Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

DOI: https://doi.org/10.25276/2312-4911-2019-2-178-181

Витреоретинальная хирургия при сопутствующей терминальной стадии хронической болезни почек. Клинический случай


1Хабаровский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
    Актуальность

    Несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении, заболеваемость сахарным диабетом (СД) продолжает неуклонно расти. Эксперты Всемирной организации здравоохранения говорят о пандемии этого заболевания: уже сегодня число больных СД перевалило за отметку в 200 млн, а к 2025 г. их ожидается более 350 млн. К этому стоит добавить, что около 500 млн. человек страдают метаболическим синдромом [1].

    Большинство осложнений СД являются следствием формирования диабетической системной ангиопатии, имеющей разнообразные клинические проявления. Условно поражение сосудов при СД подразделяется на микроангиопатию и макроангиопатию. К микроангиопатии чаще относят нефропатию, ретинопатию и нейропатию, а к макроангиопатии – сердечно-сосудистые заболевания и синдром диабетической стопы [9].

    Одним из грозных осложнений СД является хроническая болезнь почек (ХБП). Под ХБП понимают нарушения структуры или функции почек, персистирующие более 3 месяцев и оказывающие влияние на состояние здоровья [2].

    Появление уремии у больных с ХБП приводит к изменениям в различных органах и тканях, том числе, в патологический процесс вовлекается и орган зрения [6].

    Распространенность ХБП в мире составляет 12-18% и сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как эссенциальная гипертензия и сахарный диабет, ожирение и метаболический синдром [13].

    В России по данным Регистра Российского диализного общества в 2009 г. различные виды заместительной почечной терапии получали более 24000 чел., ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10,5% [14].

    У женщин распространенность ХБП несколько выше, чем у мужчин (12,6% против 9,7%) [16]. Наиболее часто она встречается среди лиц в возрасте ≥ 60 лет (39,4%), реже – от 40 до 59 лет (12,6%) или от 20 до 39 лет (8,5%). ХБП выявляется у 5% взрослых в возрасте до 52 лет по сравнению с 68% у лиц старше 81 лет [15].

    Различают 5 стадий ХБП, с учетом причины, категории скорости клубочковой фильтрации и альбуминурии: 1 – нормальная или повышенная; 2 – незначительно сниженная; 3a – умеренно сниженная; 3б – существенно сниженная; 4 – резко сниженная; 5 – терминальная почечная недостаточность. Пациенты данной, 5-й стадии нуждаются в проведении диализа [3].

    По данным ежегодного отчета европейского регистра ERA-EDTA, который ведется с 1971 г., число пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии (диализ и/или трансплантация почки), постоянно увеличивается. Если в 1950 г. на 1 млн. населения в год таких больных было 118 пациентов, в 1990 г. их число увеличилось до 224, в 1999 г. – до 583 чел., в 2010 г. – до 741 чел., в 2014 г. – до и 924 чел. [17].

    Больные, получающие заместительную почечную терапию, характеризуются в несколько раз более высокой смертностью, по сравнению с общей популяцией. Основная причина госпитализаций и смерти диализных больных – сердечнососудистые осложнения.

    Одним из наиболее тяжелых проявлений декомпенсированного СД на глазу является развитие тяжелой пролиферативной витреоретинопатии. Данное состояние резко снижает зрительные функции и грозит безвозвратной слепотой. Подобным пациентам необходимо выполнять витреоретинальную хирургию. Но, при декомпенсации общего состояния, обусловленного фоновым СД и его тяжелыми осложнениями, выполнение данного вмешательства сопровождается повышенным риском. В подобных случаях необходимо найти баланс – выполнять ли витреоретинальную хирургию, чтобы предотвратить слепоту, или занять выжидательную тактику.

    В нашей клинике выполняются офтальмохирургические вмешательства пациентам с различной тяжелой соматической патологией. У нас накоплен значительный опыт предоперационной подготовки, выполнения общей анестезии у подобных пациентов. Причем вопросы безопасности хирургии и проведения анестезии являются приоритетными [4, 5, 7, 8, 10-12].

    Наиболее объемными вмешательствами являются витреоретинальные операции. Их продолжительность составляет до 2-3 часов.

    За 2018 г. в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России выполнено 2123 эндовитреальных вмешательства различным пациентам.

    В их числе они были выполнены 10 больным с ХБП 5-й стадии, которые получали заместительную почечную терапию (программный гемодиализ или перитонеальный диализ). У всех данных пациентов показаниями к витреоретинальной хирургии являлось риск полной потери зрения вследствие торпидного течения тяжелой пролиферативной диабетической ретинопатии.

    Учитывая наличие такой грозной фоновой патологии, как ХПН 5-й стадии у данных пациентов, проведение им общей анестезии и выполнение витреоретинальной хирургии представляло определенные сложности. Поэтому нам хотелось бы поделиться собственным опытом.

    Цель

    Описание клинического случая с анализом особенностей выполнения общей анестезии, интраоперационного сопровождения, осложнений и постоперационного выхаживания пациента с ХБП 5-й стадии после эндовитреальной хирургии.

    Материал и методы

    Пациентка А., возраст 32 года, поступила на оперативное лечение с диагнозом: сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, далекозашедшая стадия пролиферативной диабетической ретинопатии обоих глаз. Течение сахарного диабета 1 типа было осложнено диабетической нефропатией, ХБП 5-й стадии, артериальной гипертензией. Пациентка находилась на перитонеальном диализе.

    Поскольку у женщины резко снизилось зрение на обоих глазах, вследствие тяжелых пролиферативных процессов в витреальной полости, грозящих необратимой слепотой, ей была показана витреоретинальная хирургия (удаление шварт в стекловидном теле, профилактика тракционной отслойки сетчатки и развития неоваскулярной глаукомы). Пациентка настаивала на проведении витреоретинальной операции, т.к. ей была объяснена тяжесть состояния глаз, формировавшая высокий риск полной потери зрения.

    Учитывая наличие ХБП 5-й стадии на фоне тяжелого, декомпенсированного течения СД, операционный и анестезиологический риск по классификации ASA (американское общество анестезиологов) составлял III.

    Планируемое оперативное вмешательство было не по жизненным показаниям, но было направлено на хотя бы небольшое улучшение зрительных функций. Поэтому мы все же решили провести данную операцию.

    Больная прошла необходимый комплекс предоперационного обследования: осмотр невролога, отоларинголога, стоматолога, дерматолога, эндокринолога, терапевта. По результатам электрокардиографии (ЭКГ) выявлена синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) до 104 ударов в минуту, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. В крови определяется резкое повышение уровня креатинина – 817,0 мкмоль/л при норме у женщин до 100 мкмоль/л; мочевины – до 29,03 мкмоль/л при норме до 7,5 мкмоль/л. В моче содержание белка – 0,25 г/л. Уровень гликемии составлял 7,1 ммоль/л при норме до 6.0 ммоль/л. На момент поступления в стационар пациентка получала базисную инсулинотерапию: инсулин левемир 14-12 Ед; инсулин новорапид с учётом XE (хлебная единица), коэффициент на еду = 1; т.е. на 1 ХЕ – 1 Ед инсулина, с коррекцией доз по уровню гликемии. Гипотензивная терапия включала: кордипин 20 мг, эгилок 50 мг.

    Учитывая тяжёлый соматический статус пациентки, оперативное вмешательство решено было проводить с использованием общей сочетанной ингаляционной анестезии.

    Предоперационная подготовка включала в себя стандартную процедуру для диализных пациентов: в 7 часов утра пациентка удалила жидкость из брюшной полости, залитую в 23 часа предыдущего вечера и произвела новую заливку диализного раствора (2 литра) через специальный брюшной катетер.

    26.06.2018 г. в 10:30 утра пациентка поступила в операционную. После индукции фентанилом 0,1 мг, сибазоном 10 мг и пропофолом 200 мг ей была установлена ларингеальная маска, начата искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в режиме VCV (вентиляция с контролем по объёму). Для поддержания анестезии использовался ингаляционный анестетик севофлуран (севоран) в концентрации 2,5 об%. Для минимизации применения наркотического анальгетика фентанила была дополнительно произведена ретробульбарная блокада раствором лидокаина 2% 2 мл и эпибульбарная анестезия (3-х кратная инстилляция 0,4% р-ра инокаина в конъюнктивальный мешок).

    На протяжении всего времени проведения анестезии и выполнения операции показатели системной гемодинамики пациентки оставались стабильными. Длительность операции составила 40 минут. Колебания артериального давления (АД) и ЧСС не превышали допустимые пределы (от 110/65 мм рт.ст. до 130/80 мм рт.ст и от 78 до 86 ударов в мин. соответственно). Уровень сатурации также был достаточным и варьировал в диапазоне 98-100%, показатель EtCO2 составлял 37-39 мм рт.ст., что свидетельствовало о наличии нормокапнии и нормовентиляции.

    После завершения операции пациентка была переведена на самостоятельное дыхание, ларингеальная маска была удалена с заменой на воздуховод Гведела. С целью послеоперационного обезболивания внутривенно был введен кетонал 100 мг.

    В 11:30 пациентка была переведена из операционной в послеоперационную палату. Ее сознание было медикаментозно угнетено (постнаркозная депрессия), дыхание было самостоятельным через воздуховод с частотой 10-12 в мин. Сатурация на воздухе составляла 95%.

    Но, внезапно в 11:50 у пациентки была зафиксирована остановка дыхательной и сердечной деятельностей. Начаты срочные реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца с частотой 100 нажатий в мин.; установлен надгортанный воздуховод – ларингеальная маска и начата ИВЛ с частотой 10 в мин. с подачей 100% кислорода.

    По данным с ЭКГ мониторинга возникла асистолия, уровень АД резко снизился до 60/40 мм рт.ст. В 11:55 пациентке был внутривенно введён 1 мг р-ра адреналина, продолжен непрямой массаж сердца и ИВЛ. В 12:00 продолжалась асистолия, поэтому повторно был введён внутривенно адреналин 1 мг, продолжены непрямой массаж сердца и ИВЛ с прежними параметрами. В 12:05 появилась фибрилляция желудочков, по данным ЭКГ монитора. Было принято решение о проведении дефибрилляции. После установки 2-х электродов в стандартных положениях (один – над зоной сердечной тупости, второй – под правой ключицей), был нанесён разряд 200 Дж. По данным с датчиков дефибриллятора продолжалась фибрилляция желудочков. Произведён повторный разряд 200 Дж, который восстановил ритм. В 12:10 ЧСС составляла 80 в мин, уровень АД – 70/50 мм рт.ст. С целью поддержания уровня АД и перфузионного давления начато внутривенное введение допамина: 5 мкг/кг/мин (инотропная терапия). К 12:20 системная гемодинамика пациентки стабилизировалась, уровень АД составил 130/70 мм рт.ст., пульс – 106 в мин, возобновилось самостоятельное дыхание, сознание было угнетено до сопора. По ЭКГ появился синусовый ритм. Выявлена гипергликемия: 20 ммоль/л, для её коррекции введено 8 ЕД инсулина новоропид.

    В 12:40 пациентка пришла в сознание, но была заторможена, на вопросы отвечала односложно, хотя в пространстве и времени ориентирована.

    Учитывая тяжесть общего состояния пациентки, данное грозное послеоперационное осложнение и возможность появления постреанимационной болезни, было принято решение о её экстренном переводе в многопрофильный стационар. Больная была доставлена в реанимационное отделение специализированным реанимобилем скорой медицинской помощи. Там ей проводилась необходимая терапия и мониторинг основных жизненных функций. Через сутки она была переведена в диализное отделение. Пациентка была выписана из диализного отделения многопрофильного стационара на 10-е сутки. Перед выпиской ее осмотрел анестезиолог нашей клиники. Прежде всего, пациентка отметила значительное улучшение зрения на оперированный глаз. Появилась возможность различать отдельные предметы, ориентироваться в пространстве. Состояние гемодинамики было стабильным, уровень АД был в пределах 130/80 мм рт.ст., ЧСС – до 90 в мин, отсутствовала неврологическая симптоматика, уровень гликемии находился в пределах 7-10 ммоль/л.

    Осмотр ретинолога показал, что оперированный глаз спокоен, в витреальной полости полностью удалены все фиброзные тяжи, витреоретинальные тракции патологически измененного стекловидного тела, т.е. устранен риск тракционной отслойки сетчатки. Пациентке было рекомендовано периодическое наблюдение у ретинолога.

    Результаты и обсуждение

    Таким образом, данный клинический случай проведения общей анестезии при выполнении витреоретинальной хирургии пациентке с ХБП 5-й стадии и тяжелым декомпенсированным СД показал риск развития тяжелых, вплоть до терминальных, внезапных гемодинамических осложнений (асистолия). В данном случае удалось благополучно купировать данное осложнение. Но при этом проведение витреоретинальной операции позволило устранить риск тракционной отслойки сетчатки и повысить утраченные зрительные функции пациентке. Это несколько повысило качество ее жизни.

    Анестезиологам при выполнении анестезии и проведении операций пациентам с терминальной ХПН следует помнить, что в данных ситуациях имеется риск тяжелых осложнений не только интраоперационно, но и в постоперационном периоде. Поэтому такие пациенты нуждаются в индивидуальном постоперационном углубленном мониторинге, они должны находиться в постоперационной палате, располагающей современными возможностями реанимации.

    Учитывая тяжесть соматического статуса и высокий риск осложнений у данной группы пациентов, оперативные вмешательства им должны проводиться при жизнеугрожающих состояниях, по экстренным показаниям, а плановые операции выполняться не должны.

    Заключение

    По нашему мнению, для пациентов с данной соматической патологией необходимо разработать особый расширенный протокол предоперационного обследования, который должен включать предоперационную консультацию таких специалистов, как нефролог, эндокринолог и кардиолог. Необходимо обязательно проводить лабораторные исследования показателей обмена азота (креатинин, мочевина, мочевая кислота, остаточный азот), содержания электролитов в крови (калия, натрия, кальция). По возможности пациенты с полиорганной патологией, находящиеся на диализе, должны оперироваться в условиях многопрофильного стационара, оснащенного отделением реанимации и диализным отделением.


Страница источника: 178-181


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО