Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.713

DOI:https://doi.org/10.25276/2410-1257-2019-1-12-15

Фемтолазер-асссистированная задняя послойная кератопластика с инвертированным формированием трансплантата


1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан
     Эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы (ЭЭД) – хроническое, трудно поддающееся консервативному лечению заболевание, связанное с нарушением барьерной функции эндотелия роговицы [1, 2]. Хронический отек роговицы возникает на поздних стадиях первичных генетически детерминированных эндотелиальных дистрофий (чаще при дистрофии Фукса), а также в результате хирургической травмы эндотелия, в том числе при экстракции катаракты [3, 4].

    Пересадка роговицы является основным методом лечения слепоты, возникшей по причине недостаточности эндотелия [5]. В настоящее время эффективным методом лечения эндотелиальной дисфункции является задняя послойная кератопластика, заключающаяся в селективной замене только вовлеченных в патологический процесс слоев роговицы [6, 7, 8]. Методика послойной кератопластики подверглась кардинальным изменениям за последние годы [9-10]. Применение новых хирургических методик обуславливается необходимостью изготовления равномерного тонкого трансплантата с максимально высокой плотностью эндотелиальных клеток [11, 12]. Внедрение фемтосекундных лазерных установок позволило рассекать донорский материал на желаемой глубине и получать трансплантат равномерной толщины [11]. Инвертированное формирование трансплантата (с эндотелиальной стороны) является альтернативным вариантом классической методики и позволяет минимизировать воздействие лазера на клетки эндотелия.

    Цель

    Оценить результаты фемтолазер-ассистированной задней послойной кератопластики с инвертированным формированием трансплантата у пациентов с эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы.

    Материал и методы

    Под наблюдением находилось 16 пациентов (16 глаз) в возрасте от 52 до 81 года (средний возраст 70,5±3,35 лет), из них 5 мужчин (31,3%) и 11 женщин (68,7%). Всем пациентам в 2017 году была проведена фемтолазер-ассистированная эндотелиальная кератопластика с инвертированным формированием трансплантата. 14 пациентам операция была проведена по поводу вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, 2 пациентам – по поводу эндотелиальной дистрофии Фукса. У 11 пациентов фемтолазер-асссистированная автоматизированная задняя послойная кератопластика с инвертированным формированием трансплантата была выполнена на фоне артифакии, у 3 – на фоне глаукомы (в том числе с имплантированным клапаном Ahmed на 1-м глазу), у 1 пациента имела место оперированная отслойка сетчатки, авитрия. В качестве трансплантационного материала использовалась консервированная донорская роговица. Все операции были выполнены одним хирургом. В процессе формирования трансплантата не было случаев выбраковки донорского материала.

    Послеоперационное обследование включало проведение стандартных и дополнительных диагностических методов исследования: визометрию, авторефрактометрию, кератометрию, бесконтактную тонометрию, OКТ роговицы (DRI OCT Triton plus, Tоpcon, Япония), подсчет количества эндотелиальных клеток (HRT3, Heidelberg engeneering, Германия).

    В послеоперационном периоде оценивалось качество адгезии трансплантата к задней поверхности стромы собственной роговицы реципиента, прозрачность трансплантата, толщина комплекса донор-реципиент, плотность эндотелиальных клеток. Сроки наблюдения составили 6 и 12 месяцев.

    Подготовка донорского материала. Корнеосклеральный лоскут помещается на искусственную переднюю камеру эндотелием кверху, аппланационное кольцо 12 мм фиксирует трансплантат. Устанавливается ограничитель. Путем ирригации достигается оптимальное давление. Головка лазера устанавливается на роговицу, достигается аппланация донорской роговой оболочки. При помощи фемтосекундного лазера Femto LDV (Ziеmer, Швейцария) выкраивается стромальный диск роговицы толщиной 100 мкм и диаметром 7,5 мм.

    Подготовка глаза к трансплантации роговицы. На веки накладывается блефаростат. При помощи шпателя отмечается анатомический центр роговицы. Передняя камера вскрывается роговичным тоннелем d-4.0 мм в горизонтальном меридиане. Парацентезы на 12 и 3 часах. В переднюю камеру вводится ирригационная канюля 20 Ga. При помощи обратного крючка Sinski удаляется десцеметова мембрана – круговой десцеметорексис диаметром 7,0 мм.

    Ход операции. Подготовленный трансплантат укладывается в эндоглайд по Busin, кончик эндоглайда вводится в тоннель на 9 ч. При помощи цангового пинцета трансплантат вводится в переднюю камеру, ирригационная канюля удаляется. В переднюю камеру вводится стерильный воздух. На тоннель накладывается 1 узловой шов. Путем массирующих движений со стороны эпителия проводится репозиция и центрация трансплантата. Операция завершается парабульбарным введением антибиотика. Пневмокорнеопексия проводится в период 2-5 часов после операции.

    Результаты

     Интраоперационных осложнений отмечено не было. Выживаемость трансплантата в сроки наблюдения составила 87,5% (14 глаз), прозрачное приживление трансплантата было достигнуто на 13 глазах (81,3%).

    Через 3 месяца после кератопластики толщина комплекса донор-реципиент составила в среднем 680±23,4 мкм, толщина трансплантата – 94,1±3,8 мкм, ПЭК – 1475,4±95,8 кл/мм2 (p≤0,01).

    Через 12 месяцев толщина комплекса донор-реципиент составила 576,5±15,8 мкм (p≤0,01), толщина трансплантата – 77,2±2,1 мкм (p≤0,01), ПЭК – 1107±71,8 кл/мм2 (54,2%) (p=≤0,01).

    У 2 пациентов измерить толщину роговицы и трансплантата, а также произвести подсчет ПЭК не удалось ни в один из периодов наблюдения в связи с послеоперационными осложнениями, описанными далее.

    В послеоперационном периоде у обследуемой группы пациентов отмечались следующие состояния. Помутнение трансплантата в оптической зоне в 1 глазу (рис. 1) через 2 месяца после операции, обусловленное фибротическим процессом в зоне стромального интерфейса, усиливающимся в течение периода наблюдения.

    Иридокорнеальная спайка в одном глазу (рис. 2), с сохранением величины внутриглазного давления в пределах нормы (18 мм рт. ст. при бесконтактной тонометрии).

    В 1 глазу через 2 месяца после эндотелиальной кератопластики диагностирована ранняя декомпенсация трансплантата (рис. 3). При этом отмечался диффузный отек всей поверхности роговицы, небольшие штрихообразные участки фиброза в оптической зоне. На ОСТ визуализировалась складчатость трансплантата. Позднее пациенту была проведена повторная пересадка эндотелиального трансплантата.

    Диастаз роговичного трансплантата в 1 глазу (рис. 4) через месяц после операции, что также потребовало рекератопластики. Через 1,5 месяца после повторной пересадки заднего слоя роговицы у данной пациентки вновь наблюдалась подобная клиническая картина. Мы связываем это с возможной недостаточной конгруэнтностью стромального интерфейса.

    Инвертное формирование трансплантата при помощи фемтосекундного лазера позволяет сформировать ультратонкий лоскут с минимальной травматизацией эндотелия и низкой вероятностью выбраковки донорского материала. Точность работы фемтосекундного лазера, стабильная апланация роговицы, низкая степень отклонения глубины воздействия от заданной обуславливают безопасность процедуры. Высокая приживляемость трансплантата и сохранение его прозрачности у большинства пациентов на протяжении всего периода наблюдения свидетельствуют о достаточной жизнеспособности эндотелиальных клеток.

    По данным Mohamed H. Hosny и соавт., характерным для FS-DSEK осложнением является так называемый «Double Buble» —частичное перемещение воздуха из передней камеры в зону стромального интерфейса. Это может привести к неполному прилеганию эндотелиального трансплантата и в последующем способствовать его отслойке [6]. Данное явление, вероятно, является одной из причин возникновения диастаза роговичного трансплантата у одного из наших пациентов.

    Заключение

    Фемтолазер-ассистированная задняя послойная кератопластика с инвертированным формированием трансплантата позволяет добиться высокой частоты прозрачного приживления трансплантата (87,5%) с допустимой потерей эндотелиальных клеток при низкой вероятности интраоперационной выбраковки донорского материала.


Страница источника: 12-15


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО