Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

DOI: https://doi.org/10.25276/2312-4911-2019-2-115-118

Анализ первых результатов ИАГ-лазерного витреолизиса при различных патологических состояниях стекловидного тела


1Хабаровский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
2Дальневосточный государственный медицинский университет

    Актуальность

    Стекловидное тело является прозрачной желеобразной структурой, состоящей из сети переплетающихся между собой коллагеновых фибрилл. Помутнения стекловидного тела являются очень распространённой патологией. В результате патологических изменений, гомогенная структура стекловидного тела может нарушаться, возникают зоны разрежения либо, напротив, формируются более плотные участки, которые нередко спаяны с поверхностью сетчатки. Подобные изменения вызывают рассеивание света в глазу, образуя тень, падающую на оптическую зону сетчатки.

    Кроме того, одной из частых причин возникновения плавающих помутнений является задняя отслойка стекловидного тела, т.е. формируется отделение задней кортикальной мембраны стекловидного тела от внутренней поверхности сетчатки. Это часто сочетается с отрывом гиалоидного кольца от головки зрительного нерва. При офтальмоскопии это выглядит в виде кольцевидного плавающего помутнения в стекловидном теле перед сетчаткой (кольцо Вейса). Оно может быть как полным, так и частичным [4, 14, 16, 18]. Выраженность жалоб пациентов на формирование помех перед глазом зависит от расположения зон помутнений стекловидного тела относительно зрительной оси, от их размеров, расстояния до сетчатки, от индивидуальной чувствительности пациента.

    Клапанные ретинальные разрывы играют ведущую роль в возникновении регматогенной отслойки сетчатки (ОС). Эффективность ограничительной лазерной коагуляции (ЛК) в профилактике ОС при клапанных разрывах является высокой, более 70%, тем не менее они не исключают формирования ОС [1, 3, 6-8]. Основным фактором ее развития являются витреоретинальные тракции, особенно опасные при их прикреплении к вершине ретинального клапана.

    Консервативного лечения с доказанной эффективностью патологически измененного стекловидного тела, витреоретинальных тракций не существует.

    Поэтому на сегодняшний день наиболее эффективной методикой устранения патологических изменений стекловидного тела является витреолизис. Данное лазерное вмешательство направленно на фрагментацию уплотнений, шварт стекловидного тела, вплоть до мелких частиц, не способных создавать помехи зрению.

    Витреолизис выполнялся с помощью Nd:YAG лазера Ultra Q Reflex (Ellex, Австралия), длина волны 1064 нм. Данный лазер предназначен для проведения манипуляций на заднем сегменте витреальной полости. Благодаря усовершенствованной оптической системе обеспечивается высокая степень визуализацию структур стекловидного тела и точная фокусировка лазерного луча. Витреолизис все активнее применяется и для отсечения витреоретинальных тракций клапанного разрыва сетчатки или верхушки клапана.

    Несмотря на кажущуюся простоту данной процедуры, при её проведении описан целый ряд серьезных осложнений. К ним относятся: травматическая катаракта – 0,05–8,5% [2, 9, 13, 15, 17]; ретинальные разрывы с ОС – 0-1,7% [5, 9, 10], кровоизлияния в сетчатку – 6,8% [12]. Кроме того, имеется риск возникновения глазной гипертензии [11].

    В нашей клинике витреолизис применяется с 2018 года. За это время нами наработан определенный опыт, получены первые результаты.

    Цель

    Анализ эффективности ИАГ-лазерного витреолизиса, частоты интра- и постоперационных осложнений.

    Материал и методы

    Клинический материал составили 47 пациентов (47 глаз), которым был выполнен витреолизис. Возраст пациентов колебался от 38 до 72 лет и в среднем составил 54,3 года. Среди них было 12 мужчин и 35 женщин. В 17 глазах имелась удлиненная передне-задняя ось.

    Показаниями для выполнения витреолизиса являлось наличие «облачковидных» помутнений стекловидного тела (12 глаз), плавающего кольца Вейса в оптической зоне (26 глаз), периферического клапанного разрыва с витреальными тракциями, фиксированными к верхушке ретинального клапана (9 глаз). В соответствии с данными разновидностями патологии стекловидного тела мы сформировали три группы.

    В 1-ю группу было включено 12 глаз пациентов с наличием «облаковидных» помутнений стекловидного тела. Во 2-ю группу вошли 26 глаз пациентов с отслойкой задней стекловидной пластинки и плавающим в оптической зоне кольцом Вейса. 3-ю группу составили 9 глаз пациентов с клапанными ретинальными разрывами.

    Цель витреолизиса в 3 группах заключалась соответственно во фрагментации «облачковидных» помутнений, рассечении кольца Вейса, отсечении витреоретинальных тракций от клапанного разрыва сетчатки.

    Оценивались особенности выполнения операций, выяснялись частота и разновидности интра- и постоперационных осложнений. Кроме того, изучалась также удовлетворенность пациентов проведенным лечением (улучшилось ли качество зрения, осталось на прежнем уровне, ухудшилось).

    Лечение проводилось через контактную линзу «Peyman» с фокусным расстоянием 18, 21 и 25 мм. Параметры воздействия были следующими: мощность: от 4,0 до 7,0 мДж, число импульсов: от 150 до 400 за один сеанс. В послеоперационном периоде назначались инстилляции нестероидных препаратов в течение 7-14 дней, контроль уровня внутриглазного давления.

    Результаты и обсуждение

    Проведение витреолизиса в глазах 1-й группы оказалось крайне затруднительным. Это было связано с большим количеством небольших по размеру помутнений и их «ватообразной» консистенцией, но главное с их высокой мобильностью. При проведении операции помутнения то «уплывают» из оптической зоны, то приближаются на опасно близкое расстояние к хрусталику или к сетчатке, где их очень проблематично фрагментировать, не повредив окружающие ткани. Потребовалось от 2 до 5 сеансов витреолизиса. Из-за постоянной миграции помутнений в 2 глазах произошло ятрогенное повреждение капсулы хрусталика, потребовавшее в дальнейшем проведения экстракции и замены хрусталика.

    Несмотря на это, нам удалось фрагментировать помутнения стекловидного тела во всех 12 глазах. Хотя в 7 глазах все же осталось множество мелких плавающих помутнений, расположенных диффузно, т.к. полностью устранить их лазером было невозможно. Поэтому 3 пациента из их числа продолжали жаловаться на наличие плавающих помутнений. Их неудовлетворённость была обусловлена чересчур завышенными ожиданиями от данной процедуры. Следует отметить, что витреолизис, по сути, не является процедурой улучшения остроты зрения, он лишь устраняет только плавающие помутнения. В клинической практике известно, что существует ряд пациентов с повышенной психологической настороженностью к своему здоровью. Даже полное устранение плавающих помутнений у подобных больных не всегда может удовлетворить их. Некоторым из них может быть необходима помощь психиатра.

    Во 2-й группе для устранения кольца Вейса потребовалось 1-2 сеанса. Мощность воздействия варьировала от 2,0 до 6,0 мДж. В процессе выполнения в одном глазу произошла перфорация сетчатки в перипапиллярной зоне, где локализация кольца была приближена к плоскости сетчатки. Сразу же была выполнена ограничительная ЛК сетчатки вокруг этой зоны с помощью лазера Carl Zeiss «Visulas III» – 532 нм. Данное осложнение не оказало какого-либо негативного воздействия на состояние зрения пациента и не сформировало каких-либо осложнений при последующем его динамическом наблюдении в течение 12 месяцев. Других осложнений в этой группе не произошло.

    В послеоперационном периоде YAG-лазерного витреолизиса все пациенты 2-й группы отметили значительное улучшение качества зрения, ввиду уменьшения либо полного исчезновения плавающих помутнений. Офтальмоскопический осмотр выявил устранение плавающих помутнений во всех 26 глазах пациентов после лазерного витреолизиса.

    Пациентам 3-й группы проводилась ОКТ, если разрыв находился не сильно периферично. Во всех глазах ретинальные клапанные разрывы сопровождались наличием субклинической ОС.

    Предварительно была выполнена классическая ограничительная ЛК сетчатки вокруг разрыва и зоны локальной отслойки. Использовался зеленый лазер модели Carl Zeiss «Visulas III» – 532 нм.

    Через 2-3 недели после формирования хориоретинальной спайки выполнялся 2-й этап – ИАГ-лазерное отсечение витреальных тракций или верхушки клапана. Лазерное воздействие осуществлялось через трехзеркальную контактную линзу с помощью лазера «Ellex Ultra Q Reflex –Nd:YAG» (длина волны 1064 нм).

    Критерием эффективности операции являлось офтальмоскопически видимое уменьшение приподнятости верхушки клапана либо его отхождение в витреальную полость.

    Во всех 9 глазах 3-й группы удалось полностью пересечь фиксированные к ретинальному клапану витреальные тяжи. При этом не произошло существенного повреждения окружающих структур. Лишь в 2 случаях возникли незначительные ретинальные петехиальные геморрагии, не повлиявшие на зрительные функции. В одном случае имело место небольшое непродолжительное кровотечение из сосудистой оболочки в проекции разрыва. Гемостаз был достигнут гиперкомпрессией глаза с помощью линзы непосредственно при проведении операции. Других интра- и послеоперационных осложнений при проведении лазерных вмешательств не наблюдалось.

    При динамическом наблюдении всех прооперированных 47 глаз пациентов в течение 12 месяцев ни в одном случае не было отмечено каких-либо осложнений. Таким образом частота осложнений составила 4 случая (8,5%).

    Выводы

    1. Применение ИАГ-лазерного витреолизиса показало высокую эффективность при рассечении кольца Вейса, витреоретинальных тракций ретинального клапанного разрыва.

    2. При наличии подвижных «облачковидных» помутнений стекловидного тела эффективность витреолизиса сомнительна и нецелесообразна, т.к. технически трудно фрагментировать множественные мигрирующие участки витреальных помутнений, что создает высокий риск ятрогенных повреждений внутренних структур глаза.

    3. Несмотря на освоение данного метода, частота интраоперационных осложнений при анализе собственного клинического материала не превысила подобные данные других авторов.


Страница источника: 115-118


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО