Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.713

DOI:https://doi.org/10.25276/2410-1257-2019-1-78-81

Современные подходы к хирургическому лечению буллезной кератопатии


    По данным Всемирной организации здравоохранения, слепота, возникшая вследствие поражения роговицы, занимает 4-е место (5,1%) среди основных причин существенного снижения зрения в мире после катаракты, глаукомы и возрастной макулярной дегенерации. В России одной из распространенных причин корнеальной слепоты является буллезная кератопатия (БК), в основе которой лежит поражение эндотелия роговицы [1-3]. В результате необратимого нарушения функции эндотелиальных клеток возникает хронический отек роговицы – БК. При прогрессировании отека роговицы сначала развивается стромальный отек, к которому впоследствии присоединяется межклеточный отек эпителия роговицы. Он связан с развитием микрокист и впоследствии пузырей – булл. Самопроизвольное их вскрытие характеризуется появлением болевого синдрома разной степени выраженности – от ощущения инородного тела до невыносимой боли, а также выраженной светобоязни и слезотечения. Возникающие позже дефекты эпителия роговицы могут служить «воротами» для инфекции и способствовать развитию переднего увеита. Острота зрения у пациентов с БК уменьшается прямо пропорционально развитию центрального отека роговицы. При биомикроскопии роговицы определяются складки десцеметовой мембраны (ДМ) и утолщение центральной и периферической части роговицы.

    Наиболее частыми причинами развития БК являются механическая травма эндотелия роговицы (ЭР) при проведении интраокулярных хирургических вмешательств и эндотелиальная дистрофия Фукса. К хроническому отеку роговицы могут также приводить герпетический дисковидный кератит и реакция тканевой несовместимости после кератопластики. В этих случаях эндотелиальные клетки являются непосредственными мишенями воспалительного процесса. Неспецифическое воспаление, такое как послеоперационный и травматический иридоциклит, а также увеит, вызванный другими причинами, может также обусловливать нарушение функции эндотелия [4].

    Эндотелиальную дистрофию роговицы Фукса характеризует асимметричный, двусторонний, медленно прогрессирующий отек роговой оболочки, встречающийся, как правило, у пожилых пациентов (поздняя форма). Первопричиной этого отека является медленно прогрессирующее формирование каплевидных образований (гутт) между ЭР и ДМ. При ранней форме заболевания наросты на последней (гутты) имеют небольшой размер, округлую форму, проецируются на центр эндотелиальной клетки. В то время как при наиболее распространенной поздней форме эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса наросты крупнее, с острыми вершинами и первично располагаются по краю эндотелиальной клетки [5].

    Каплевидные наросты (cornea guttata) могут также иметь бородавчатую или грибовидную форму. Считается, что эти патологические структуры, состоящие из базальной мембраны и фибриллярного коллагена, производят дистрофически измененные эндотелиальные клетки. Таким образом, на самых ранних стадиях эндотелиальной дистрофии Фукса образуются гутты, которые определяются при осмотре на щелевой лампе как безрефлексные (неотражающие) точки, видимые в зеркальном изображении эндотелия, или как втянутые частицы – при обратном освещении [6].

    Радикальным этиопатогенетическим способом лечения БК, позволяющим восстановить остроту зрения, является кератопластика (КП), включающая замену неэффективного патологически измененного эндотелия больного на здоровый функционирующий ЭР донора [7].

    История селективной трансплантации задних слоев роговицы начинается в 1951 году, когда J.I. Barraquer предложил замещать диск глубоких слоев роговицы реципиента на аналогичные слои донора после мануального формирования лоскута на ножке из передних слоев стромы [8]. Похожую технику позднее применяли М.М. Дронов и В.В. Волков для лечения эндотелиальных заболеваний. Авторы предложили фиксацию эндотелиального трансплантата тремя узловыми швами, которые можно было удалить через месяц после операции. Заднюю послойную КП для удаления новообразований и врастающего эпителия применяли Р.А. Гундорова и А.В. Бойко [9].

    В 1996 году М. Busin на конгрессе Американской офтальмологической академии доложил о модифицированном варианте техники задней послойной эндотелиальной КП с формированием лоскута собственных передних слоев с помощью современного микрокератома [10]. Первую эндотелиальную КП с корнеосклеральным доступом в 1956 году выполнил С.W. Tillett [11]. В 1998 году G.R. Melles et al. применили усовершенствованную концепцию корнеосклерального доступа для эндотелиальной КП. Для этого авторы предложили через 9-миллиметровый лимбальный разрез специальными шпателями расслаивать задние слои стромы, формируя стромальный «карман». В него вводили специальный трепан, иссекали задние слои стромы, ДМ, поврежденный эндотелий и замещали их на аналогичные слои, взятые у донора [12]. M.A. Terry, применявший подобную технику, назвал ее глубокой послойной эндотелиальной КП [13]. В 2004 году G.R. Melles et al. предложили через тоннельный лимбальный разрез отслаивать диск ДМ с пораженным эндотелием диаметром 9 мм со стороны передней камеры – десцеметорексиc [14]. Операцию назвали эндотелиальной КП с удалением десцеметовой мембраны (Descemet's Stripping Endothelial Keratoplasty – DSEK) [15]. М.S. Gorovoy для подготовки трансплантата применил микрокератом, что улучшило качество среза и уменьшило риск осложнений при его выкраивании [16]. Эта операция получила название автоматизированной эндотелиальной КП с удалением десцеметовой мембраны (Descemet's Stripping Automated Endothelial Keratoplasty – DSAEK).

    В 2006 году G.R. Melles et al. опубликовали результаты новой модификации операции эндотелиальной КП с трансплантацией ДМ – Descemet’s Мembrane Еendothelial Кeratoplasty (DMEK) [17]. В 2008 году Р. Studeny et al. усовершенствовали методику DMEK, мануально выкраивая трансплантат ДМ с периферическим кольцом стромы [18]. После введения в переднюю камеру такой трансплантат расправлялся значительно легче. Позднее для получения подобного трансплантата стали применять микрокератом (Descemet Мembrane Аutomated Еndothelial Кeratoplasty – DMAEK) [19]. Позднее М. Busin предложил модифицированную технику DSAEK с выкраиванием тонких трансплантатов со средней толщиной 75 мкм, используя при этом повторные срезы микрокератомом (Ultrathin Descemet's Stripping Automated Endothelial Keratoplasty – UTDSAEK).

    В 2014 году была предложена новая техника – трансплантация «предесцеметового» слоя стромы, ДМ и эндотелия (pre-Descemet’s endothelial keratoplasty – PDEK). Трансплантат получали путем введения воздуха в глубокие слои стромы под ДМ со стороны эндотелия корнеосклерального лоскута [20]. Расправлять и фиксировать такой трансплантат в передней камере было легче, чем изолированную ДМ.

    Учитывая способность эндотелиальных клеток к миграции, была предложена модифицированная техника DMEK, при которой десцеметорексис сопровождается трансплантацией свернутой в рулон ДМ, при этом трансплантат свободно располагается во влаге передней камеры и единственным местом его контакта с роговицей является зона роговичного разреза. Этот метод получил название «трансфер ДМ с эндотелием» (Descemet Membrane Endothelial Transfer – DMET) [21].

    Отдельные авторы описывают эффективность изолированного десцеметорексиса без трансплантации эндотелиального трансплантата [22]. Результаты ряда исследователей свидетельствуют о другом. Анализ данных литературы и наш опыт в этом направлении позволяют предположить, что методика может давать положительный, возможно, временный эффект, у весьма ограниченного контингента больных на стадии перехода cornea guttata в центральный отек роговицы при достаточном количестве непораженных эндотелиальных клеток на ее периферии.

    При дистрофии роговицы Фукса и вторичной БК операциями выбора являются DSAEK и DMEK. До сих пор продолжаются споры о том, какая из этих процедур лучше и в каких ситуациях нужно прибегать к одной, а в каких – к другой. В научной литературе встречаются данные о том, что DMEK обладает некоторыми преимуществами по сравнению с DSAEK: сохранение строения роговицы без оптического интерфейса, более быстрая зрительная реабилитация, меньше вероятность отторжения трансплантата, более низкая степень послеоперационного астигматизма, отсутствие необходимости в дорогостоящих материалах. Другие авторы отдают предпочтение DSAEK из-за меньшей отбраковки донорского материала, в связи с этим операция является технически менее сложной, чем DMEK. Не определены факторы, которые следует учитывать при выборе модификации задней послойной КП в соответствии с наличием сопутствующей патологии в каждом конкретном случае: афакии, обширных дефектов радужной оболочки или аниридии, состояния после витрэктомии и антиглаукомных операций фильтрующего типа, а также при наличии переднекамерной ИОЛ.

    В настоящее время можно считать неоспоримым факт преимущества ламеллярной пересадки задних слоев роговицы по сравнению со сквозной КП у пациентов с дисфункцией эндотелия. Послойная КП относится к операциям «закрытого типа», благодаря этому существенно снижается риск операционных и послеоперационных осложнений, имеется короткий реабилитационный период, минимальный индуцированный астигматизм.

    До сих пор подобные операции выполняются в специализированных офтальмологических центрах, так как являются технически сложными. В России разработке, усовершенствованию и оптимизации способов и техники задней послойной КП на основе современных технологий, обеспечивающих более высокий лечебно-оптический эффект, посвящены работы Б.Э. Малюгина, О.Г. Оганесяна, С.В. Труфанова и соавт. [23-25].

    Известно, что эндотелиальная КП не показана в тех случаях, когда имеются необратимые помутнения стромальных слоев роговицы в оптической зоне. В этом случае методом выбора является сквозная КП и ее модификации со сложным профилем операционного разреза.

    Практически параллельно методикам по селективной замене эндотелиального слоя развивалась обратная грибовидная КП. В 1951 году A. Franceschetti предложил выполнять сквозную КП с грибовидным профилем операционного разреза и рекомендовал использовать ее в практике наряду с традиционной послойной и сквозной трансплантацией роговицы [26]. Для лечения эндотелиальных поражений роговицы в 1976 году технику мануальной обратной грибовидной КП применили В.В. Волков и М.М. Дронов. Усовершенствовали операцию А.А. Каспаров и Л.Т. Горгиладзе, предложив использовать разработанные ими двойные трепаны. Тем не менее техника операции была настолько сложна, что последние авторы не рекомендовали операцию к широкому клиническому применению и искали альтернативные варианты усовершенствования сквозной КП для лечения БК. А.А. Каспаров и соавт., полагая, что большое количество рецидивов БК после сквозной КП связано с популяцией патологически измененных эндотелиальных клеток, сохраняющихся на роговичном «козырьке» реципиента, предложили усовершенствованный способ операции. Он включает нанесение криоаппликаций в зоне роговичного «козырька» реципиента со стороны эндотелия после трепанации и удаления диска отечной роговицы [27]. Для лечения буллезной кератопатии З.И. Мороз и соавт. была предложена сквозная ступенчатая КП. Операция заключалась в формировании ободка-«ступеньки» шириной 1 мм в глубоких слоях роговичного «козырька» реципиента при удалении диска отечной роговицы [28].

    Считается, что при большом размере трансплантата повышается риск развития реакции тканевой несовместимости, так как границы трансплантата находятся близко к лимбальной зоне с ее антигенами и подходящей близко к ней сосудистой сетью. В свою очередь, трансплантат маленького диаметра также подвержен повышенному риску декомпенсации из-за недостаточного количества эндотелиальных клеток для выполнения их основных функций. По мнению большинства авторов, оптимальный диаметр сквозного трансплантата составляет 7-8 мм [29]. Таким образом, обратная грибовидная КП оказалась более патогенетически ориентированной операцией, в т.ч. по сравнению с традиционной сквозной кератопластикой, в лечении БК, поскольку позволяла пересаживать большую площадь поверхности с эндотелиальными клетками (около 9 мм в диаметре) при умеренном объеме трансплантируемой ткани передних слоев (около 7 мм в диаметре).

    В 2003 году М. Busin предложил новую технику мануальной обратной грибовидной КП. Выполнить ее было значительно легче. Она была менее травматичной относительно собственной роговицы пациента, чем ранее существовавшие модификации [30]. Позднее был предложен вариант так называемой частичной обратной грибовидной кератопластики (Half-top-hat). В этой операции сочеталось проведение традиционного для сквозной КП вертикального профиля разреза у реципиента и трансплантата в форме «обратного гриба» [31].

    Сквозная КП со сложным профилем операционной раны стала еще более популярной с появлением в арсенале офтальмохирургов фемтосекундных лазеров. Фемтосекундный лазер способен формировать разрезы сложного профиля, в том числе и обратный грибовидный, с идентичными параметрами размеров трансплантата и ложа, размером вплоть до микрон. Благодаря абсолютному соответствию формы и размеров трансплантата и ложа деформация роговицы после приживления трансплантата сводится к минимуму [32]. Скорость выполнения разреза значительно выше, чем при мануальном выкраивании.

    Основные преимущества обратной грибовидной КП, по сравнению с традиционной сквозной, заключаются в меньшей потере эндотелиальных клеток, более коротком периоде послеоперационной реабилитации и более надежной герметизации операционной раны. Это позволяет считать ее операцией выбора в лечении БК при наличии необратимых стромальных помутнений в оптической зоне роговицы больного [33-34].

    Таким образом, разработка и совершенствование методов эндотелиальной и сквозной кератопластики со сложным профилем операционной раны для лечения эндотелиальной патологии роговицы, широкое их внедрение в клиническую практику являются одним из наиболее актуальных и перспективных направлений в трансплантации роговицы.


Страница источника: 78-81

Просмотров: 380