Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

DOI: https://doi.org/10.25276/2312-4911-2019-2-156-160

Клиническая эффективность комплексного применения Луцентиса и нейропротекторной терапии в лечении макулярного отека при окклюзии ретинальных вен


1Хабаровский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
2Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края

    Актуальность

     Окклюзии ретинальных вен (ОРВ) составляют около 60% всей сосудистой патологии органа зрения [8]. По тяжести поражения сетчатки и степени риска развития тяжелых осложнений, приводящих к инвалидизации по зрению, ОРВ стоят на втором месте после диабетической ретинопатии [1, 7].

    Ухудшение зрительных функций у пациентов с ОРВ происходит вследствие выраженной ишемии сетчатки, запустевания ее капиллярной сети, рецидивирующих ретинальных кровоизлияний, гемофтальма, развития неоваскулярной глаукомы, атрофии зрительного нерва, тракционной отслойки сетчатки [8, 13].

    В структуре осложнений ОРВ, существенно и необратимо снижающих остроту зрения, одно из ведущих мест занимает макулярный отек (МО), при котором происходит набухание мюллеровских клеток, апоптоз нейрофоторецепторов с развитием эпиретинальных мембран и макулярных разрывов [2, 16].

    Неотъемлемым биохимическим компонентом в условиях гипоксии сетчатки при ОРВ является выброс в стекловидное тело биологически активных веществ, в том числе провоспалительных цитокинов и VEGF-фактора, стимулирующего развитие МО и внутриглазной неоваскуляризации [15].

    В связи с этим патогенетическая терапия МО должна быть направлена на подавление двух основных триггеров: неконтролируемого увеличения факторов неоангиогенеза и локального воспаления [9]. Препаратами выбора являются ингибиторы ангиогенеза Ранибизумаб (Lucentis, «Новартис», Швейцария), Афлиберцепт (Eylea, «Байер», Германия) и Озурдекс (Ozurdex, «Аллерган, Инк.», США) [12]. Причем, любой из этих препаратов может быть использован в качестве первой линии для купирования МО [3, 4].

    Рандомизированные клинические исследования, посвященные изучению действия ингибиторов VEGF в лечении ОРВ, показали, что препараты данной группы, блокируя действие эндотелиального сосудистого фактора роста при интравитреальном введении, вызывают резорбцию МО, уменьшая проницаемость сосудов [10]. Их использование также снижает риск развития внутриглазной неоваскуляризации, являющейся серьёзным осложнением ОРВ [11].

    Вместе с тем, ингибиторы VEGF при формировании МО не устраняют негативные метаболические последствия окислительного стресса в фоторецепторах сетчатки, что снижает ее функциональную активность. В связи со сказанным, клинические фармакологи и офтальмологи ведут поиск лекарственных средств, которые можно использовать при проведении VEGF-терапии для повышения эффективности медицинской реабилитации [5].

    Среди известных и разрешенных к применению в офтальмологической практике фармакологических средств, блокирующих патофизиологические проявления окислительного стресса в сетчатке, особого внимания заслуживает нейроангиоцитопротектор Мельдоний (препарат Милдронат, РУ:АО «Гриндекс, LV-1057, Латвия) – аналог гамма-бутиробетаина, который присутствует в каждой клетке организма человека.

    Фармакологическими эффектами Мельдония как универсального цитонейро- и ангиопротектора являются возможности: препятствовать накоплению в любых клетках активных радикалов, продуктов ПОЛ и других токсических метаболитов, а также развитию внутриклеточного ацидоза; предупреждать нарушения транспорта АТФ, снижать образование в эндотелии сосудов провоспалительных цитокинов, нормализовать состояние эндотелиальной и гуморальной регуляции микрокровотока, увеличивать уровень факторов антиоксидантной защиты [6].

    В офтальмологической литературе отсутствуют сведения по изучению терапевтической эффективности комбинированного применения Луцентиса и Мельдония у пациентов с МО, возникшим на фоне ОРВ.

    Цель

    Оценить клиническую эффективность комплексного применения Луцентиса и Мельдония в лечении макулярного отека, вызванного окклюзией ретинальных вен.

    Материал и методы

    Объектом исследования явились 35 пациентов (35 глаз) с МО при ОРВ в возрасте от 40 до 75 лет (средний возраст 56± 2,5 лет). Среди них мужчин было 15, женщин – 20. Длительность МО составила от 3 недель до 3 месяцев. В 10 глазах (29%) имела место окклюзия центральной вены сетчатки (ЦВС), в 25 глазах (71%) – окклюзия ее ветвей. У 22 пациентов МО был кистозным, у 13 – диффузным.

    Сопутствующим соматическим фоном, предрасполагающим к формированию МО при ОРВ, являлось наличие у 23 пациентов гипертонической болезни различных стадий, у 7 пациентов – сахарного диабета 2 типа. У 5 пациентов имел место отягощенный тромбогенный анамнез – перенесенные ранее инфаркт миокарда (3 чел.) и острое нарушение мозгового кровообращения (2 чел.).

    Всем пациентам проводили 3 последовательные «нагрузочные» интравитреальные введения Луцентиса (ИВВЛ) по 0,5 мг (0,05 мл) с периодичностью 1 раз в месяц. Препарат вводили в условиях операционной под местной анестезией стандартным способом путем инъекции через область pars plana на расстоянии 4 мм от лимба в удобном квадранте.

    Для изучения терапевтической эффективности Мельдония пациенты были разделены нами на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, давности окклюзии и выраженности МО: 19 пациентов – основная группа, 16 пациентов – контрольная группа.

    Пациентам основной группы 3-кратное ИВВЛ было дополнено ежедневными парабульбарными инъекциями 0,5 мл раствора Мельдония (500 мг/5 мл) ежедневно в течение 10 дней. Пациенты контрольной группы Мельдоний не получали.

    Офтальмологическое обследование пациентов, помимо стандартных методов (визометрия с максимальной коррекцией, биомикроскопия, тонометрия по Маклакову, офтальмоскопия бесконтактной линзой 90 дптр.), включало специальные методы: компьютерную статическую периметрию («Humphrey», Германия), электроретинографию (ЭРГ) (многофункциональный компьютерный комплекс «Нейро-МВП», Россия), оптическую когерентную томографию (ОКТ) макулярной зоны (CIRRUS HD-50, программа RETINA Map, «Carl Zeiss Meditec», Германия); флюоресцентную ангиографию (ФАГ) глазного дна (цифровая фундус-камера Visucal Lite, «Carl Zeiss Meditec», Германия); ангио-ОКТ (спектральный томограф RTVue XR Avanti, «Optovue», США). С помощью электрофизиологического исследования оценивали порог электрической чувствительности (ПЭЧ) сетчатки и электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва.

    Исследования в обеих группах выполняли до лечения, через 1 месяц (после первой инъекции Луцентиса), через 3 месяца (после последней инъекции Луцентиса) и через 6 месяцев от начала лечения.

    Показателями эффективности проводимого лечения в обеих группах явились: максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ); световая чувствительность центральной зоны сетчатки (МS), дБ; амплитуда β-волны ЭРГ; ПЭЧ сетчатки и ЭЛ зрительного нерва; центральная толщина сетчатки (ЦТС), мкм; объем макулы (ОМ) и офтальмоскопическая картина глазного дна.

    По данным ангио-ОКТ проводили анализ таких параметров, как плотность капиллярной сети в поверхностном и глубоком сосудистом сплетении (ППКС и ПГКС), а также площадь фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ) сетчатки [14]. С целью получения информативной сосудистой карты использовались протоколы сканирования площадью 3х3 и 6х6 мм, которые позволили оценить указанные выше параметры в пределах пара- и перифовеальной зон сетчатки.

    В качестве варианта нормы рассматривали морфометрические и функциональные показатели 10 глаз соматически и офтальмологически здоровых людей аналогичного возраста.

    Статистический анализ всех данных был проведен с помощью критерия Стьюдента (t, р). Результаты считались статистически достоверными при (р< 0,05).

    Результаты и обсуждение

     Исходно перед введением Луцентиса во всех 35 глазах обеих групп острота зрения была снижена до 0,09-0,5 (в среднем 0,28± 0,06), внутриглазное давление – в пределах 19-22 мм рт.ст.

    Офтальмоскопически у всех пациентов отсутствовали фовеолярный и макулярный рефлексы, из них у 7 визуализировалось отложение липидного экссудата в виде неполной «фигуры звезды» по границам макулярного отека.

    Диск зрительного нерва (ДЗН) был отечен, контуры его стушеваны, вены сетчатки неравномерного калибра, полнокровные, извиты. В заднем полюсе глазного дна в слое нервных волокон определялось большое количество полосчатых геморрагий. На средней и крайней периферии в ядерном слое сетчатки регистрировалось множество крупных и мелких геморрагий округлой формы.

    К началу наблюдения, по данным ОКТ, в обеих группах регистрировали диффузное увеличение ЦТС (в основной группе в среднем 625,7± 7,3 мкм, в контрольной группе – 585,2± 2,1 мкм). Объем макулы в основной группе составил 13,7± 0,25 мм 3 и был сопоставим с контрольной группой – 13,2± 0,15 мм³ . У 3 пациентов основной группы и 4 человек контрольной группы в области макулы на фоне утолщения сетчатки определялись кисты, заполненные жидкостью.

    При проведении ФАГ были выявлены: гиперфлуоресценция ДЗН, расширение перифовеолярной капиллярной сети, в позднюю венозную фазу имел место выход флуоресцеина из перифовеолярных сосудов.

    Показатели высоты макулярного отека сетчатки у больных исследуемых групп в различные сроки наблюдения представлены в таблице 1.

    Из представленной таблицы 1видно, что уже через 1 месяц после первой интравитреальной инъекции Луцентиса в обеих группах обследованных появилась выраженная тенденция к уменьшению ЦТС по сравнению с исходными данными (p< 0,05).

    Полная редукция МО с восстановлением ЦТС у пациентов обеих групп наступила через 3 месяца наблюдения (после 3 инъекций Луцентиса).

    Одновременно к этому сроку исследования у пациентов основной группы наблюдали исчезновение отека ДЗН и кровоизлияний в сетчатке. В то время как в контрольной группе сохранялись еще ретинальные геморрагии.

    Через 6 месяцев у всех наблюдаемых пациентов регистрировали нормальную ЦТС и полное рассасывание на глазном дне всех кровоизлияний. Объем макулы во всех случаях также уменьшался, составив 10,5± 0,15 мм 3 в основной группе и 10,6± 0,08 мм³ в контрольной группе.

    В таблице 2 представлены показатели ангио-ОКТ макулярной области у пациентов с ОРВ к заключительному (через 6 мес.) сроку наблюдения. Из данной таблицы видно, что восстановление изменений ППКС и ПГКС имели существенные межгрупповые различия. Так, если у пациентов в основной группе к данному периоду наблюдения плотность капиллярных сплетений в поверхностных и глубоких слоях достоверно не отличались от нормы (р> 0,05), то в контрольной группе ППКС и ПГКС составили только 63,5 и 59,4% соответственно от нормы (P< 0,05).

    Приблизительно аналогичная тенденция прослеживалась при измерении площади ФАЗ, которая у пациентов основной группы оказалась почти в 2 раза меньшей по сравнению с контрольной группы (P< 0,05).

    В таблице 3 представлен сравнительный анализ функциональных показателей в обеих группах наблюдения после курсового лечения МО при ОРВ.

    Анализ данных, приведенных в таблице 3, показал, что у пациентов основной группы, получавших дополнительно цитопротектор Мельдоний, к завершающему этапу наблюдения средние функциональные показатели возросли по сравнению с исходным: МКОЗ – в 3,5 раза; МS – в 2,1 раза; амплитуда β-волны общей ЭРГ – в 1,4 раза, а ЭЛ и ПЭЧ – в 1,2 раза (р> 0,05).

    В контрольной группе у пациентов, получавших лечение Луцентисом без Мельдония, степень улучшения средних показателей МКОЗ, МS, амплитуды β-волны общей ЭРГ, ЭЛ и ПЭЧ относительно основной группы на завершающем этапе наблюдения была достоверно менее выраженной (р< 0,05).

    Выводы

    1. Результаты клинического исследования терапевтической эффективности нейроцитопротектора Мельдония в режиме ежедневного парабульбарного введения в течение 10 дней в сочетании с интравитреальным введением Луцентиса по стандартной схеме (1 раз в месяц 3 инъекции) у пациентов с МО при ОРВ показали статистически значимую функциональную положительную динамику МКОЗ, МS, ЭФИ.

    2. Улучшение функциональных показателей при сочетанном лечении Луцентисом и Мельдонием обусловлено способностью данного нейроцитопротектора активизировать восстановление хориоретинального микрокровотока в макуле путем увеличения ППКС, ПГКС и уменьшения площади ФАЗ.

    3. На основании полученных данных препарат Мельдоний можно рекомендовать для улучшения функциональных исходов при VEGF-терапии у пациентов с МО при ОРВ.


Страница источника: 156-160


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО