилось изучение этиологической структуры и клинических характеристик острых инфекционных конъюнктивитов. 40 пациентам с острым конъюнктивитом было выполнено бактериологическое исследование содержимого конъюнктивальной полости, носоглотки и ротоглотки.
Рис. 5. Комбинил: бета-циклодекстрин в составе препарата Комбинил улучшает биодоступность дексаметазона
Рис. 6. Броксинак: проникает глубже, переносится легче, действует дольше и мощнее других НПВС
При этом клиническая картина не всегда соответствовала этиологической природе. Во многих случаях, когда заболевание имело клинические симптомы аденовирусного конъюнктивита – отсутствие гнойного отделяемого, пленки на конъюнктиве – в анализах пациента определялась, например, гемофильная палочка. На основании этих данных Галина Мэлсовна сделала вывод о том, что даже при подозрении на вирусную природу заболевания, назначение антибиотиков рационально и оправдано.
Для лечения острых конъюнктивитов применялась эмпирически выбранная терапия, включавшая инстилляции Сигницефа, Броксинака и Офтальмоферона (рис. 4). Г.М. Чернакова подчеркнула, что эта схема оказалась очень эффективной, поскольку она охватывала весь спектр выявленных возбудителей. Сигницеф эффективен и против Haemophilus influenza, и против Streptococcus pneumoniae. Броксинак обеспечивает противовоспалительное действие, а Офтальмоферон – противовирусный, иммуномодулирующий и дополнительный противовоспалительный эффект.
Герпесвирусные увеиты
Увеит – одна из ведущих причин предотвратимой слепоты в мире, при этом около 30% увеитов вызвано герпетическими вирусами. В 1999 году ВОЗ объявила о пандемии герпетической инфекции во всем мире. В России 40% практически здоровых людей имеют признаки вторичной иммунной недостаточности, то есть находятся в группе риска по развитию или обострению герпетической инфекции. Триггерами активации латентной инфекции могут быть стресс, хронические заболевания, сезонные ОРВИ, экологическая обстановка, социально-экономические факторы, недостаточность питания и т.д.
В основе герпетического поражения лежит нарушение иммунного и интерферонового статуса. Глазное яблоко – иммунопривилегированный орган, однако при нарушении проницаемости гематоофтальмического барьера антигены и патологические иммунные комплексы могут проникать в глаз и провоцировать развитие увеита. Ведущую роль в этом процессе играют провоспалительные цитокины.
При подозрении на герпетическую природу поражения глаз проводят цитологическое исследование соскобов, РИФ и ПЦР соскобов, а также РИФ и ИФА сыворотки крови и слезной жидкости.
При установленном диагнозе герпетической инфекции необходимо, прежде всего, воздействие на этиологический фактор. В России, как и во всем мире, представлены три этиотропных противогерпетических препарата из группы аномальных нуклеозидов: ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Ацикловир был разработан в 1983 году и является родоначальником группы ингибиторов вирусной ДНК-полимеразы. Однако этот препарат довольно токсичный, к нему резистентны до 8% штаммов герпетических вирусов при умеренно выраженном иммунодефиците и до 17% штаммов при выраженном иммунодефиците. Валацикловир более современный противогерпетический препарат, эффективный для лечения заболевания в острой фазе и для предотвращения рецидивов, для хронической и эпизодической терапии. Для лечения Herpes zoster валацикловир назначают внутрь по 1 г 3 раза в день на 7 дней, Для лечения Herpes simplex – по 500 мг 2 раза в день на 5 дней сразу после появления первых симптомов. При необходимости длительность терапии может быть увеличена.
Местная терапия при увеите включает в себя противовоспалительное, антибактериальное лечение, фибринолитики, интерфероны и интерфероногены, расширение зрачка.
Несмотря на то, что герпетический увеит имеет вирусную природу, Александр Владимирович Суров, к.м.н., Омский государственный медицинский университет, г. Омск, уверен в том, что назначение антибиотика все-таки необходимо, так как при любом воспалении происходит снижение иммунологической защиты и высока вероятность присоединения вторичной инфекции.
При лечении увеитов удобно использовать комбинированные препараты. Единственной комбинацией фторхинолонов и дексаметазона является препарат Комбинил. Он отличается высокой безопасностью для эпителия роговицы, а бета-циклодекстрин, входящий в его состав, улучшает биодоступность дексаметазона (рис. 5). Циклодекстрин имеет гидрофильную внешнюю поверхность и внутреннюю гидрофобную полость. Молекула бета-циклодекстрина образует водорастворимый комплекс с дексаметазоном и осуществляет его доставку через водный и муциновый слой слезы к липофильной поверхности роговицы. Благодаря наличию циклодекстрина, противовоспалительное действие дексаметазона в препарате Комбинил усиливается.
В качестве противовоспалительной терапии назначаются также нестероидные противовоспалительные средства. Бромфенак характеризуется в 3-4 раза более мощной ингибирующей активностью в отношении циклооксигеназы-2 по сравнению с другими НПВС. Благодаря добавлению брома усиливается липофильность молекул и улучшается проникающая способность лекарственного средства, увеличивается глубина и скорость пенетрации тканей (рис. 6). Бром продлевает и усиливает анальгезирующее и противовоспалительное действие препарата. При увеитах достаточно применения Броксинака всего 2 раза в день, в то время как при воспалении глазной поверхности достаточно только одной инстилляции в день.
Расширение зрачка при увеите необходимо для профилактики образования задних синехий и уменьшения экссудации из радужки. Иридоциклит является показанием к применению препарата Ирифрин 2,5%, что указано в инструкции по его применению. Ирифрин – один из немногих мидриатиков, назначение которого при передних увеитах юридически обоснованно.
При фибриноидном процессе может потребоваться дополнительное назначение фибринолитиков (лидаза, вобэнзим). При наличии офтальмогипертензии могут потребоваться местные гипотензивные средства (бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы) или диакарб внутрь.
Для успешного лечения герпетической инфекции важна нормализация иммунного статуса и назначение иммуномодуляторов. Для профилактики рецидивов герпеса необходимо длительное наблюдение пациента и лабораторный контроль: ИФА (IgA), иммунограмма, цитокиновый профиль, интерфероновый статус.
