Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

DOI: https://doi.org/10.25276/2312-4911-2019-2-122-125

Клиническая эффективность отсроченного эндовитреального удаления внутриглазных инородных тел после первичной хирургической обработки тяжелых проникающих травм глазного яблока


1Хабаровский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
    Актуальность

    Зачастую открытые травмы глазного яблока сопровождаются тяжелыми осложнениями, которые нередко приводят к слепоте и слабовидению [4]. Наиболее тяжелыми считаются проникающие ранения с внутриглазным внедрением инородных тел (ВГИТ).

    Развитие миниинвазивной эндовитреальной хирургии позволяет достигать как анатомически стабильного, так и довольно высокого функционального результата.

    При внутриглазном внедрении инородного тела большинство хирургов предпочитает эндовитреальное вмешательство с трансцилиарным доступом – «золотой стандарт», поскольку, по их мнению, такой подход значительно улучшает отдалённые результаты операций [2, 3, 5]. Некоторые исследователи высказываются за проведение одномоментного полного хирургического вмешательства. Ряд других авторов предпочитает двухэтапное, отсроченное по времени проведение реконструктивного эндовитреального вмешательства. В частности, первым этапом проводится удаление ВГИТ, герметизация входного отверстия, а затем, спустя небольшой срок, проведение эндовитреального хирургического лечения травматической отслойки сетчатки (ОС) [8, 9].

    При наличии крупных внутриглазных инородных тел рекомендуется удалять их через задний капсулорексис, удаляя при этом травмированный или даже прозрачный хрусталик. Это обусловлено минимизацией риска геморрагических и воспалительных осложнений [1, 5-7, 10, 11].

    Нами накоплен значительный собственный опыт выполнения отсроченного эндовитреального удаления ВГИТ после выполнения первичной хирургической обработки (ПХО) тяжелых проникающих травм глазного яблока. Ввиду наличия различных взглядов на проблему хирургии тяжелых травм глаза с ВГИТ, мы решили оценить собственные результаты.

    Цель

    Анализ состояния глаз после ПХО тяжелой проникающей травмы глаз с ВГИТ, оценка клинической эффективности отсроченного интравитреального удаления внутриглазных инородных тел с реконструктивной эндовитреальной хирургией.

    Материал и методы

    Клинический материал составил 26 глаз (25 пациентов). Их возраст варьировал от 10 до 64 лет (в среднем 38 лет). Мужчин было 23, женщин – 2.

    Все они были прооперированы в витреоретинальном отделении нашей клиники в течение 2013-2018 гг.

    Все пациенты получили тяжелые проникающие травмы глазного яблока с внедрением ВГИЛ, по поводу чего спустя от 3 до 21 суток им была проведена ПХО. Все ПХО выполнялись в различных глазных отделениях Дальневосточного федерального округа. В 15 глазах при внедрении ВГИТ входное отверстие было роговичным, в 11 глазах – склеральным. Размеры ВГИТ варьировали от 1,5 до 3,5 мм. Все инородные тела были металлическими: магнитными – 24; амагнитными – 2.

    По результатам интраоперационной локализации ВГИТ оказалось, что в 9 случаях они были вколочены во внутренние оболочки: в 8 глазах – в зоне экватора, в одном глазу – в зоне фовеа. В 17 глазах ВГИТ находились в стекловидном теле, были подвижными, окутаны пропитанными кровью волокнами витреума.

    В нескольких случаях при первичной хирургической обработке в других клиниках была предпринята безуспешная попытка удаления ВГИТ.

    Пациенты поступили в нашу клинику спустя 3-365 дней (в среднем 47 дней) после выполнения ПХО для удаления ВГИТ и выполнения реконструктивной хирургии. При предоперационном осмотре в витреоретинальном отделе нашей клиники: в 9 глазах была выявлена посттравматическая отслойка сетчатки с умеренными витреоретинальными тракциями; в 15 глазах (через 3-45 суток после травмы) имелся выход кортикальных слоев из капсулы и их набухание; в 2 глазах – послеоперационная афакия (после ПХО); в 21 глазу определялся посттравматический гемофтальм различной интенсивности. На 15 глазах имелись ушитые раны роговицы, из них в 4 глазах – в оптической зоне.

    Visus во всех глазах был низким: в 10 глазах – от неправильного до правильного светоощущения; в 16 глазах – от 0,001 до 0,5 (в среднем 0,15).

    Для удаления ВГИТ и восстановления положения оболочек глаза всем данным пациентам было выполнено стандартное трехпортовое 25G эндовитреальное вмешательство. Проводилась бимануальная субтотальная витрэктомия с использованием дополнительного освещения шандельерой.

    В 8 случаях, где ВГИТ было вколочено во внутренние оболочки, для снижения тракционного компонента на сетчатку, проводилась предварительная тампонада перфторорганическим соединением (ПФОС) с последующей ограничительной эндолазеркоагуляцией (ЭЛК) сетчатки вокруг ВГИТ. Затем во всех 8 глазах через склеростомическое отверстие с помощью плавных движений проводилось деликатное извлечение (ВГИТ) из витреальной полости. Использовался витреальный пинцет.

    В 4 глазах с большими размерами ВГИТ (от 3 до 3,5 мм), их удаление выполнялось через задний капсулорексис, после удаления травмированного или прозрачного хрусталика.

    На 9 глазах с ВГИТ, осложнившимися посттравматической отслойкой сетчатки, вначале проводилась интраоперационная локализация ретинального разрыва с тщательным освобождением его краев и их транссклеральной криокоагуляцией (криокоагулятор «CryoStar», DORC, Нидерланды). Дополнительно выполнялась ЭЛК сетчатки вокруг краев разрыва. Затем выполнялась тампонада витреальной полости ПФОС с последующей заменой на силиконовую тампонаду с последующим удалением силикона через 3-6 месяцев. Использовались хирургические системы «CONSTELLATION» (Alcon, США) и «Eva» (Dorc, Нидерланды).

    Оценка клинической эффективности эндовитреальной хирургии осуществлялась на 3-5-е сутки. Критериями оценки служили: состояние глаза, анатомическое прилегание внутренних оболочек, зрительные функции, наличие осложнений.

    Сроки динамического наблюдения варьировали от 3 мес. до 1,5 лет.

    Результаты и обсуждение

    В результате эндовитреальной хирургии ВГИТ были удалены во всех 26 глазах. Полное прилегание сетчатки было достигнуто в 11 глазах: в 9 глазах с ОС и в 2 глазах с крупными посттравматическими дефектами сетчатки в месте вколоченного ВГИТ после силиконовой тампонады.

    Интраоперационных осложнений не возникло ни в одном случае, все пациенты перенесли оперативные вмешательства хорошо. Постоперационная терапия включала в себя инстилляции антибактериальных препаратов и нестероидных противовоспалительных средств, субконъюнктивальные инъекции кортикостероида.

    На 3-5-е сутки после операции все глаза выглядели относительно спокойными, во всех 11 случаях сетчатка прилежала во всех квадрантах. Наряду с восстановлением периферического зрения у всех пациентов острота зрения повысилась, составив от 0,005 до 0,75, в среднем 0,17.

    НА 3-5-е сутки все больные были выписаны из стационара на амбулаторное долечивание. У 3-х пациентов развилась тракционная ОС через 7 дней, 3 мес. и 4,5 мес. соответственно. Ее причинами в одном глазу явилось усиление витреоретинальных тракций на края разрыва сетчатки, сформированные от вколоченного и удаленного ВГИТ, несмотря на проведение ограничительной лазеркоагуляции. В 2 глазах развитие ОС было обусловлено также усилением периферических витреоретинальных тракций с последующим формированием разрыва сетчатки.

    Всем 3 пациентам было проведено повторное эндовитреальное вмешательство с силиконовой тампонадой и дополнительной ЭЛК сетчатки. В результате во всех 3 глазах удалось достичь анатомического прилегания сетчатки с улучшением периферического и центрального зрения.

    Во всех 3 глазах с рецидивом отслойки сетчатки силиконовая тампонада была завершена через 4-6 мес. Острота зрения в этих 3 глазах составила 0,005, 0,03 и 0,05 соответственно.

    В большинстве случаев (21 глаз, 80,7%) через 3 месяца по завершении силиконовой тампонады острота зрения значительно повысилась, в среднем до 0,29 (от 0,03 до 0,65).

    Спустя год зрительные функции еще более повысилась у 17 пациентов (65,4%), составив в среднем 0,45 (от 0,04 до 0,7). К этому сроку во всех глазах положение внутренних оболочек было анатомически правильным. Низкое зрение, имевшее место у 7 пациентов, было обусловлено посттравматическими рубцами роговицы, а также посттравматическими атрофическими изменениями макулы.

    Таким образом, при хирургическом лечении тяжелой осложненной проникающей травмы глаза с внедрением ВГИТ, как показал наш опыт, проведение отсроченной миниинвазивной эндовитреальной хирургии с тампонирующими средами (ПФОС, силикон) оказалось достаточно эффективно и безопасно.

    Выводы

    1. Проведенный анализ показывает, что хирургическое лечение в специализированном отделении витреоретинальной хирургии тяжелых травм глаза, осложнившихся ВГИТ, гемофтальмом, позволяет достичь хорошего анатомического, функционального результата, обеспечить своевременное лечение ОС, инфекционных осложнений.

    2. Применение микроинвазивной 25G трехпортовой эндовитреальной хирургии позволило успешно удалить ВГИТ во 26 глазах. После проведенной тампонады силиконом во всех глазах с наличием ОС достигнуто прилегание сетчатки, повышение показателя визометрии, в среднем на 0,17. Возникшие в 3 случаях рецидивы посттравматической отслойки сетчатки потребовали повторных эндовитреальных вмешательств, которые завершились анатомическим прилеганием сетчатки.

    3. Спустя год на контрольный осмотр обратилось 18 человек (19 глаз, 73%), у которых сетчатка прилежала во всех случаях. ОЗ варьировала от 0,04 до 0,7, в среднем 0,45.

    4. Полученные результаты показали, что применение «ранней» витрэктомии и трансвитреального способа удаления ВГИТ является достаточно эффективным.


Страница источника: 122-125


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО