Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

DOI: https://doi.org/10.25276/2312-4911-2019-2-171-174

Частота и структура случаев повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде у пациентов, планирующихся на хирургию по поводу возрастной катаракты. Возможности их своевременного выявления для предоперационной подготовки


1Хабаровский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
    Актуальность

    В современной хирургии катаракты большинство пациентов составляют лица среднего и пожилого возраста. Относительно высокая распространенность кардиологической патологии у этой категории пациентов привела к необходимости определить риск сердечно-сосудистых осложнений, т.е. вероятность развития интра- и послеоперационных летальных или угрожающих жизни сердечно-сосудистых осложнений. Терапевтический осмотр в предоперационном периоде является своеобразным «фильтром» на этапе отбора пациентов для оперативного лечения по поводу катаракты. Для хорошей прогнозируемости операции (т.е. минимизации интра- и постоперационных осложнений, для достижения хорошего функционального результата) достаточно важно перед вмешательством минимизировать возможные операционные риски.

    К факторам максимального риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений при внесердечных операциях относятся [6, 11]:

    1. Декомпенсированная недостаточность кровообращения;

    2. Инфаркт миокарда в предшествующие 6 мес.;

    3. Желудочковая экстрасистолия > 5/мин на предоперационной электрокардиографии (ЭКГ);

    4. Несинусовый ритм или частая предсердная экстрасистолия на предоперационной ЭКГ;

    5. Выраженный аортальный стеноз;

    6. Возраст > 70 лет;

    7. Экстренный характер операции.

    В нашей клинике накоплен значительный опыт в выявлении и адекватной коррекции сердечно-сосудистой патологии различной степени компенсации у пациентов в периоперационном периоде [1-4, 10]. Для профилактики риска их развития нами разработаны собственные подходы к выявлению соматически отягощенных пациентов и их подготовке к операционному вмешательству.

    Цель

    Исследование клинической эффективности собственных подходов предоперационного выявления пациентов группы повышенного риска периоперационных осложнений и оценка возможностей их профилактики.

    Материал и методы

    За последние 10 лет в нашей клинике выполнено 61 338 операций по поводу экстракции катаракты, из них 86% пациентов составили пациенты пожилого (старше 60 лет) и старческого (старше 75 лет) возраста (52 751 чел.).

    Методом случайной выборки нами было отобрано 1 109 пациентов, планирующих хирургическое лечение катаракты. Возраст пациентов варьировал от 42 до 87 лет, в среднем 68 лет. Среди них было 487 мужчин, 622 женщины. У 891 пациентов (80,3%) имела место сердечно-сосудистая патология.

    Всем пациентам проводилось предоперационное обследование. Оно включало: выяснение жалоб на момент предоперационного осмотра, физикальный осмотр с исследованием артериального давления, частоты сердечных сокращений, оценку ЭКГ, результатов клинических и биохимических анализов.

    Проведен анализ нозологической структуры соматической патологии, формирующей высокий риск периоперационных осложнений; выявлены состояния, характеризующиеся максимальным риском осложнений, разработаны алгоритмы по предоперационной подготовке данных пациентов с учетом собственного клинического опыта.

    Результаты и обсуждение

    В анализируемой группе у 891 пациентов (80,3%) имела место сердечно-сосудистая патология различной степени компенсации: гипертоническая болезнь 2-3 стадии у 97% (864 чел.), ишемическая болезнь сердца в 69% (614 чел.), нарушения сердечного ритма встречались в 14% случаях (125 чел.), хроническая сердечно-сосудистая недостаточность у 91% пациентов (811 чел.), 122 чел. (11%) перенесли инфаркт миокарда, 710 пациентов (79%) имели возраст свыше 70 лет.

    При выполнении операции менее, чем через 3 мес. или через 3-6 мес. после инфаркта, риск возникновения повторного инфаркта миокарда составляет 36% и 16% соответственно. Поэтому к плановым офтальмологическим вмешательствам допускаются пациенты спустя 6 и более месяцев после перенесенного инфаркта [2, 8, 11]. В данном исследовании от операции были отстранены 3 человека с давностью перенесенного инфаркта менее 3 месяцев (1,5, 3 и 4,5 мес.). Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда мы обязательно назначаем б-блокаторы с целью профилактики развития повторного инфаркта. Предпочтение отдается небивалолу, бисопрололу, доза их колеблется от 2,5 до 10 мг/сут. при однократном приеме. Коррекция дозы проводится в зависимости от частоты сердечных сокращений, целевой показатель которой 55± 5 уд\мин. Прием данной группы препаратов целесообразно начать после операционного вмешательства, дабы избежать выраженной брадикардии в ходе офтальмологической операции.

    У 141 пациента отмечалась неадекватная коррекция уровня артериального давления с подъемами до 210/100 мм рт.ст. в течение суток (12,7%). В таких случаях, помимо экстренного снижения артериального давления, нами дополнительно назначаются гипотензивные препараты. Преимуществом пользуется фиксированные комбинации препаратов (сартан + диуретик; ингибитор АПФ + антагонист Са), а также препараты центрального действия – моксонидин. Таким образом, к моменту операционного вмешательства удается добиться устойчивого уровня артериального давления и минимизировать сердечно-сосудистые осложнения.

    Как было отмечено выше, 79% пациентов анализируемой группы относились к возрасту старше 70 лет. Помимо общего старения организма и увеличения количества заболеваний, с возрастом растет и риск сосудистых катастроф, причем в геометрической прогрессии. Так, если в возрасте до 45 лет инсульт возникает ежегодно только у 1 из 30 000 человек, то в возрасте старше 70 лет – у 1 из 45. Что касается инфаркта, то его частота в возрасте 40-50 лет составляет 2 случая на 1 000 населения, в возрасте 60-70 – уже 19 на 1 000 населения, а старше 70 лет – 23 эпизода на 1 000 населения [8, 11]. Если учесть, что средний возраст пациентов, оперируемых в нашей клинике, составляет 68-70 лет, то полностью их избежать не удается. Подтверждением тому являются регистрируемые у нас ежегодно 3-6 случаев инфаркта миокарда и от 2 до 5 эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения [3, 9, 10]. В анализируемой группе зарегистрирован один случай острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, развившийся у пациентки 76 лет. Эпизод нарушения мозгового кровообращения развился после оперативного вмешательства на фоне имеющейся постоянной формы фибрилляции предсердий и отсутствия антикоагулянтной терапии, что говорит о тромбоэмболическом генезе ишемии. Пациентка была переведена в профильный стационар для дальнейшего лечения. У одного пациента 78 лет развился повторный инфаркт миокарда на фоне имевшихся рубцовых изменений и сформировавшейся аневризмы левого желудочка. В экстренном порядке пациент был переведен в инфарктное отделение, где ему проведено стентирование пораженных коронарных артерий.

    Риск периоперационных осложнений увеличивает наличие несинусового ритма, частой предсердной экстрасистолии, желудочковой экстрасистолии более 5 в мин., А-В блокады 2-3 ст. Самым частым клиническим вариантом аритмии, с которым мы сталкиваемся, является фибрилляции предсердий, ее постоянная или пароксизмальная форма. Хроническое течение аритмии увеличивает риск летального исхода примерно в 1,5-2 раза [5, 11]. При данной патологии в 6 раз возрастает риск возникновения ишемического инсульта [11]. Если же пациент ранее уже перенес нарушение мозгового кровообращения, то вероятность повторного инсульта увеличивается более чем в 10 раз. При этом в 2 раза возрастает риск инфаркта миокарда и в 1,5 раза – смертность от сердечно сосудистых заболеваний [7, 11]. При выявлении пароксизмов, фибрилляций предсердий давностью менее 48 ч (5 пациентов), мы проводили им медикаментозную кардиоверсию кордароном 300 мг в\в кап в сочетании с инфузией электролитов.

    Среди анализируемой группы пациентов лишь одному человеку с пароксизмальным нарушением ритма сердца потребовалась госпитализация в профильный стационар. Это обусловлено тем, что пароксизм фибрилляции предсердий развился впервые, а данное состояние требует круглосуточного мониторинга с целью исключения острого коронарного события. Желудочковая экстрасистолия опасна риском развития фатальной аритмии – фибрилляции желудочков. При выявлении желудочковых значимых нарушений ритма (более 5 экстрасистол в мин) мы назначаем препараты магния и кордарон перорально, тем самым подготавливая пациента к предстоящему оперативному вмешательству. Доля таких пациентов в нашей клинике составляет около 1%, но к операции они допускаются только при условии купирования нарушений ритма [2, 4]. В исследуемой группе таких пациентов было 7 чел. (0,63%).

    Больные с признаками декомпенсации кровообращения (выраженная одышка при бытовой физической нагрузке, отеки нижних конечностей, аускультативная картина застоя в малом круге кровообращения, набухание шейных вен), гемодинамически значимыми пороками сердца, тяжелым общим состоянием к плановым операциям не допускаются. Подобные пациенты направляются на лечение в соматический стационар. К операции они могут допускаться лишь при достижении компенсации их состояния. В исследуемой группе не оказалось больных с декомпенсированными пороками сердца, но 4 пациента (0,4%) имели 2б-3 стадии хронической сердечной недостаточности, что повлекло за собой отказ от проведения оперативного лечения сроком на 3-4 недели.

    Следует особо отметить, что около 15% пациентов поступают к нам с недостаточным объемом обследования или неадекватно подобранной терапией основных заболеваний. Периодически встречаются пациенты с сердечным ритмом 35-38 ударов в мин, которых мы направляем на экстренную имплантацию искусственного водителя ритма. Ежегодно к нам обращаются 2-3 подобных пациента.

    Выводы

    1. При исследовании соматического состояния 891 пациента пожилого возраста, планирующих хирургическое лечение возрастной катаракты и имеющих сердечно-сосудистую патологию, максимальный риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений был выявлен у 20 человек (2,3%). Преимущественно он был представлен недавно перенесенными инфарктами миокарда, различными нарушениями сердечного ритма и декомпенсацией хронической сердечной недостаточности.

    2. Все данные пациенты были отстранены от оперативного вмешательства на период, необходимый для коррекции их соматического состояния.

    3. Накопленный нами клинический опыт позволил сформировать определенный алгоритм выявления подобных пациентов и тактику их предоперационной подготовки. Это позволяет минимизировать осложнения и экстремальные ситуации в периоперационном периоде.


Страница источника: 171-174


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО