Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

DOI: https://doi.org/10.25276/2312-4911-2019-2-133-138

Роль вегетативной нервной системы при прогрессировании школьной миопии у детей


1Хабаровский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
2Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края

    Актуальность

     По данным Всероссийской диспансеризации, частота миопии у детей за последнее десятилетие возросла в 1,5 раза. Среди выпускников школ миопия встречается в 26% случаев, гимназий и лицеев – в 50%. Среди них 10-12% приходится на долю близорукости высокой степени [8].

    По данным Е.С. Либман (2010), инвалидность у детей составляет 5,2 на 10 тыс. населения. В структуре детей-инвалидов миопия занимает 2-е место.

    В формировании и прогрессировании миопии большое значение имеют расстройства аккомодации как одного из главных регуляторов рефрактогенеза. Её изменения предшествуют появлению миопии, служат первопричиной её развития и прогрессирования [5, 6, 11, 12].

    Несмотря на несомненные успехи в развитии данного направления, проблема оптимизации работоспособности цилиарной мышцы при школьной близорукости еще далека от своего окончательного решения.

    С внедрением в клиническую практику современных технических средств, позволяющих объективно регистрировать аккомодационную активность глаза [4, 14], механизмы возникновения расстройств аккомодации при прогрессирующей миопии в последние годы стали наполняться новым содержанием.

    Существует мнение о том, что ведущей причиной аккомодационных расстройств при миопии у детей школьного возраста могут являться вегетативные дисфункции [2, 3, 13, 16].

    Известно, что регуляторные функции вегетативной нервной системы (ВНС) осуществляются по типу центрально-периферического рефлекса и направлены на установку биомеханического равновесия, поддержания нормального метаболизма и гемодинамики цилиарной мышцы путем реципрокного взаимодействия парасимпатического и симпатического отделов ВНС. С участием ВНС при миопии через аппарат аккомодации глаза реализуются воздействия неблагоприятных внешнесредовых и организменных факторов [2, 3].

    Базовый сопряженный уровень парасимпатической (трофотропной) и симпатической (эрготропной) систем иннервации в процессе вегетативных регуляций характеризует прежде всего вегетативный тонус (ВТ). К другим не менее ценным составляющим вегетативного статуса относятся вегетативная реактивность (ВР) и вегетативное обеспечение (ВО). Несмотря на очевидное значение ВНС для трофического и функционального состояния цилиарной мышцы, вегетативные механизмы аккомодационных расстройств при школьной миопии являются пока недостаточно изученными. Как правило, в публикациях о роли ВНС в развитии миопии, офтальмологи рассматривают только патологическое значение ВТ и оставляют пока вне внимания такие составляющие вегетативного статуса как ВР и ВО. Вышеизложенное определило необходимость комплексного изучения нейровегетативных аспектов прогрессирующей школьной миопии у детей.

    Цель

    Изучение роли нейровегетативного статуса и его влияния на аккомодационный аппарат глаза у детей с прогрессирующей школьной близорукостью.

    Материал и методы

    Объектом исследования явились 43 ребенка (86 глаз), в течение 1-2 лет наблюдаемых в детском офтальмологическом отделении Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по поводу прогрессирующей школьной миопии. На момент первичного обследования возраст детей варьировал от 8 до 11 лет (в среднем 9,7± 1,3 года). Миопия слабой степени имела место у 19 детей, средней – у 24. Годичный градиент прогрессирования (ГГП) миопии составлял от 0,25 до 1,5 дптр. (в среднем 0,84± 0,13 дптр.), максимально корригированная острота зрения – от 0,6 до 1,0 усл. ед. При изучении генеалогического анамнеза у 8 детей было установлена наследственная отягощенность по миопии. В соответствии с неврологическим анамнезом и результатами обследования почти у ⅓ детей (14 чел.) имели место вегетососудистые дисфункции, характеризующиеся неустойчивыми артериальным давлением, частотой пульса, окраской кожных покровов, нейрогенным мочевым пузырем, метеотропностью и т.д.

    Стандартное офтальмологическое обследование включало визометрию при помощи проектора знаков (на аппарате ACP-6 «Topcon», Япония); авторефрактометрию (на аппарате KR-7100P «Topcon», Япония); скиаскопию в естественных условиях и при циклоплегии (инстилляция двукратно 1% раствора мидриацила), биометрию (на аппарате IOL Master 500, «Carl Zeiss», Германия) и непрямую офтальмоскопию бинокулярным офтальмоскопом («Heine», Германия).

    Специальное офтальмологическое исследование состояло из объективной оценки функции цилиарной мышцы методом компьютерной аккомодографии (аппарат Righton Speedyi-K model, Япония).

    По результатам аккомодографии проводили их визуальную качественную оценку и рассчитывали количественные показатели – коэффициент аккомодационного ответа (КАО), характеризующий степень напряжения цилиарной мышцы; коэффициент микрофлюктуаций (КМФ), показывающий степень утомляемости ресничной мышцы; коэффициент устойчивости гистограммы (КУС), отражающий устойчивость гистограммы.

    Количественный расчет аккомодационных коэффициентов проводили по формулам, разработанным Жаровым В.В. с соавт. (2007), Кечек К.А. (2013).

    В качестве контроля использовали аккомодационные коэффициенты, полученные у 10 соматически здоровых детей с эмметропией аналогичного возраста.

    Комплексная оценка вегетативного статуса включала определение ВТ, ВР и ВО. Для оценки ВТ использовали таблицы, разработанные А.М. Вейном с соавт. (1981) и адаптированные к детскому возрасту Н.А. Белоконь с соавт. (1987). Дополнительно ВТ и одновременно ВР определяли на основании индексов напряжения (ИН) методом кардиоинтервалографии (КИГ), осуществляя запись электрокардиографии во II стандартном отведении. ВТ соответствовал индексу напряжения, измеренному в горизонтальном положении ребенка (ИН 1). ВР оценивали, как отношение ИН 2 / ИН 1, где ИН 2 – интегральный показатель сердечного ритма при переходе ребенка из горизонтального положения в вертикальное. Для анализа ВО использовали пробу с комфортной гипервентиляцией. Все диагностические пробы проводили по стандартным методикам с оценкой результатов нормы и патологии, представленным в работе А. М. Вейна (2000).

    Для статистической обработки данных применяли программу Statistica 10.0. Статистический анализ проводили с помощью критериев Стьюдента (t, p), корреляционного анализа по Пирсону. Определяли взаимосвязь между вегетативными и аккомодационными показателями, рассчитывая коэффициент корреляции (r). При представлении показателей в процентах рассчитывали среднюю ошибку относительных величин.

    Результаты и обсуждение

     Комплексная оценка результатов тестирования ВТ по таблице и методу КИГ показала, что у детей с прогрессирующей школьной близорукостью приблизительно с одинаковой частотой встречается эйтония (39,2± 3,0%) и ваготония (37,6± 2,5%), несколько реже – симпатикотония (23,2± 1,9%).

    Результаты сравнительного анализа аккомодационных коэффициентов у детей с миопией при различных типах ВТ приведены в таблице 1.

    Анализ представленных в таблице 1 данных свидетельствует о том, что среди всех 3 изученных аккомодационных коэффициентов, только КАО имел количественные различия в зависимости от ВТ. При этом самым высоким, превышающим достоверно норму, оказался КАО у миопов-ваготоников (0,81± 0,02 усл. ед., р< 0,05) и у миопов-эйтоников (0,74± 0,02 усл. ед., р=0,05) при норме (0,61± 0,05 усл. ед.). У детей симпатикотоников КАО в сравнению с нормой и его значениями при ваготонии и эйтонии был достоверно снижен до 0,42± 0,02 усл. ед. (р< 0,05). Другие аккомодационные коэффициенты, объективно характеризующие работоспособность цилиарной мышцы (КМФ, КУС), не имели 0,05). При изучении темпов прогрессирования школьной близорукости во взаимосвязи с ВТ был установлен самый высокий ГГП у миопов-ваготоников (1,03± 0,05 дптр). По сравнению с ваготониками у детей, имевших другие типы ВТ, зарегистрировано снижение ГГП миопии: у эйтоников – в 1,25 раза; у симпатикотоников – в 1,5 раза (р< 0,05).

    Принимая во внимание известный факт о чрезвычайно важной роли в механизмах вегетативного управления организменными и органными функциями ВР, представилось целесообразным изучить особенности ВР у детей с прогрессирующей школьной близорукостью и их взаимосвязь с аккомодационными коэффициентами. Основанием к проведению данного исследования явилось то обстоятельство, что ВР определяет силу и длительность функциональных, сосудисто-трофических и метаболических ответных реакций организма как в целом, так и отдельных его систем на любые организменные и внешнесредовые раздражители, что не исключает влияния ВР на механизмы управления работоспособностью цилиарной мышцы.

    При изучении ВР у детей с прогрессирующей школьной близорукостью объективным методом КИГ было установлено, что преобладающими (51,1± 2,5%) типами ВР при миопии у школьников являются асимпатикотоническая (пониженная) ВР. Несколько реже (41,8± 2,1%) встречается гиперсимпатикотоническая (повышенная) ВР. И только в единичных случаях (6,7± 1,1%) у детей при прогрессировании школьной миопии имела место симпатикотоническая (нормальная) ВР.

    В таблице 2 приведены результаты сравнительной оценки аккомодационных коэффициентов у детей с прогрессирующей школьной близорукостью при различных типах ВР.

    Результаты, представленные в таблице 2, показали, что средние значения всех 3 аккомодационных коэффициентов при школьной миопии в зависимости от типа ВР имеют явные различия, достоверность большинства из которых подтверждена данными статического анализа. Наиболее высокие значения КАО, КМФ, КУС, превышающие соответственно в 1,4, 1,28 и 1,5 раза показатели нормы, имели место у детей миопов с асимпатикотонической ВР (р< 0,05). Выявленные изменения аккомодационных функций у детей с миопией при асимпатикотонической ВР указывают на наличие у них особой склонности к тоническим сокращениям аккомодационной мышцы по типу привычно-избыточного напряжения аккомодации (ПИНА), либо спазма аккомодации.

    Напротив, у детей миопов с гиперсимпатикотонической ВР аккомодационные коэффициенты в большинстве своем относительно нормы и тем более по сравнению с детьми, имевшими асимпатикотоническую ВР (р< 0,05), были снижены и указывали на слабость цилиарной мышцы.

    При анализе ГГП миопии его средний уровень при асимпатикотонической ВР превышал в 1,3 раза аналогичный показатель, полученный у детей с гиперсимпатикотонической ВР (р< 0,05).

    Для полноты характеристики вегетативного статуса у детей с прогрессирующей школьной близорукостью мы сочли важным провести анализ еще одного из основных его показателей – ВО. Известно, что ВО содержит информацию, позволяющую судить о соответствии реакций ВНС функциональным потребностям как организма в целом, так и его отдельных систем.

    Клиническая оценка результатов пробы с комфортным дыханием у детей с прогрессирующей школьной миопией показала наличие нарушений ВО в 95,4± 3,0% случаев. При этом в большинстве (48,5± 2,0%) наблюдений диагностировано недостаточное ВО, несколько реже (46,9± 2,2%) –избыточное ВО. И только в единичных случаях (4,6± 1,1%) среди детей при школьной миопии имело место нормальное ВО.

    Сравнительный анализ аккомодационных показателей при различном ВО у детей с прогрессирующей школьной миопией приведен в таблице 3.

    Анализ представленных в таблице 3 данных свидетельствует о том, что избыточному ВО соответствуют, как правило, высокие значения всех аккомодационных коэффициентов, свойственные тоническому сокращению цилиарной мышцы (р< 0,05). Вместе с тем недостаточность ВО ассоциируется с низкими аккомодационными коэффициентами, присущими слабости цилиарной мышцы (р< 0,05).

    При анализе темпов прогрессирования миопии обращало внимание возрастание почти в 1,3 раза ГГП у детей со школьной близорукостью с избыточным ВО в отличие от детей с недостаточностью ВО.

    Для выявления количественной вероятностной зависимости между вегетативными и аккомодационными показателями на завершающем этапе работы был применен корреляционный анализ по Пирсону. С учетом количества выборки коэффициент зависимости считали значимым, если он превосходил критическое 0,41. Значимые коэффициенты корреляции (r) представлены в таблице 4.

    В целом проведенные клинические исследования в совокупности с результатами корреляционного анализа позволяют считать, что нарушения вегетативного статуса можно рассматривать в качестве первопричины аккомодационных расстройств при прогрессирующей близорукости у детей школьного возраста.

    Выводы

    1. По результатам комплексного вегетативного тестирования детей с прогрессирующей школьной близорукостью выявлены нарушения ВТ в 61,1± 2,1% случаев, ВР – в 92,9± 2,3%, ВО – в 95,4± 3,0% случаев.

    2. Данными аккомодограмм подтверждено влияние вегетативного статуса на работоспособность аккомодационного аппарата глаза через его основные показатели, выраженные в КАО, КМФ и КУС.

    3. На основе результатов корреляционного анализа установлены достоверные причинно-следственные связи между изменениями вегетативного статуса детей с прогрессирующей школьной близорукостью и аккомодационными коэффициентами, объективно характеризующими функциональное состояние цилиарной мышцы. Показано, что ваготония, асимпатикотоническая ВР и избыточное ВО ассоциируются с тоническим сокращением цилиарной мышцы по типу ПИНА, реже – со спазмом аккомодации. Симпатикотония, гиперсимпатикотоническая ВР и избыточное ВО тесно связаны со слабостью аккомодационных функций.

    4. По данным ГГП миопии установлено влияние вегетативного дисбаланса на темпы прогрессирования школьной близорукости. Максимально высокие показатели ГГП миопии зарегистрированы у детей ваготоников (1,03± 0,05 дптр), при асимпатикотонической ВР (0,97± 0,05 дптр) и избыточном ВО (0,99± 0,05 дптр).

    5. Результаты клинических исследований подтверждают первопричину вегетативных нарушений в развитии аккомодационных расстройств у детей с прогрессирующей школьной близорукостью и открывают новые перспективы для разработки дифференцированных подходов к консервативному лечению миопии, направленному на нормализацию функций ВНС.


Страница источника: 133-138


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО