Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

DOI: https://doi.org/10.25276/2312-4911-2019-2-182-185

Частота ажитации после офтальмохирургических вмешательств у детей с исходной психоневрологической патологией


1Хабаровский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
    Актуальность

    Ажитация или синдром постнаркозного возбуждения является патологическим состоянием, развивающимся преимущественно у детей дошкольного возраста. Это состояние характеризуется чувством тревоги и страха с поведенческими нарушениями в виде эмоционального и выраженного двигательного беспокойства, неспособности к сотрудничеству, негативным отношением к родителям, ребенок раздражителен, несговорчив, безутешно плачет, стонет, пинается или бьется [1, 2, 12, 16, 17]. Это сопровождается вегетативными реакциями: бледность или гиперемия, учащенное дыхание, тахикардия, потливость, дрожание рук и т.п.

    Ранняя детская невропатия предрасполагает к ажитации и характеризуется неустойчивостью вегетативных функций, повышенной возбудимостью, быстрой истощаемостью нервных процессов, неспособностью адаптации к окружающей среде. При этом могут иметь место нарушения сна и аппетита, эмоциональная лабильность, боязливость.

    В настоящее время нет окончательного мнения относительно этиологии и патогенеза ажитационного синдрома. По мнению ряда авторов, ажитация после анестезии севофлураном может быть связана с быстрым восстановлением сознания на фоне недостаточной аналгезии [3].

    В то же время, по мнению других авторов, послеоперационная боль не может быть единственной причиной ажитации, т.к. в ряде исследований показано, что при обследовании детей методом магнитно-резонансной томографии под наркозом болевой фактор отсутствует, а случаи ажитации встречаются [14, 18].

    Прогностическими признаками ажитации у ребенка в возрасте 2-6 лет выделяют беспокойное поведение, негативное отношение к «сотрудничеству» при анестезиологическом осмотре накануне операции, факт отсутствия премедикации бензодиазепинами [1], а также офтальмологические и отоларингологические операции [20].

    Факторы, располагающие к ажитации:

    1. Наследственные. В 79% случаев детской нервозности у одного или у обоих родителей в семье выявляется высокая возбудимость, астенизация, эмоциональная лабильность, тревожность, мнительность.

    2. Пренатальные и натальные факторы. Токсикозы беременности, хронические заболевания и стрессы, переживаемые будущей матерью, а также асфиксия или гипоксия ребенка в родах.

    3. Постнатальные органические поражения центральной нервной системы (ЦНС). Инфекции, интоксикации и травмы способствуют формированию неврологического и когнитивного дефицита.

    Психологическая незрелость детей дошкольного возраста и быстрое пробуждение после наркоза могут являться одной из причин этого состояния [13]. Ажитация у детей при проведении анестезии севофлураном встречается от 6 до 80% [7, 15], а у мальчиков дошкольного возраста 3-5 лет чаще после наркоза севофлураном, чем галотаном (40% против 10%) [13].

    Синдром постнаркозного возбуждения чаще бывает у детей с «скомпрометированной» ЦНС: черепно-мозговая травма в анамнезе, эпилепсия, инфекционные заболевания [6].

    В нашей клинике ежегодно выполняется более 1500 различных офтальмохирургических вмешательств у детей всех возрастов.

    По нашим данным у детей дошкольного возраста психоневрологическая патология встречается в 48,8% случаев [9-11]. В ее структуре наиболее часты перинатальные постгипоксические поражения ЦНС (36,3%), гипертензионно-гидроцефальный синдром (8,9%), органические и посттравматические поражения ЦНС (3%), эпилепсия, недоношенность в анамнезе (17,2%) [8].

    Ажитация может быть обусловлена несовершенством и ЦНС, и вегетативной нервной системы (ВНС), психологической незрелостью и несовершенством адаптации к окружающей обстановке [7, 20]. Нам представляется возможным оценить роль психоневрологической патологии в формировании ажитационного синдрома и возможность прогнозирования этого состояния.

    Цель

    Выявить связь ажитации у детей дошкольного возраста с исходной психоневрологической патологией после офтальмохирургических вмешательств в условиях общей анестезии.

    Материал и методы

    Поскольку наиболее часто ажитация встречается в раннем возрасте, клинический материал составили 1155 детей в возрасте от 2-х до 6-ти лет, прооперированных в филиале за 2016-2018 гг., в том числе 524 мальчика и 631 девочка. В структуре офтальмохирургических вмешательств, выполняемых детям были представлены: хирургия врожденной катаракты, врожденной глаукомы, эндовитреальные и реконструктивно-пластические вмешательства, операции на глазодвигательных мышцах по устранению косоглазия, склероукрепляющие вмешательства.

    Всем детям выполнялась общая ингаляционная анестезия с вводным внутривенным наркозом из периферического венозного доступа.

    Было сформировано 2 группы по критерию исходного наличия патологии ЦНС (1-я группа), либо ее отсутствия (2-я группа). Обе группы сопоставимы по возрасту и виду оперативных вмешательств.

    В 1-ю группу были включены 516 детей с различной патологией ЦНС. В ее структуре были представлены: астеноневротический синдром, эмоциональная лабильность, синдром гиперактивности, перинатальные постгипоксические и органические поражения головного мозга, а также недоношенность в анамнезе с задержкой психофизического развития. Эти синдромы и состояния, преимущественно в компенсации, установлены психоневрологами и педиатрами по месту проживания ребенка.

    Во 2-ю группу вошли 639 соматически здоровых детей.

    Операционно-анестезиологический риск оценивался в обеих группах на предоперационном анестезиологическом осмотре по результатам беседы с родителями, анализа заключений узких специалистов и лабораторных исследований детской поликлиники. В большинстве случаев риск был в пределах ASA I-II.

    Все офтальмохирургические вмешательства выполнялись в условиях общей ингаляционной анестезии галогенсодержащим анестетиком севофлураном, с использованием надгортанного воздуховода ларингеальной маски (LMA Classic, LarySeal). В премедикации использовали бензодиазепин 2-3 мг, фентанил 0,0125-0,025 мг внутривенно в дозировках в соответствии с возрастом и массой тела ребенка. Вводный наркоз выполняли пропофолом из периферического венозного доступа: внутривенно струйно, медленно вводили 1% пропофол из расчета 1-1,5 мг/кг в смеси с 0,9% раствором хлорида натрия в соотношении 1:4. Искусственная вентиляция или спонтанное дыхание проводились в режиме нормовентиляции. При этом контролировали показатели гемодинамики, капнометрии, режим и показатели искусственной вентиляции легких, состава подаваемой газовой смеси. Продолжительность операций составила от 30 до 60 минут.

    Всем детям обеих групп обязательно проводили профилактику послеоперационной ажитации как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде. При обеспечении венозного доступа пользовались 5% кремом «ЭМЛА» на основе лидокаина и прилокаина для анестезии места пункции периферической вены. Для минимизации болевого фактора выполняли ретро-парабульбарную блокаду (лидокаин, левобупивакаин), например, при устранении косоглазия и при витреоретинальных вмешательствах, внутривенно вводили наркотические анальгетики, например, фентанил в соответствии с массой ребенка. Пролонгация послеоперационной анальгезии достигалась метамизолом натрия или инфузией парацетамола в конце вмешательства. Детям с исходным синдромом гиперактивности, с негативизмом и отказом к сотрудничеству в конце операции дополнительно вводили мидазолам.

    Факт развития явлений ажитации устанавливался в том случае, если в период пробуждения после операции возникала необходимость удерживать в течение 3-5 минут и даже фиксировать возбужденного ребенка в положении лежа, предохраняя его от вероятности нанести травму себе самому и оперированному глазу.

    Проведен сравнительный анализ частоты случаев ажитации в обеих группах.

    Результаты и обсуждение

    В 1-й группе синдром постнаркозного возбуждения при пробуждении наблюдался у 138 детей (26,7%). Клинические проявления этого состояния выражались в безудержном плаче, неосмысленной двигательной активности, «пинании», негативной реакции на родителя. Длительность подобной постоперационной реакции у подавляющей части детей варьировала от 2-5 до 30 минут. У 5 детей в возрасте 5-6 лет после операции по поводу косоглазия возбуждение продолжалось до 60 минут и более. Оно сопровождалось элементами агрессии, угроз окружающим, плачем, дискоординацией, несмотря на предварительную седатацию. Терапию возбуждения и агрессивного поведения после операции проводили путем дополнительного назначения мидазолама 3-5-10 мг парентерально.

    У 55 из 138 детей (39,8%) с ажитационным синдромом 1-й группы мы наблюдали признаки преобладания симпатического отдела вегетативной нервной системы в предоперационном периоде: тахикардию, гиперемию лица, боязливость, гиперактивность, периферический спазм сосудов, холодные влажные руки.

    Во 2-й группе имел место 31 случай ажитации (4,8%). Все эти дети находились в возрастной группе 2-6 лет. Вероятной причиной развития данного состояния у них могла быть анестезия севофлураном, отличающаяся быстрым пробуждением после наркоза. Так как севофлуран является церебральным вазодилататором, он способен вызывать дозозависимое увеличение мозгового кровотока (МК), хотя в клинических концентрациях не нарушает его ауторегуляцию [3].

    В отличие от севофлурана, пропофол, являясь церебральным вазоконстриктором, уменьшает МК, также не нарушая его ауто- и химическую регуляцию.

    Ажитация наблюдалась чаще у мальчиков до 6 лет, чем у девочек. Так, из 524 мальчиков у 108 наблюдалась ажитация (20,6%), у девочек: у 61-й из 631 (9,6%).

    Офтальмохирургические вмешательства всем детям в 1-й и 2-й группах выполнялись в одинаковых условиях проведения анестезиологического пособия:

    - общая ингаляционная анестезия (наркоз) с использованием ларингеальной маски,

    - всем применяли ингаляционный анестетик севофлуран,

    - всем вводили фентанил и бензодиаземин по ходу операции,

    - в предупреждении ажитации всем детям обеспечивали адекватную аналгезию и пролонгированную седатацию [4].

    Более высокая частота ажитации в 1-й группе (26,7% случаев), по нашему мнению, связана с наличием у детей этой группы психоневрологических проблем и органической патологии ЦНС, которые отсутствовали у детей 2-й группы, где ажитация наблюдалась в 4,8% случаев.

    По-видимому, севофлуран при церебральной патологии усугубляет состояние «скомпрометированной» ЦНС, тем самым провоцируя ажитационный синдром у подобных детей. Видимо, этим можно объяснить, что во 2-й группе ажитация встречалась в 5 раз реже.

    На сегодняшний день нет окончательного мнения относительно этиологии и патогенеза ажитационного синдрома. По нашему мнению, он связан с исходно «скомпрометированной» ЦНС. Ведь патология органа зрения зачастую отражает патологические состояния ЦНС, поэтому в офтальмологической клинике происходит концентрация таких детей. По нашим данным, среди детей дошкольного возраста патология ЦНС наблюдаются в 48,8% случаев [9-11].

    Настороженность, состояние тревоги, невозможность сотрудничества при осмотре перед операцией, повышенная эмоциональность, импульсивность, гиперактивность также могут идентифицироваться как факторы риска ажитации после операции и наркоза [19].

    Таким образом, как показали наши исследования, дошкольный возраст является фактором риска развития синдрома ажитации у детей. Подобные дети легко запутываются и пугаются неожиданных и непредсказуемых событий, демонстрируют измененное поведение при пробуждении после наркоза.

    Следует понимать, что синдром постнаркозного возбуждения опасен и тем, что может стать причиной физических самоповреждений в области операционной раны с последующими офтальмологическими осложнениями в раннем послеоперационном периоде. Поэтому требуется настороженность в плане своевременного прогнозирования этого состояния и его профилактики. У детей старшей возрастной группы ажитацию мы не встречали [2], хотя в литературе подобные случаи описываются [5].

    Выводы

    1. Постнаркозная ажитация чаще развивается у детей с исходной «скомпрометированной» ЦНС (перенесенная черепно-мозговая травма, гидроцефалия, эпилепсия, перенесенные инфекционные заболевания).

    2. Маркерами прогнозирования ажитации в послеоперационном периоде у детей младшего возраста могут являться: незрелость психоэмоциональной сферы ребенка, несовершенство его эмоционально волевых качеств, гипервозбудимость и гиперактивность.

    3. Применение комплексных мер по прогнозированию и предупреждению ажитационного синдрома после офтальмохирургической и анестезиологической помощи операции позволяют обеспечить полноценную и комфортную реабилитацию ребенка в раннем послеоперационном периоде.


Страница источника: 182-185


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО