Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

DOI: https://doi.org/10.25276/2312-4911-2019-2-90-93

Случаи обращения и методы лечения ангиоматозов по данным Тамбовского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России


1Тамбовский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
    Актуальность

     К ангиоматозам сетчатки относится группа врожденных сосудистых заболеваний, в частности наружный экссудативный ретинит Коатса, микроаневризмы Лебера, болезнь Гиппеля или Гиппеля-Линдау, идиопатические парафовеолярные телеангиоэктазии [4].

    Наружный геморрагический ретинит Коатса (болезнь Коатса) – идиопатическое заболевание, характеризующееся полиморфными изменениями сосудов сетчатки, локализирующимися преимущественно на периферии, и массивной интра- и субретинальной экссудацией.

    Первое сообщение о заболевании, известном в настоящее время под эпонимом болезнь Коатса, вероятно, принадлежит перу W.A. Brailey [6].

    Ведущей ролью в патогенезе заболевания является поражение эндотелиоцитов гемато-ретинального барьера.

    Наследственный характер заболевания не подтвержден. Чаще болеют молодые мужчины, но встречается и сенильная форма заболевания (40-60 лет), для которой характерна гиперхолестеринемия.

    Клинические проявления варьируют от минимальных сосудистых капиллярных нарушений с незначительной экссудацией, до обширных полей телеангиэктазий, перекрывающих 3-4 квадранта с массивной экссудацией и развитием ограниченной или тотальной отслойки сетчатки.

    Болезнь Гиппеля-Линдау наследуется по аутосомно-доминантному типу. Заболевание обусловлено мутацией гена-супрессора опухолевого роста (VHL), локализованного на коротком плече 3-й хромосомы. Распространённость VHL составляет 1 на 36000 новорожденных. Возраст на момент установление диагноза варьирует от младенчества до 60-70 лет, в среднем составляет 26 лет [2].

    Была обнаружена связь между ангиоматозными поражениями сетчатки и кистозными опухолями в ЦНС и других органах. Наиболее часто поражается головной мозг – развивается гемангиобластома мозжечка и другие отделы головного мозга, почки – развивается кистоз почек или почечная аденокарцинома; кисты поджелудочной железы; феохромоцитома и другие изменения. В случае болезни Гиппеля выявляется только ретинальная ангиома [2].

    Ангиома чаще формируется юкстапапиллярно, перипапиллярно или во внутренней части сетчатки и по мере роста занимает всю ее толщину. Чаще локализуется в височной половине сетчатки.

    В поздних стадиях заболевания развиваются экссудативная отслойка сетчатки, интра- и субретинальная фиброглиальная пролиферация, субретинальная неоваскуляризация. Формируются периферические и/или макулярные разрывы сетчатки.

    Эффективность реабилитации больных с ангиоматозами, их функциональные результаты зависят от раннего выявления стадии заболевания и своевременного лечения [1]. Лазерная коагуляция сетчатки при болезни Коатса эффективна в начальной и развитой (IA-IIA) стадиях заболевания при поражениях протяженностью до 240° .

    При развитии распространенной экссудативной или тракционной отслойки сетчатки, показано применение экстрасклерального пломбирования или циркляжа в сочетании с витрэктомией, иссечением пре- и субретинальных мембран, транретинальным дренированием экссудата и последующей тампонадой силиконовым маслом или перфторуглеродами. Одновременно необходимо проводить эндодиатермию или эндолазерную коагуляцию телеангиэктазий [5].

    Деструкция всех сосудистых аномалий – главная задача лазерного лечения для ангиоматозов различной этиологии. Однако для лечения болезни Гиппеля или Гиппеля-Линдау предложены новые технологии.

    K-M. Kreusel с соавт. (2007) применяли транспупиллярную термотерапию для лечения небольших периферических ангиом, а брахитерапию использовали для лечения ангиом большого размера. Применение фотодинамической терапии возможно в качестве альтернативного метода, особенно в комбинации с интравитреальным введением лекарственных препаратов для повышения эффективности лечения [7, 10].

    B. Junker с соавт. (2007) считают, что большие гемангибластомы сетчатки более эффективно лечить с помощью брахитерапии [9].

    S. Michels с соавт. (2008) сообщили об удачном опыте применения ранибизумаба (Люцентиса) интравитреально и предложили использовать данную процедуру в качестве как самостоятельного метода лечения ретинальных ангиом, так и в комплексе с другими методами лечения [11].

    M. Farah с соавт. (2001) в далеко зашедших случаях, когда лазерное лечение не приводит к успеху, предлагают использовать как метод выбора трансретинальное лигирование питающего сосуда с витрэктомией и последующей лазеркоагуляцией [8].

    Витреоретинальную хирургию рекоменловано применять при неэффективности других методов лечения.

    Цель

    Проанализировать клиническое течение и определить показания к выбору тактики лечения.

    Материал и методы

    Проанализированы истории болезней 21 пациента, из которых 10 пациентов с ретинитом Коатса, 3 – с болезнью Гиппеля и 8 человек с ангиоматозом сетчатки несной этиологии, из них 14 женщин и 7 мужчин. Средний возраст составил 45,7 лет.

    Всем пациентам проводилось полное офтальмологическое обследование. 5 пациентам выполнена флюоресцентная ангиография (ФАГ), 3 пациента – ангио-OКТ. Для систематизации изменений на глазном дне при болезни Коатса применялась классификация Мосина И.М. от 2000 года [3].

    Результаты и обсуждение

    Проанализированы истории болезней пациентов с ангиоматозами сетчатки, обратившихся в клинику с 2007 по 2019 гг. Больные предъявляли жалобы на плавающие точки, мушки, пелену перед глазами, постепенное снижение зрения, периодическую боль в глазу. Большую часть составили пациенты с ангиоматозом Коатса – 10 человек. Сначала проведем клинический анализ этой группы. У трех пациентов наблюдалось двустороннее поражение. У 9 пациентов внутриглазное давление было в пределах нормы (у 1 пациента сопутствовала вторичная глаукома, посттромботическая ретинопатия). При осмотре в 9 случаях выявлены изменения в макулярной зоне: отложение твердых экссудатов (ТЭ) с различной выраженностью отека, наличие преретинального глиоза, субретинальных мембран. Острота зрения при обращении составила от 1,0 до 0,02 (у пациентки с остротой зрения 0,02 сопутствующим заболеванием была нисходящая частичная атрофия зрительного нерва).

    Согласно классификации Мосина И.М. с I (начальной) А стадией под наблюдением был один пациент, изменения были на одном глазу. Выявлены сосудистые мальформации, микро- и макроаневризмы, телеангиэктазии. Выполнена барьерная и фокальная лазеркоагуляция (ЛК).

    Пациентов со II (развитой) стадией было семеро (7 глаз), со II A стадией – 4 пациента, у которых кроме сосудистых мальформаций определялись локальные проминирующие отложения ТЭ в заднем полюсе с ограниченной экссудативной отслойкой сетчатки. Выполнена панретинальная лазерная коагуляция в 3 этапа с достаточным диаметром пятна, для предотвращения осложнений, в частности гемофтальма.

    Со II Б стадией - 3 пациента (3 глаза), у которых выявлены обширные отложения ТЭ, образующие туморообразные депозиты с отеком в макулярной зоне и на средней периферии с ограниченной экссудативной отслойкой сетчатки. Выполнялось эндовитреальное вмешательство с эндолазерной коагуляцией.

    Пять пациентов имело III далеко зашедшую стадию заболевания (5 глаз). Из них III А стадия диагностирована в трех случаях – определялась тотальная отслойка сетчатки; в двух случаях кроме массивных отложений ТЭ с отеком в макулярной зоне определялись субретинальные мембраны. Выполнялось эндовитреальное вмешательство.

    С III Б стадией было 2 пациента (2 глаза), у которых кроме изменений на глазном дне сопутствовала осложненная катаракта. Выполнено эндовитрельное вмешательство с введением перфторорганических соединений, эндолазерной коагуляцией, факоэмульсификацией и имплантацией интраокулярной линзы. С терминальной IV стадией заболевания пациентов не было.

    Проанализированы истории болезней трех пациентов с болезнью Гиппеля. Обратились 3 женщины в возрасте от 48 до 78 лет (средний возраст составил 61 год). У всех – одностороннее поражение и локализация ангиоматозного узла была на периферии, у двух пациентов выявлена неоваскуляризация ДЗН. Диагноз поставлен на основании клинической картины, данных флюоресцентной ангиографии и анамнеза. От дополнительных обследований (МРТ головного и спинного мозга, компьютерной томографии органов брюшной полости, УЗИ почек, надпочечников) пациенты отказались. Двум пациентам выполнена панретинльная лазеркоагуляция (ПЛК) в полном объеме, одной пациентке дополнительно проведено эндовитреальное вмешательство по поводу макулярного отверстия. У одной пациентки после проведения ограничительной лазерной коагуляции произошла резорбция ангиоматозного узла.

    Третью группу включают пациенты с ангиоматозами неясной этиологии. Проведен анализ 8 пациентов, из них 6 женщин и 2 мужчин. Возраст обратившихся – от 21 года до 66 лет (в среднем 46,5 лет). Выявлен 1 случай двустороннего поражения. Изменения в макулярной области обнаружены у 5 пациентов, у 3 из них – эпиретинальный фиброз, в одном случае с макулярным разрывом. Эндовитреальное вмешательство выполнено 5 пациентам. ПРК в полном объеме выполнена в двух случаях. У одного пациента после ограничительной лазерной коагуляции выполнена транспупиллярная термотерапия ангиоматозного узла (таблица).

    Выводы

    1. Проведен ретроспективный анализ клиники и выбор методов лечения пациентов с ангиоматозами сетчатки.

    2. При динамическом наблюдении за пациентами с ангиоматозами необходимо детально осматривать парный глаз для выявления первых признаков сосудистых аномалий.

    3. Рекомендовано полное обследование пациентов с ангиоматозами: выполнение МРТ головного и спинного мозга, КТ брюшной полости, ультразвуковое исследование почек, поджелудочной железы, консультация невролога, терапевта, тщательный сбор анамнеза.

    4. Рекомендовано более широкое применение транспупиллярной термотерапии на ранних этапах заболевания.


Страница источника: 90-93


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО