Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

DOI: https://doi.org/10.25276/2312-4911-2019-2-119-121

Тактика ведения диабетического макулярного отёка, резистентного к интраокулярному введению ранибизумаба


1Хабаровский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
    Актуальность

    Диабетический макулярный отёк (ДМО) может формироваться на любой стадии диабетической ретинопатии (ДР). Он всегда ведёт к угнетению функции нейроэпителия и снижению остроты зрения вплоть до слепоты [4]. Лечение ДМО всегда представляло серьёзную проблему в ретинологии.

    Длительный период основным методом терапии ДМО являлось применение ранибизумаба в комплексе с лазеркоагуляцией сетчатки [2, 8, 9, 10].

    Но в ряде случаев при интравитреальном введении (ИВВ) ранибизумаба не достигается редукция ДМО. Появился даже термин «рефрактерные отёки» или «тахифилаксия» [1, 3].

    Становится очевидным то, что таким пациентам необходима иная стратегия лечения. В последнее время при лечении ДМО значительное внимание стало уделяться ИВВ кортикостероидов (триамциналон). Но при его использовании остаётся проблема частого (один раз месяц) введения [6, 7].

    Появление кортикостероида пролонгированного действия – импланта дексаметазона (озурдекс) позволило добиться длительного лечебного эффекта в течение 6 месяцев. Постепенное высвобождение и разноплановое воздействие озурдекса оказывает длительные противовоспалительный и снижающий отёк сетчатки лечебные эффекты [5].

    Учитывая клиническую значимость проблемы негативного ответа на антиVEGF терапию ранибизумабом, его замена на препарат другой направленности представляет большой интерес. Эффективность замены ингибитора ангиогенеза ранибизумаба на имплант пролонгированного действия озурдекс при ДМО практически не изучена [4].

    Подобных работ при ДМО лишь единицы, они отличаются малым количеством клинического материала и небольшими сроками наблюдения.

    Ввиду этого мы решили изучить данную проблему на собственном материале.

    Цель

    Изучить эффективность ИВВ пролонгированного импланта дексаметозона (озурдекс) в лечении ДМО, устойчивого к ранибизумабу (луцентису).

    Материал и методы

    Критерии включения: пациенты с клинически значимым ДМО при отсутствии его редукции при многократном (не менее 5) ИВВ ранибизумаба. Под отсутствием редукции мы подразумеваем отсутствие снижения толщины фовеолярной сетчатки (ТФС) либо её снижение не более чем на 100 мкм. Стадия ДР при этом не учитывалась.

    Было отобрано 52 глаза (43 пациента). ТФС составляла 320-510 мкм, в среднем 480 мкм. Возраст пациентов варьировал от 48 до 74 лет. Среди них были 22 женщины и 21 мужчина.

    Всем пациентам накануне ИВВ ранибизумаба либо после него были выполнены сеансы панретинальной лазеркоагуляции.

    Первоначально ранибизумаб всем пациентам вводился по рекомендуемой производителем препарата стандартной схеме: 3 загрузочных вливания 1 раз в месяц, затем «по потребности». Умеренно-положительный эффект на введение отмечался уже после 1-й инъекции (редукция ТФС на 50 мкм). На повторных процедурах отёк сетчатки фовеа продолжал регрессировать в среднем на 105 мкм. Но в дальнейшем после 4-5 инъекций ТФС не редуцировался, либо снижался на 50-100 мкм, что сочеталось с понижением остроты зрения.

    Ввиду отсутствия лечебного эффекта, дальнейшее введение ранибузумаба было признано неэффективным.

    Было сформировано две группы, сопоставимые по полу возрасту, интенсивности ДМО.

    1-я группа включала 13 глаз (9 пациентов), где мы продолжали выполнять ИВВ ранибизумаба в режиме «по потребности», что соответствовало рекомендациям по применению этого препарата.

    Во 2-ю группу были включены 39 глаз (34 пациентов), где ИВВ ранибизумаба было заменено на интраокулярное введение озурдекса (стандартная схема 1 раз в 6 месяцев). Изучаемые группы были подобраны сопоставимо по показателям ТФС (1-я группа – 380± 120 мкм, 2 группа – 410± 135 мкм).

    Мониторинг ТФС проводился с помощью оптического когерентного томографа «CIRRUS HDOCT 5000» Carl Zeiss, исследовалась острота зрения. Исследования выполнялись перед каждым интраокулярным вливанием, на следующий день, а также через 3-5 дней, через 1 месяц.

    Проведен сравнительный анализ наличия и интенсивности редукции ТФС. Срок наблюдения составил 9-18 месяцев.

    Результаты и обсуждение

    В 1-й группе после 8 инъекций ранибизумаба острота зрения во всех 13 глазах повысилась от 0,05 до 0,09; ТФС регрессировал на 50-80± 20 мкм. Но через 4-6 недель во всех 13 глазах отмечено прогрессирующее повышение ТФС на 100 мкм и более (показатель ТФС составил 320-380 мкм). Это сопровождалось снижением остроты зрения. Согласно данным литературы, подобный ответ оценивается как негативный. Тем не менее этой группе больных продолжалось лечение ранибизумабом, так как оно согласовывалось с показаниями к лечению и рекомендациям производителя. На основании этого каждому пациенту было сделано ещё по 8± 2 ИВВ ранибизумаба.

    Во 2-й группе после однократного интраокулярного введения озурдекса отмечена редукция показателя ТФС во всех 39 глазах. Но ее степень оказалась различной. Так в 31 глазу произошла выраженная редукция ТФС на 150-310 мкм, в среднем на 90± 22 мкм. Острота зрения в этих глазах повысилась до 0,1-0,3, в среднем на 0,1. У 9 пациентов показатель ТФС также уменьшился, но менее значительно – на 88-140 мкм, в среднем на 90± 20 мкм. Острота зрения осталась прежней. Это было обусловлено длительным диффузным отеком макулы, сопровождающимся отслойкой нейроэпителия в 4 глазах. В срок через 6 месяцев этим больным было продолжено повторное введение озурдекса.

    Полученные результаты выявили, что число интраокулярных инъекций в 1-й группе оказалось выше (в среднем 8), чем в во 2-й группе (в среднем 1,23), где повторное введение озурдекса потребовалось в 9 из 39 глаз (23%). При этом в 30 глазах достигнута стойкая редукция МО (77%).

    Следует особо отметить, что преимуществом введения озурдекса является то, что он вводится значительно реже – 1 раз в 6 месяцев.

    Поэтому, по нашим данным, при резистентных к ранибизумабу МО смена тактики лечения на данный препарат с длительным воздействием и с иным лечебным механизмом действия может быть предпочтительней, чем продолжение лечения ранибизумабом.

    Заключение

    У части пациентов с ДМО имеется резистентность к ранибизумабу. В подобных случаях после 4-5 инъекций необходимо сменить данный препарат на введение импланта дексаметозона – озурдекс. Данная тактика позволяет достичь стойкой редукции МО, при этом значительно уменьшить число интраокулярных введений препарата.


Страница источника: 119-121


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО