Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

DOI: https://doi.org/10.25276/2312-4911-2019-2-206-210

Клинико-этиологические особенности изолированных васкулитов диска зрительного нерва


1Хабаровский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
2Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края

    Актуальность

     Васкулит диска зрительного нерва (ДЗН) – микротромбоваскулит с преимущественным поражением кровеносных сосудов внутриглазной части микроциркуляторного русла зрительного нерва (ЗН), который сопровождается гиперемией и отеком ДЗН, расширением и повышением проницаемости венул и капилляров, геморрагиями, а также появлением ремитирующего микрокистозного отека в макуле, реже – зон капиллярной неперфузии, твердых экссудатов [2, 4, 6, 9, 16].

    В настоящее время данную патологию глаза рассматривают как особую форму заболеваний у лиц молодого и среднего возраста с поздним регрессом клинических симптомов и возможностью появления серьезных глазных осложнений в виде гемофтальма, фиброза стекловидного тела, вторичной неоваскулярной глаукомы, представляющих реальную угрозу для необратимой потери зрения [2, 5, 6, 12, 16]. Все это определяет большую медико-социальную значимость проблемы.

    Согласно современным представлениям, васкулит ДЗН является иммунопатологическим процессом и патогенетически связан с накоплением иммунных комплексов в стенке кровеносных микрососудов, либо развитием клеточно-опосредованной гиперчувствительности, характеризующейся периваскулярным скоплением лимфоцитов, макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, плазматических клеток, вызывающих локальную воспалительную реакцию, повреждения сосудистого эндотелия и нарушения внутрисосудистого гемостаза [1, 3, 14, 16]. При срыве механизмов аутотолерантности не исключается участие в повреждении кровеносных микрососудов ДЗН местных аутоиммунных феноменов [3, 8, 10, 13].

    Известно, что васкулит ДЗН в большинстве случаев представляет собой иммуноопосредованное воспаление, возникающее при многих системных аутоиммунных синдромах и болезнях: антифосфолипидном синдроме, ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите, узелковом периартериите, саркоидозе, рассеянном склерозе, псориазе, болезнях Бехчета, Крона и др. [1-3, 13-15]. Вместе с тем, некоторые исследователи не исключают возможность развития изолированного васкулита ДЗН как результата патологического иммунного ответа его микрососудов на биологические субстанции бактериальных, вирусных и паразитарных, антигенов [3, 7, 9, 11]. Однако, если системная иммунная патология организма, вызывающая васкулит ДЗН, к настоящему времени полно представлена в офтальмологической литературе, то инфекционная природа изолированного васкулита ДЗН остается пока недостаточно изученной, что затрудняет выбор эффективной этиотропной терапии. Кроме того, недостаточно представлены в офтальмологической литературе клинические особенности его течения.

    Цель

    Изучение клинико-этиологических особенностей изолированных васкулитов ДЗН.

    Материал и методы

    Обследовано 27 пациентов (17 мужчин, 10 женщин) с изолированным васкулитом ДЗН в возрасте от 25 до 35 лет (средний возраст 26,2± 5,2 лет), наблюдавшихся и лечившихся в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. У 20 пациентов поражение было односторонним, у 7 – двусторонним. Интервал между заболеванием одного и другого глаза варьировал от 10 дней до 2 месяцев. Давность заболевания на момент первичного обращения составляла от нескольких дней до 12 недель.

    В момент поступления диагноз васкулит ДЗН был верифицирован путем проведения дифференциальной диагностики с оптическим невритом, тромбозом центральной вены сетчатки и передней ишемической нейрооптикопатией. Критерием включения в группу наблюдения являлось отсутствие системных васкулитов, сосудистых заболеваний организма и иммунопатологических болезней, исключенных после целенаправленного комплексного клинико-лабораторного, инструментального обследования и консультирования у ревматолога, невролога, дерматолога, стоматолога, оториноларинголога, инфекциониста, фтизиатра.

    Результаты офтальмологического обследования включали визометрию, компьютерную периметрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, флюоресцентную ангиографию (ФАГ), электрофизиологические исследования (ЭФИ), оптическую когерентную томографию (ОКТ) с определением центральной толщины сетчатки (ЦТС).

    Одно из основных мест в исследовании пациентов с изолированным васкулитом ДЗН было отведено лабораторным методам – реакциями ИФА для выявления в сыворотке крови специфических антител (IgM, IgG, IgA) к герпесвирусной инфекции (ГВИ) – ВПГ1,2, ЦМВ, ВЭБ, токсоплазмозу, туберкулезу, токсокарозу, урогенитальным патогенам, для которых характерны офтальмотропность, нейротропность и иммунотропность.

    Средний срок наблюдения за пациентами – 12 месяцев.

    Для статистической обработки материала использовали элементы вариационной статистики (M, σ ) и двухвыборочный t-тест. Статистическая значимость была определена как p< 0,05.

    Результаты и обсуждение

     Все пациенты с изолированным васкулитом ДЗН поступили на стационарное лечение в активную фазу заболевания с жалобами на снижение зрения и «туман» перед пораженным глазом. Данные визометрии на момент госпитализации показали снижение максимально корригированной остроты зрения до 0,4-0,8 (в среднем 0,59± 0,07) отн. ед. При офтальмоскопии наблюдалась гиперемия и отек ДЗН, а также выраженная отечность перипапиллярной сетчатки, из-за которой довольно часто границы его не определялись. Венулы сетчатки были неравномерно расширенными, полнокровными, извитыми с экссудативными муфтами по их ходу. Почти у ⅓ пациентов (8 чел.) патологически измененные сосуды располагались по всей окружности глазного дна. В стекловидном теле диагностировали клеточную воспалительную взвесь с максимальным скоплением клеток над ДЗН. В соответствии с классификацией S. Hayrech (1983) у большинства пациентов (18 чел. – 67,0± 3,2%) геморрагические проявления оказались минимальными и были представлены единичными штрихообразными кровоизлияниями на ДЗН или вокруг него. В 2 раза реже (9 чел. – 33,3± 3,9%) диагностировали высокую геморрагическую активность с преретинальными кровоизлияниями в заднем полюсе глаза, прикрывающими ДЗН.

    При ФАГ у всех пациентов обнаруживалась экстравазальная флюоресценция, что указывало на активность процесса, у 12 пациентов (44,4± 3,1%) ангиографически на ДЗН, либо перипапиллярно была выявлена окклюзия отдельных венул и капилляров, что у 5 пациентов сочеталось с появлением ишемических зон сетчатки в макулярной области. Более чем в половине случаев (15 чел. – 55,6± 4,4%) по данным ОКТ диагностировано увеличение ЦТС в среднем до 451,6± 10,0 мкм против 305± 9,4 мкм в норме и наличие мелких кист в нейрорецепторах макулярной зоны сетчатки.

    Структура и частота патологических изменений в макулярной зоне сетчатки у пациентов с изолированным васкулитом ДЗН представлены в таблице 1.

    Анализ представленных в таблице 1 данных показал высокую частоту патологических макулярных изменений у пациентов с васкулитом ДЗН – 24 человека (88,9%). Пи этом острые (преходящие) изменения (геморрагии, отек) встречались в 4 раза чаще, чем хронические (кистовидная дегенерация, ишемические зоны, эпиретинальный фиброз), р< 0,05.

    Тяжесть отдельных клинических симптомов воспаления, частота их встречаемости, кодированная в баллах (0 – отсутствие признака, 1 – низкая степень выраженности, 2 – умеренная степень выраженности, 3 – высокая степень выраженности), при васкулитах ДЗН приведены в таблице 2.

    Как видно из таблицы 2, каждый из представленных клинических признаков васкулита ДЗН по степени выраженности в среднем варьировал от 2,0± 0,05 до 2,76± 0,04 баллов.

    Суммарный клинический индекс воспалительной активности (КИВА), рассчитанный как отношение суммы всех средних баллов к количеству признаков, на момент первичного обращения пациентов составил 2,35± 0,07, что является клиническим подтверждением довольно высокой активности воспалительного процесса в сосудах ДЗН.

    Результаты клинико-лабораторного мониторинга частоты и структуры инфекционных факторов у пациентов с изолированным васкулитом ДЗН, которые могут являться причинами, вызывающими развитие иммунопатологического процесса в кровеносных сосудах ДЗН, представлены в таблице 3.

    Как видно из таблицы 3, при сопутствующих инфекциях, ассоциированных с васкулитом ДЗН, самым высоким оказался удельный вес герпесвирусов (46%), в 1,7 раза реже диагностировали очаги хронической инфекции, и в единичных случаях имела место урогенитальная инфекция (6%) и паразитарные инвазии с дисбактериозом кишечника (6%).

    У части пациентов (16%) пусковыми факторами, провоцирующими возникновение локальных иммунных нарушений в ДЗН явились острые респираторные инфекции. Средний инфекционный индекс (число инфекций острых и хронических на 1 пациента) оказался достаточно высоким и был равен 2,03± 0,13 и указывал на наличие у большинства пациентов смешанных инфекций, которые являются причиной длительной сенсибилизации организма, создавая предпосылки для возникновения в сосудах ДЗН иммунопатологического процесса.

    Результаты проведенных исследований обосновывают необходимость включения в систему комплексного лечения пациентов с изолированным васкулитом ДЗН этиотропной противовирусной, либо антибактериальной химиотерапии с целью санации инфекционно-воспалительных очагов, поддерживающих в ДЗН иммунопатологический процесс.

    Выводы

    1. Для изолированного васкулита ДЗН характе-рен экссудативный тип воспаления (67%), умеренная геморрагическая активность и высокий риск макулярных повреждений.

    2. В этиологической структуре изолированных васкулитов ДЗН среди причинно-значимых факторов превалируют герпес-вирусная инфекция и очаги хронических бактериальных инфекций.

    3. Результаты проведенных исследований доказали клиническое значение этиотропных лечебных тактик для санации инфекционных очагов, являющихся причиной и источником поддержания иммунопатологических реакций в ДЗН.


Страница источника: 206-210


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО