Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.713

DOI:https://doi.org/10.25276/2410-1257-2019-1-34-38

Анатомо-функциональные особенности роговицы при прогрессирующей гиперметропии после радиальной кератотомии


     Передняя радиальная кератотомия – кераторефракционная операция, предусматривающая нанесение на роговицу передних неперфорирующих надрезов, направление которых совпадает с воображаемыми радиусами условной окружности роговицы при интактной центральной зоне диаметром не менее 3,0 мм. Надрезы с таким направлением корректнее обозначать как меридиональные, однако наибольшее распространение в качестве названия этой операции получил термин «радиальная кератотомия» (РК). В 70-80-е годы прошлого столетия ее широко применяли в клинической практике для хирургической коррекции сферической миопии и астигматизма. По примерным оценкам в России только в системе МНТК «Микрохирургия глаза» к 2000 году было выполнено свыше 600 тысяч РК, а в США к 1995 году – более 1 миллиона [7, 12, 14, 18].

    Клинический опыт и анализ данных литературы позволяют условно разделить негативные проявления рефракционных хирургических вмешательств, и РК, в частности, на непосредственно осложнения, побочные симптомы и отдаленные последствия [3, 5, 7, 10, 15, 16]. Осложнения, в типичном понимании этого термина, как правило, в той или иной степени влияют на функциональный результат вмешательства. Их возникновение непредсказуемо и, естественно, нежелательно. К характерным интра- и послеоперационным осложнениям РК можно отнести перфорации и «прорезание» роговицы в центральной зоне, грубое рубцевание роговицы, индуцированный астигматизм, снижение максимальной остроты зрения (англ. – BCVA). Побочные симптомы РК могут иметь место даже при отсутствии осложнений и достижении прогнозируемого рефракционного эффекта. Это флюктуация остроты зрения, повышение чувствительности к ослеплению, нарушения сумеречного зрения и контрастной чувствительности. Наконец, некоторые негативные проявления (последствия) рефракционных операций могут манифестировать в отдаленные сроки после операции.

    К отдаленным последствиям РК можно отнести повышенную «чувствительность» роговицы к контузионным травмам, недостоверность показателей тонометрии, рефракционные ошибки при расчете оптической силы интраокулярной линзы и, наконец, прогрессирующую гиперметропию [1, 4, 5, 8, 9].

    В настоящее время офтальмологам все чаще приходится сталкиваться с отдаленными последствиями РК, одна из которых связана с влиянием послеоперационных изменений роговицы на показатели офтальмотонометрии. Зарубежные коллеги проводили исследование офтальмотонуса пациентов, перенесших РК, с помощью апланационных методик спустя 4 недели после кераторефракционной операции и выявили снижение показателя тонометрии на 1,0±3,2 мм рт. ст. Учитывая превышение стандартного отклонения над средней величиной в данной работе и технические особенности проведения РК (количество, глубина и протяженность разрезов роговицы уникальны в каждом случае), погрешность измерения внутриглазного давления (ВГД) должна иметь несистемный, случайный характер. Однако в доступной научной литературе нет более подробных сообщений об использовании других способов тонометрии и более длительных сроках наблюдения. Между тем, определение уровня ВГД остается ключевым методом диагностики и мониторинга глаукомы.

    Известно, что существует ряд предрасполагающих факторов, способствующих появлению или прогрессированию глаукомы. Одним из них является гипераксиальный синдром. При длине передне-задней оси более 25 мм диагностика глаукомы становится затруднительной в связи с атипичностью морфометрических показателей сетчатки и зрительного нерва. Достаточно часто в этот синдром входят некорригируемая низкая острота зрения и хориоретинальная дистрофия. Они искажают результаты функциональных исследований, например, периметрии. Определение уровня офтальмотонуса может являться ключевым методом диагностики глаукомы в подобной ситуации.

    Таким образом, дифференциальная диагностика глаукомы в группе пациентов с миопией, перенесших РК, становится чрезвычайно сложной задачей. На сегодняшний день эта проблема является весьма актуальной, так как средний возраст этих пациентов приближается к пожилому, когда вероятность заболевания глаукомой значительно увеличивается.

    Прогрессирующая гиперметропия проявляется сдвигом рефракции в сторону гиперметропии, появлением или усилением роговичного астигматизма. Как правило, такие изменения рефракции после РК начинаются в отдаленные сроки после операции у пациентов старше 45–50 лет, у которых в результате проведения РК была достигнута рефракция, близкая к эмметропической.

    Как известно, механизм ослабления рефракции после РК связан с уменьшением радиуса кривизны («укручением») центральной зоны роговицы вследствие некоторого увеличения радиуса кривизны («уплощения») ее средней периферии под действием сил ВГД. Рефракционный эффект РК носит индивидуальный характер и при прочих равных условиях зависит от глубины насечек и диаметра центральной, свободной от надрезов зоны роговицы, в меньшей степени – от количества надрезов. Техника РК, обеспечивающая достижение максимального рефракционного эффекта, предполагает нанесение 4-8 передних радиальных надрезов до уровня десцеметовой мембраны при диаметре центральной зоны 3,0 мм.

    Таким образом, основными составляющими «уплощения» роговицы после РК являются непосредственно надрезы, силы ВГД и исходные биомеханические параметры роговицы, конкретно, устойчивость к воздействию, изменяющему форму (жесткость).

    Сдвиг рефракции в сторону гиперметропии в отдаленные после операции сроки следует рассматривать как усиление рефракционного эффекта за счет дальнейшего «уплощения» роговицы в центральной зоне. Исходя из механизма изменения кривизны роговицы после РК, можно предположить, что возможными причинами таких изменений рефракции может быть повышение ВГД и/или возрастное снижение жесткости роговицы. Возможность возрастных изменений биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза (и роговицы в частности) доказана исследованиями на значительном клиническом материале [2, 6, 11]. При сравнении биомеханических параметров роговицы пациентов различных возрастных групп (18-45 и 60-75 лет соответственно) выявлено среднее снижение фактора резистентности роговицы и роговичного гистерезиса на 1,3 и 1,1 мм рт. ст. соответственно на фоне среднего уменьшения толщины роговицы в центральной зоне на 22 мкм. Указанные изменения косвенно указывают на снижение жесткости роговицы. Кроме этого, следует учитывать возможность увеличения риска развития глаукомы у пациентов с миопией [13, 17].

    Исследования, раскрывающие механизм прогрессирующей гиперметропии после РК, в литературе практически не представлены. В настоящей работе были изучены анатомо-функциональные особенности роговицы при прогрессирующей гиперметропии после РК.

    Материал и методы

    В исследование были включены 33 пациента (64 глаза), которым ранее была выполнена РК. Все пациенты были направлены для обследования в связи с подозрением на глаукому. В зависимости от наличия прогрессирующего изменения рефракции в сторону гиперметропии пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (сравнения) – 15 пациентов (29 глаз) без признаков изменения рефракции в отдаленном периоде после РК; 2-я группа (основная) – 18 пациентов (35 глаз) с признаками гиперметропического сдвига в отдаленном периоде после РК. Сроки обследования после ранее проведенной операции РК колебались в диапазоне 24-32 лет (в среднем - 26,8 лет).

    Пациенты были обследованы с применением базовых и специальных офтальмологических методов. При биомикроскопии роговицы определяли количество и тип заживления надрезов. Оценку биомеханических показателей роговицы выполняли с помощью ее двунаправленной апланации на приборе Ocular Response Analyzer (ORA) (Reichert, США). Оценивали фактор резистентности роговицы (СRF), роговичный гистерезис (CH) и толщину роговицы в центральной зоне с помощью встроенного в прибор пахиметра. Анализировали значения показателей офтальмотонуса, измеряемых биомеханическим анализатором. Для оценки ВГД использовали различные неапланационные методы тонометрии: динамическую контурную (тонометр Pascal, Zeimer, Швейцария), точечную контактную (ICare Pro, Tiolat, Финляндия) и транспальпебральную тонометрию (ТГДЦ-01 diaton, Россия). Обследование на глаукому, помимо тонометрии, гониоскопии, офтальмоскопии, включало компьютерную статическую периметрию (прибор Humphrey Field Analyzer i750, Carl Zeiss Meditec, Германия) по протоколу SITA-Standard (центральный пороговый тест 30-2) и конфокальную офтальмоскопию сетчатки и зрительного нерва с помощью ретинального томографа HRT III (Heidelberg Engineering, Германия). На основании указанных методов оценивали среднее снижение светочувствительности сетчатки (MD), среднее изменение паттерна светочувствительности (PSD) и стереопараметры диска зрительного нерва (в первую очередь, соотношение экскавация/диск).

    Результаты заносили в протокол исследования. Статистический анализ проводили с помощью методов непараметрической статистики, так как количество наблюдений было малым, а распределение показателей ненормальным. Для количественных показателей рассчитывали медиану, первый и третий квартили. Достоверность для независимых выборок оценивали с применением критерия U Вилкоксона-Манна-Уитни.

    Результаты и обсуждение

    Выявлено достоверное различие показателей толщины роговицы в центральной зоне: медиана значения была меньше на 56 мкм по сравнению со 2-й группой (p<0,05). Этот факт косвенно указывает на возможность исходных отличий биомеханических параметров роговицы в исследуемых группах, в частности, на меньшую жесткость роговицы у пациентов с прогрессирующей гиперметропией.

    Во 2-й группе не наблюдалось признаков грубого рубцевания меридиональных надрезов, все исследуемые глаза имели первый тип насечек по Хорошиловой-Масловой, тогда как в 1-й группе в 56% случаев мы зафиксировали второй тип надрезов средней ширины с зонами оптического уплотнения.

    Для оценки биомеханических показателей глаза с помощью двунаправленной пневмоапланации были использованы условно нормальные корнеограммы. При гиперметропическом сдвиге после РК значения CRF и CH были меньше на 2,4 и 1,6 мм рт. ст. соответственно по отношению к аналогичным данным, полученным в первой группе (рис.)

    На фоне общей тенденции к повышению ВГД (максимальные значения показателей ТКТ при измерении в латеральном секторе роговицы во II группе и I подгруппе составили 18,6 мм рт. ст. и 21,7 мм рт. ст. соответственно) более выраженные изменения светочувствительности сетчатки и стереопараметров диска зрительного нерва определены в I группе (таблица).

    Исследование биомеханических параметров фиброзной оболочки глаза после РК позволило выявить снижение ее жесткости (среднее уменьшение корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы). Эти изменения в совокупности с результатами исследования морфофункциональных показателей сетчатки и зрительного нерва позволяют предположить, что гиперметропический сдвиг после РК происходит на фоне повышения ВГД и снижения устойчивости роговицы (т.е. уменьшения жесткости) к воздействию, изменяющему ее форму. Вероятнее всего, этот факт обусловлен исходными особенностями и возрастными изменениями «биомеханики» фиброзной оболочки глаза в целом и роговицы, в частности. Дополнительным фактором, влияющим на формирование биомеханического ответа, могут быть миопические изменения склеры.

    Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод о том, что основными условиями для развития прогрессирующей гиперметропии в отдаленные после РК сроки являются отсутствие «грубого» рубцевания надрезов, снижение жесткости роговицы и повышение уровня ВГД. Снижение жесткости роговицы, по-видимому, происходит в результате взаимодействия 3 факторов: исходного, непосредственно хирургического (нанесение надрезов) и возрастного. При этом возникает закономерный вопрос – в чем причина значительно менее выраженных изменений сетчатки и зрительного нерва на фоне тенденции к повышению ВГД при прогрессирующей гиперметропии после РК относительно группы сравнения?

    Считаем возможным высказать предположение, в основе которого лежат представления о жесткости различных компонентов фиброзной оболочки глаза. В условно нормальном глазу структурой наиболее устойчивой к деформации является склера, самым же слабым звеном, склонным к пластической деформации, является решетчатая пластинка. Иными словами, уменьшение жесткости отдельных структур фиброзной оболочки происходит в следующей последовательности: склера – роговица – решетчатая пластинка. Эта закономерность может быть нарушена из-за существенного снижения жесткости роговицы в силу комплекса указанных выше причин. В результате нанесения надрезов и их неполноценного рубцевания, биомеханически «слабой» структурой фиброзной оболочки становится уже не решетчатая пластинка, а роговица. Под действием повышенного ВГД на роговицу и, возможно, возрастных изменений «биомеханики» со временем происходит ее деформация, которая, по сути, проявляется усилением эффекта РК – «укручением» парацентральной зоны и уплощением центральной. Это в результате и приводит к гиперметропическому сдвигу. Одновременно воздействие на решетчатую пластинку в таких глазах уменьшается, что, вероятно, обеспечивает временное замедление развития и прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

    Заключение

    В механизме сдвига рефракции в сторону гиперметропии в отдаленном периоде после РК предположительно можно выделить две составляющих: повышение ВГД и снижение жесткости роговицы. Проявление указанного сдвига после РК только у части пациентов на фоне повышения ВГД возможно связано с исходно сниженной жесткостью роговицы. В указанных условиях именно роговица, а не решетчатая пластинка, становится «мишенью» биомеханических изменений при глаукоме. С практической точки зрения пациентов с гиперметропическим сдвигом рефракции в отдаленном после РК периоде следует относить к группе риска развития глаукомы.


Страница источника: 34-38

Просмотров: 318