Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

DOI: https://doi.org/10.25276/2312-4911-2019-2-166-170

Сравнительный анализ использования местных анестетиков хирокаина и лидокаина для сочетанной анестезии в эндовитреальной хирургии


1Хабаровский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
    Актуальность

    Эндокринные, обменные и воспалительные реакции, развивающиеся в ответ на хирургическое вмешательство, обуславливают формирование различных вариантов физиологических ответных реакций организма, которые объединяют понятием хирургическая стрессовая реакция. Послеоперационная боль представляет собой афферентный неврогенный стимул и является одним из проявлений хирургического стресса. Даже эффективная послеоперационная анальгезия не всегда способна снизить эту реакцию. Причина заключается в неполной блокаде афферентных проводящих путей. Боль нарушает общие функции организма, а стрессовые реакции могут проявляться различными метаболическими сдвигами. Неблагоприятные сдвиги выражаются в усилении катаболизма, повышении работы сердца, склонности к аритмии, к коагулопатии и иммуносупрессии [9, 12, 15].

    В нашей клинике большое внимание уделяется анестезиологическому обеспечению офтальмологических операций, так как предоперационная подготовка, качественная анестезия во время операции и хорошее обезболивание в раннем послеоперационном периоде минимизируют риск осложнений и улучшают результаты хирургии [1, 2, 7].

    Для выполнения качественного обезболивания нами используются различные современные методы общей и местной анестезии [5, 6].

    В структуре офтальмохирургических вмешательств до 7% составляют эндовитреальные операции, отличающиеся наибольшим объемом вмешательства и продолжительностью (до 3 часов). Так, в 2017 году было выполнено 2183 эндовитреальных вмешательств. Нередко (до 40%) они выполняются пациентам преклонного возраста с отягощенным соматическим статусом. Эндовитреальная хирургия часто сопровождается высоким уровнем послеоперационной боли, вероятно связанной с механическими тракциями глазодвигательных мышц, склеральной капсулы, увеличением внутриглазного давления за счет расширения газового пузыря или силикона. Кроме того, при выполнении операции пациенты значительное время находятся в вынужденном положении на спине, испытывая физические нагрузки несвойственные их физиологическим привычкам. Такие состояния, как правило, связаны с ожирением, сердечной патологией, короткой шеей, заболеваниями позвоночника и грудной клетки [4].

    В послеоперационном периоде двигательный режим пациентов также ограничен. Некоторым показано положение на спине, с поднятым головным концом или без подушки, либо на боку. В других случаях необходимо положение на животе. Длительность вынужденного положения тела пациента варьирует от нескольких до десятка часов. Очень важно, чтобы вынужденное положение не сопровождалось выраженным дискомфортом и тем более болевым синдромом.

    Поэтому при выполнении эндовитреальных вмешательств к анестезиологическому пособию предъявляются особые требования. В частности, оно должно обеспечить отсутствие боли у пациента на всем протяжении вмешательства, его релаксацию, гемодинамическую стабильность, отсутствие вегетативных проявлений и патологических рефлексов. За счет этого достигается полная неподвижность пациента, что обеспечивает комфортные условия хирургу (удовлетворенность), позволяя качественно выполнить весь необходимый объем хирургического вмешательства.

    Кроме того, применяемые для общей и местной анестезии препараты должны обладать минимальным побочным действием на сердечно-сосудистую и на центральную нервную системы. Большое значение для результатов операции имеет спокойное, постепенное, т.е. «гладкое», пробуждение пациента после общей анестезии.

    При выполнении эндовитреальных операций мы обычно используем общую анестезию, сочетающуюся с местной (эпибульбарная) и регионарной анестезией глазного яблока (ретробульбарная блокада).

    В комплекс анестезиологического пособия входит также симптоматическая терапия, обеспечивающая снижение уровня внутриглазного давления, интраоперационный гемостаз, а также использование противовоспалительных препаратов.

    Для ретробульбарной блокады мы применяем два основных вида местных анестетика: лидокаин и хирокаин.

    Большинство отечественных авторов для проводниковой анестезии при офтальмохирургических операциях используют лидокаин, поскольку он позволяет создать достаточный уровень местной анестезии. Его положительными качествами является безопасность, предсказуемость, дешевизна. Но он обладает сравнительно непродолжительным действием – лишь 30-40 минут. Кроме того, при передозировке возможно токсическое действие.

    Другой местный анестетик – хирокаин (коммерческое название левобупивакаин) является одним из современных препаратов амидной группы длительного действия. Хирокаин в четыре раза мощнее лидокаина, обладает гораздо более длительным действием – от 3 до 10 часов [9]. Кроме того, он способен создавать сенсорный блок без формирования двигательной блокады. То есть отсутствует болевая чувствительность глаза, но произвольные движения глаза сохранены.

    По данным зарубежных авторов, хирокаин эффективно используется в офтальмохирургии для проведения аппликационной [16], перибульбарной [13, 17, 19, 22, 23], ретробульбарной [11], субтеноновой [18], проводниковой [21] видов анестезий. В РФ хирокаин применяется в общей хирургии, травматологии и акушерстве [3]. Данный препарат разрешен к применению для анестезии при офтальмохирургических операциях в РФ, имеет регистрационный номер ЛП-003106.

    Нами накоплен значительный опыт по использованию хирокаина для проводниковой анестезии как в хирургии глаукомы, катаракты, так и при витреоретинальных операциях. Поскольку сведений о применении хирокаина в офтальмологической практике немного, мы сочли необходимым поделиться собственным опытом.

    Цель

    Сравнительная оценка клинической эффективности регионарной анестезии с помощью хирокаина и лидокаина при эндовитреальных операциях, выполняемых под общей анестезией.

    Материал и методы

    Критерии отбора: пациенты, которым были выполнены эндовитреальные вмешательства с использованием для проводниковой анестезии лидокаина либо хирокаина, отсутствие декомпенсированного течения сопутствующей соматической патологии.

    Было отобрано 30 пациентов. Их возраст варьировал от 40 до 60 лет, в среднем 50 лет. Из них было по 15 мужчин и женщин. У 20 человек имела место тракционная отслойка сетчатки, гемофтальм на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии, у 5 чел. – макулярный разрыв сетчатки, у 5 чел. – инволюционный витреальный синдром. Во всех случаях была показана эндовитреальная операция.

    Сопутствующая соматическая патология имела место у всех пациентов: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, ожирение, энцефалопатии смешанного генеза. Ее течение было компенсированным, общее состояние больных было удовлетворительным и соответствовало 2 классу физического состояния пациента по ASA.

    Предоперационная подготовка всей совокупности пациентов включала осмотр терапевта, выяснение анамнеза жизни, наличия соматических заболеваний, их степень и уровень компенсации. Тщательно контролировались лабораторные показатели, при необходимости выполнялась электрокардиограмма в динамике, проводилась коррекция терапии основных заболеваний. Для определения вида анестезиологического пособия и тактики предоперационной подготовки. Всех пациентов осматривал анестезиолог. При необходимости, выбор пособия обсуждался с хирургом-офтальмологом.

    Всей совокупности пациентов проводилась общая анестезия ларингомасочным способом [6]. Использовалась премедикация: атропин 0,5 мг; сибазон 5 мг; фентанил 0,1 мг. Вводный наркоз выполнялся пропофолом 3-5 мг/кг; основная анестезия – севораном 2-2,5 об% и дробным введением фентанила. Через 1-2 минуты после начала анестезии проводилась местная аппликационная анестезия и ретробульбарная анестезия.

    При выполнении ретробульбарной анестезии местный анестетик вводили в ретробульбарную клетчатку за глазное яблоко в область мышечной ретробульбарной воронки. Использовали обычную инъекционную иглу для внутримышечных инъекций (длина 30 мм). Иглу вводили через нижнее веко на границе средней и латеральной третей глазницы (на 0,5 см медиальнее латерального угла глазной щели). С помощью аспирационной пробы исключали внутрисосудистое расположение иглы, затем осторожно вводили 3,0 мл местного анестетика, после чего иглу удаляли.

    В зависимости от вида используемого местного анестетика было сформировано три группы пациентов, примерно сопоставимых по возрасту, полу, глазной патологии, продолжительности и глубине общей анестезии.

    В 1-ю группу вошли 10 пациентов, у которых местный анестетик не применялся; во 2-ю группу вошли 10 пациентов, у которых использовали 2% р-р лидокаина; 3-я группа была представлена 10 пациентами, кому применялся 0,75% р-р хирокаина.

    Интраоперационно, всем пациентам осуществлялся постоянный стандартный анестезиологический мониторинг системной гемодинамики (Nihon Kohden Vismo, Япония); спирометрия (наркозный аппарат Drager Fabius Tiro, Германия), проводился контроль газового состава дыхательной смеси (газоанализатор Drager Vamos, Германия). Кроме того, осуществлялось постоянное визуальное наблюдение за пациентом.

    Критериями сравнения групп явились: интраоперационные показатели системной гемодинамики: уровень артериального давления (АД), частота пульса; сатурация. Тщательно выяснялось наличие общих осложнений: токсическое действие анестетиков, формирование послеоперационной тошноты и рвоты. С помощью опроса анализировались также субъективные ощущения пациентов: наличие и выраженность послеоперационной боли спустя 2-3 часа после завершения операции. Интенсивность операционной боли изучалась с помощью цифровой рейтинговой шкалы Budzynski и Meizack [14, 20]. Она используется в клинических условиях и является наиболее доступным методом оценки боли. Градации: от 0 до 10, где 0 – отсутствие боли, 10 – нестерпимая боль.

    Результаты и обсуждение

    У всей совокупности пациентов перед выполнением операции на операционном столе отмечалась умеренная артериальная гипертензия (АД = от 140/70 до 180/90 мм рт.ст.), связанная с предоперационным волнением [10]. Во время операции показатели системной гемодинамики у всех пациентов были в пределах нормы с тенденцией к умеренной гипотонии (АД = 100/70-80/60 мм рт.ст.), пульс от 50 до 60 уд/мин.

    Во всех 3 группах был достигнут достаточный уровень обезболивания. Это позволило выполнить оперативные вмешательства запланировано, в полном объеме, без осложнений. Средняя длительность операции в каждой из групп составила 40-50 минут. Удовлетворенность хирурга анестезией всех 3 групп была хорошей. Следует помнить, что передозировка и возможное попадание местного анестетика в кровеносное русло или в нервный пучок может привести к развитию токсического эффекта анестетика [9] с возникновением неврологической или сердечно-сосудистой патологической симптоматики: головокружение, нарушения зрения и слуха, мышечные подергивания, судороги, депрессия, остановка дыхания, брадикардия. Хотя известно, что регионарная анестезия сопряжена с риском возможных осложнений, мы не наблюдали не одного случая токсического системного действия хирокаина.

    В 1-й группе регионарная анестезия не применялась, анестезия была достигнута с помощью наркоза. Течение общей анестезии было гладким, вводный наркоз и поддержание анестезии у подавляющей части пациентов прошли без особенностей. Лишь у 3 чел. наблюдалась кратковременная моторная реакция на обработку операционного поля в виде непроизвольных движений ступнями и кистями. Это потребовало дополнительного введения анестетиков для углубления наркоза. Гемодинамика была устойчивой, осложнений не было. Течение послеоперационного периода было без особенностей. Болевой синдром составил 3-4 балла. У одной пациентки 1-й группы в послеоперационной палате развился синдром послеоперационной тошноты и рвоты, сопровождавшийся бледностью кожных покровов, холодным потом, умеренной артериальной гипотонией (АД = 90/70 мм рт.ст.), брадикардией ЧСС=58/мин, тошнотой и рвотой. Для купирования этого состояния потребовалось дополнительное лечение и наблюдение [8].

    Во 2-й группе течение общей анестезии было гладким, вводный наркоз и поддержание анестезии прошли без особенностей. Системная гемодинамика была устойчивой, осложнений не возникло. Течение послеоперационного периода во 2-й группе прошло также без особенностей. Болевой синдром соответствовал 3-4 баллам.

    В 3-й группе течение общей анестезии было гладким, вводный наркоз и поддержание анестезии прошли без особенностей. Системная гемодинамика была устойчивой, осложнений не возникло. Течение послеоперационного периода прошло также гладко, без особенностей. Болевой синдром соответствовал 1-2 баллам.

    При осмотре в послеоперационном периоде через 1-2 часа после операции, пациенты всех 3 групп чувствовали себя хорошо: состояние их было удовлетворительным, жалоб они не предъявляли, проявляли интерес к ходу выполненной операции, аппетит был сохранен, физиологические отправления в норме.

    У 3 пациентов 3-й группы имело место непривычное чувство онемения или «заморозки» (со слов пациентов) в оперированном глазу, которое, впрочем, не вызывало у них дискомфорта. Остальные пациенты 3-й группы чувствовали себя комфортно, отмечали длительное обезболивание в глазу и постепенное восстановление движения глаза и его чувствительности.

    Таким образом, сравнительный анализ использования местных анестетиков хирокаина и лидокаина для сочетанной анестезии в эндовитреальной хирургии показал их сопоставимую хорошую эффективность для поддержания общей анестезии и снижения хирургической стрессовой реакции. В тоже время, хирокаин, в отличие от лидокаина, вызывает более длительную и мощную анестезию, действие которой прослеживается в течении нескольких часов в послеоперационном периоде.

    Выводы

    1. У всех пациентов применяемая нами методика сочетания проводниковой анестезии с общей анестезией позволила добиться отличного уровня обезболивания и оказалась примерно сопоставимой по эффективности как при применении хирокаина, так и лидокаина, она характеризовалась развитием выраженной нейровегетативной блокады и защитой от хирургической стрессовой реакции.

    2. Преимуществом применения хирокаина для проводниковой анестезии явилась большая длительность обезболивания, что улучшило течение послеоперационного периода и создало комфортные условия для пациентов, снижая психоэмоциональное напряжение и способствуя скорейшему выздоровлению.


Страница источника: 166-170


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО