Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.713

DOI:https://doi.org/10.25276/2410-1257-2019-1-78-81

Современные подходы к хирургическому лечению буллезной кератопатии



1Научно-исследовательский институт глазных болезней Российской академии медицинских наук

    По данным Всемирной организации здравоохранения, слепота, возникшая вследствие поражения роговицы, занимает 4-е место (5,1%) среди основных причин существенного снижения зрения в мире после катаракты, глаукомы и возрастной макулярной дегенерации. В России одной из распространенных причин корнеальной слепоты является буллезная кератопатия (БК), в основе которой лежит поражение эндотелия роговицы [1-3]. В результате необратимого нарушения функции эндотелиальных клеток возникает хронический отек роговицы – БК. При прогрессировании отека роговицы сначала развивается стромальный отек, к которому впоследствии присоединяется межклеточный отек эпителия роговицы. Он связан с развитием микрокист и впоследствии пузырей – булл. Самопроизвольное их вскрытие характеризуется появлением болевого синдрома разной степени выраженности – от ощущения инородного тела до невыносимой боли, а также выраженной светобоязни и слезотечения. Возникающие позже дефекты эпителия роговицы могут служить «воротами» для инфекции и способствовать развитию переднего увеита. Острота зрения у пациентов с БК уменьшается прямо пропорционально развитию центрального отека роговицы. При биомикроскопии роговицы определяются складки десцеметовой мембраны (ДМ) и утолщение центральной и периферической части роговицы.

    Наиболее частыми причинами развития БК являются механическая травма эндотелия роговицы (ЭР) при проведении интраокулярных хирургических вмешательств и эндотелиальная дистрофия Фукса. К хроническому отеку роговицы могут также приводить герпетический дисковидный кератит и реакция тканевой несовместимости после кератопластики. В этих случаях эндотелиальные клетки являются непосредственными мишенями воспалительного процесса. Неспецифическое воспаление, такое как послеоперационный и травматический иридоциклит, а также увеит, вызванный другими причинами, может также обусловливать нарушение функции эндотелия [4].

    Эндотелиальную дистрофию роговицы Фукса характеризует асимметричный, двусторонний, медленно прогрессирующий отек роговой оболочки, встречающийся, как правило, у пожилых пациентов (поздняя форма). Первопричиной этого отека является медленно прогрессирующее формирование каплевидных образований (гутт) между ЭР и ДМ. При ранней форме заболевания наросты на последней (гутты) имеют небольшой размер, округлую форму, проецируются на центр эндотелиальной клетки. В то время как при наиболее распространенной поздней форме эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса наросты крупнее, с острыми вершинами и первично располагаются по краю эндотелиальной клетки [5].

    Каплевидные наросты (cornea guttata) могут также иметь бородавчатую или грибовидную форму. Считается, что эти патологические структуры, состоящие из базальной мембраны и фибриллярного коллагена, производят дистрофически измененные эндотелиальные клетки. Таким образом, на самых ранних стадиях эндотелиальной дистрофии Фукса образуются гутты, которые определяются при осмотре на щелевой лампе как безрефлексные (неотражающие) точки, видимые в зеркальном изображении эндотелия, или как втянутые частицы – при обратном освещении [6].

    Радикальным этиопатогенетическим способом лечения БК, позволяющим восстановить остроту зрения, является кератопластика (КП), включающая замену неэффективного патологически измененного эндотелия больного на здоровый функционирующий ЭР донора [7].

    История селективной трансплантации задних слоев роговицы начинается в 1951 году, когда J.I. Barraquer предложил замещать диск глубоких слоев роговицы реципиента на аналогичные слои донора после мануального формирования лоскута на ножке из передних слоев стромы [8]. Похожую технику позднее применяли М.М. Дронов и В.В. Волков для лечения эндотелиальных заболеваний. Авторы предложили фиксацию эндотелиального трансплантата тремя узловыми швами, которые можно было удалить через месяц после операции. Заднюю послойную КП для удаления новообразований и врастающего эпителия применяли Р.А. Гундорова и А.В. Бойко [9].

    В 1996 году М. Busin на конгрессе Американской офтальмологической академии доложил о модифицированном варианте техники задней послойной эндотелиальной КП с формированием лоскута собственных передних слоев с помощью современного микрокератома [10]. Первую эндотелиальную КП с корнеосклеральным доступом в 1956 году выполнил С.W. Tillett [11]. В 1998 году G.R. Melles et al. применили усовершенствованную концепцию корнеосклерального доступа для эндотелиальной КП. Для этого авторы предложили через 9-миллиметровый лимбальный разрез специальными шпателями расслаивать задние слои стромы, формируя стромальный «карман». В него вводили специальный трепан, иссекали задние слои стромы, ДМ, поврежденный эндотелий и замещали их на аналогичные слои, взятые у донора [12]. M.A. Terry, применявший подобную технику, назвал ее глубокой послойной эндотелиальной КП [13]. В 2004 году G.R. Melles et al. предложили через тоннельный лимбальный разрез отслаивать диск ДМ с пораженным эндотелием диаметром 9 мм со стороны передней камеры – десцеметорексиc [14]. Операцию назвали эндотелиальной КП с удалением десцеметовой мембраны (Descemet's Stripping Endothelial Keratoplasty – DSEK) [15]. М.S. Gorovoy для подготовки трансплантата применил микрокератом, что улучшило качество среза и уменьшило риск осложнений при его выкраивании [16]. Эта операция получила название автоматизированной эндотелиальной КП с удалением десцеметовой мембраны (Descemet's Stripping Automated Endothelial Keratoplasty – DSAEK).

    В 2006 году G.R. Melles et al. опубликовали результаты новой модификации операции эндотелиальной КП с трансплантацией ДМ – Descemet’s Мembrane Еendothelial Кeratoplasty (DMEK) [17]. В 2008 году Р. Studeny et al. усовершенствовали методику DMEK, мануально выкраивая трансплантат ДМ с периферическим кольцом стромы [18]. После введения в переднюю камеру такой трансплантат расправлялся значительно легче. Позднее для получения подобного трансплантата стали применять микрокератом (Descemet Мembrane Аutomated Еndothelial Кeratoplasty – DMAEK) [19]. Позднее М. Busin предложил модифицированную технику DSAEK с выкраиванием тонких трансплантатов со средней толщиной 75 мкм, используя при этом повторные срезы микрокератомом (Ultrathin Descemet's Stripping Automated Endothelial Keratoplasty – UTDSAEK).

    В 2014 году была предложена новая техника – трансплантация «предесцеметового» слоя стромы, ДМ и эндотелия (pre-Descemet’s endothelial keratoplasty – PDEK). Трансплантат получали путем введения воздуха в глубокие слои стромы под ДМ со стороны эндотелия корнеосклерального лоскута [20]. Расправлять и фиксировать такой трансплантат в передней камере было легче, чем изолированную ДМ.

    Учитывая способность эндотелиальных клеток к миграции, была предложена модифицированная техника DMEK, при которой десцеметорексис сопровождается трансплантацией свернутой в рулон ДМ, при этом трансплантат свободно располагается во влаге передней камеры и единственным местом его контакта с роговицей является зона роговичного разреза. Этот метод получил название «трансфер ДМ с эндотелием» (Descemet Membrane Endothelial Transfer – DMET) [21].

    Отдельные авторы описывают эффективность изолированного десцеметорексиса без трансплантации эндотелиального трансплантата [22]. Результаты ряда исследователей свидетельствуют о другом. Анализ данных литературы и наш опыт в этом направлении позволяют предположить, что методика может давать положительный, возможно, временный эффект, у весьма ограниченного контингента больных на стадии перехода cornea guttata в центральный отек роговицы при достаточном количестве непораженных эндотелиальных клеток на ее периферии.

    При дистрофии роговицы Фукса и вторичной БК операциями выбора являются DSAEK и DMEK. До сих пор продолжаются споры о том, какая из этих процедур лучше и в каких ситуациях нужно прибегать к одной, а в каких – к другой. В научной литературе встречаются данные о том, что DMEK обладает некоторыми преимуществами по сравнению с DSAEK: сохранение строения роговицы без оптического интерфейса, более быстрая зрительная реабилитация, меньше вероятность отторжения трансплантата, более низкая степень послеоперационного астигматизма, отсутствие необходимости в дорогостоящих материалах. Другие авторы отдают предпочтение DSAEK из-за меньшей отбраковки донорского материала, в связи с этим операция является технически менее сложной, чем DMEK. Не определены факторы, которые следует учитывать при выборе модификации задней послойной КП в соответствии с наличием сопутствующей патологии в каждом конкретном случае: афакии, обширных дефектов радужной оболочки или аниридии, состояния после витрэктомии и антиглаукомных операций фильтрующего типа, а также при наличии переднекамерной ИОЛ.

    В настоящее время можно считать неоспоримым факт преимущества ламеллярной пересадки задних слоев роговицы по сравнению со сквозной КП у пациентов с дисфункцией эндотелия. Послойная КП относится к операциям «закрытого типа», благодаря этому существенно снижается риск операционных и послеоперационных осложнений, имеется короткий реабилитационный период, минимальный индуцированный астигматизм.

    До сих пор подобные операции выполняются в специализированных офтальмологических центрах, так как являются технически сложными. В России разработке, усовершенствованию и оптимизации способов и техники задней послойной КП на основе современных технологий, обеспечивающих более высокий лечебно-оптический эффект, посвящены работы Б.Э. Малюгина, О.Г. Оганесяна, С.В. Труфанова и соавт. [23-25].

    Известно, что эндотелиальная КП не показана в тех случаях, когда имеются необратимые помутнения стромальных слоев роговицы в оптической зоне. В этом случае методом выбора является сквозная КП и ее модификации со сложным профилем операционного разреза.

    Практически параллельно методикам по селективной замене эндотелиального слоя развивалась обратная грибовидная КП. В 1951 году A. Franceschetti предложил выполнять сквозную КП с грибовидным профилем операционного разреза и рекомендовал использовать ее в практике наряду с традиционной послойной и сквозной трансплантацией роговицы [26]. Для лечения эндотелиальных поражений роговицы в 1976 году технику мануальной обратной грибовидной КП применили В.В. Волков и М.М. Дронов. Усовершенствовали операцию А.А. Каспаров и Л.Т. Горгиладзе, предложив использовать разработанные ими двойные трепаны. Тем не менее техника операции была настолько сложна, что последние авторы не рекомендовали операцию к широкому клиническому применению и искали альтернативные варианты усовершенствования сквозной КП для лечения БК. А.А. Каспаров и соавт., полагая, что большое количество рецидивов БК после сквозной КП связано с популяцией патологически измененных эндотелиальных клеток, сохраняющихся на роговичном «козырьке» реципиента, предложили усовершенствованный способ операции. Он включает нанесение криоаппликаций в зоне роговичного «козырька» реципиента со стороны эндотелия после трепанации и удаления диска отечной роговицы [27]. Для лечения буллезной кератопатии З.И. Мороз и соавт. была предложена сквозная ступенчатая КП. Операция заключалась в формировании ободка-«ступеньки» шириной 1 мм в глубоких слоях роговичного «козырька» реципиента при удалении диска отечной роговицы [28].

    Считается, что при большом размере трансплантата повышается риск развития реакции тканевой несовместимости, так как границы трансплантата находятся близко к лимбальной зоне с ее антигенами и подходящей близко к ней сосудистой сетью. В свою очередь, трансплантат маленького диаметра также подвержен повышенному риску декомпенсации из-за недостаточного количества эндотелиальных клеток для выполнения их основных функций. По мнению большинства авторов, оптимальный диаметр сквозного трансплантата составляет 7-8 мм [29]. Таким образом, обратная грибовидная КП оказалась более патогенетически ориентированной операцией, в т.ч. по сравнению с традиционной сквозной кератопластикой, в лечении БК, поскольку позволяла пересаживать большую площадь поверхности с эндотелиальными клетками (около 9 мм в диаметре) при умеренном объеме трансплантируемой ткани передних слоев (около 7 мм в диаметре).

    В 2003 году М. Busin предложил новую технику мануальной обратной грибовидной КП. Выполнить ее было значительно легче. Она была менее травматичной относительно собственной роговицы пациента, чем ранее существовавшие модификации [30]. Позднее был предложен вариант так называемой частичной обратной грибовидной кератопластики (Half-top-hat). В этой операции сочеталось проведение традиционного для сквозной КП вертикального профиля разреза у реципиента и трансплантата в форме «обратного гриба» [31].

    Сквозная КП со сложным профилем операционной раны стала еще более популярной с появлением в арсенале офтальмохирургов фемтосекундных лазеров. Фемтосекундный лазер способен формировать разрезы сложного профиля, в том числе и обратный грибовидный, с идентичными параметрами размеров трансплантата и ложа, размером вплоть до микрон. Благодаря абсолютному соответствию формы и размеров трансплантата и ложа деформация роговицы после приживления трансплантата сводится к минимуму [32]. Скорость выполнения разреза значительно выше, чем при мануальном выкраивании.

    Основные преимущества обратной грибовидной КП, по сравнению с традиционной сквозной, заключаются в меньшей потере эндотелиальных клеток, более коротком периоде послеоперационной реабилитации и более надежной герметизации операционной раны. Это позволяет считать ее операцией выбора в лечении БК при наличии необратимых стромальных помутнений в оптической зоне роговицы больного [33-34].

    Таким образом, разработка и совершенствование методов эндотелиальной и сквозной кератопластики со сложным профилем операционной раны для лечения эндотелиальной патологии роговицы, широкое их внедрение в клиническую практику являются одним из наиболее актуальных и перспективных направлений в трансплантации роговицы.


Страница источника: 78-81


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО