Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.713

DOI:https://doi.org/10.25276/2410-1257-2019-1-89-92

Сквозная и передняя послойная кератопластика


1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан
    В Российской Федерации насчитывается больше 500 тысяч слабовидящих и слепых, из них до 18% приходится на пациентов с патологией роговицы [1]. Снижение прозрачности роговицы, приводящее к потере зрения, может быть обусловлено многими причинами, такими как ожоги и травмы глаз, язвы роговицы, первичные и вторичные дистрофии, кератоэктазии и т.д.

    Пересадка роговицы может выполняться различными способами в зависимости от локализации и глубины патологического очага в роговой оболочке глаза. Исторически «золотым стандартом» трансплантации роговицы являлась сквозная кератопластика (СКП) в различных ее модификациях [2, 3]. Наряду с положительными сторонами СКП, существуют и отрицательные, такие как повышенный риск осложнений, например, интраоперационного кровоизлияния (из-за разгерметизации глаза в ходе операции) или вторичной посткератопластической глаукомы, длительная зрительная реабилитация, ограниченный срок жизнеспособности трансплантата, применяемого при СКП, нарушение архитектоники переднего отрезка глаза, относительно невысокая прочность послеоперационного рубца и др.

    Со времени первой успешной трансплантации роговицы многие отечественные и зарубежные офтальмологи внесли свой весомый вклад в совершенствование хирургической техники операции СКП, инструментов для ее осуществления, разработки препаратов для подавления «болезни трансплантата» и реакции его отторжения и т.д.

    В последнее десятилетие в мире наблюдается тенденция к использованию новых методов кератопластики, известных как современная ламеллярная кератопластика – ЛК (передняя и задняя) [4, 5]. Она включает селективное удаление и замещение пораженных слоев роговицы реципиента донорским трансплантатом. Преимущества ЛК заключаются в более быстром восстановлении больного после операции, снижении частоты послеоперационного астигматизма и минимизации потери эндотелиальных клеток, ускоренной зрительной реабилитации, большем сроке жизни трансплантата, уменьшении риска возникновения осложнений (например, вторичной глаукомы), снижении требований к отбору донорского материала (в частности, к плотности клеток эндотелия) [6-8].

    Ламеллярную переднюю кератопластику выполняют при помутнениях роговицы, не занимающих всю ее толщину, при условии наличия нормального эндотелия и отсутствии дефектов десцеметовой мембраны (ДМ). Как правило, это больные с кератоконусом II-IV стадий, помутнениями роговицы после перенесенных кератитов, травм и фоторефракционных вмешательств. Однако и послойная кератопластика имеет ряд недостатков. Техника ее сложнее СКП, она более продолжительна по времени выполнения, имеется риск перфорации роговицы и возможности помутнения интерфейса «донор - реципиент» [1, 9].

    Клинические исследования М.А. Javadi et al. [10] и A.W. Cohen et al. [11] показали, что рефракционный сферический эквивалент и визуальные результаты ЛК и СКП сопоставимы, особенно у пациентов с кератоконусом. Однако у больных в группе СКП острота зрения была выше.

    Ламеллярная кератопластика включает в себя следующие разновидности: эпикератопластику (поверхностную переднюю послойную кератопластику), переднюю послойную кератопластику и глубокую переднюю послойную кератопластику.

    Эпикератопластика (ЭКП) – метод коррекции аметропий, предложенный H.E. Kaufman в 1980 году. Отличие операции от кератофакии состоит в том, что диск донорской роговицы пересаживается не в слои роговицы реципиента, а подшивается к ее передней поверхности. Преимуществами этой операции являются экстраокулярный характер вмешательства, обратимость операции, то есть возможность замены или удаления биолинзы с возвращением роговицы реципиента в исходное состояние. Недостатками являются поздняя стабилизация рефракции и зрительных функций.

    В 1982 году Н.E. Kaufman и T.P. Werblin предложили метод ЭКП для лечения кератоконуса. В педиатрической практике ЭКП с успехом применялась в коррекции афакии [13, 14]. Исследователи отмечают, что у детей заживление и восстановление зрительных функций после ЭКП происходят быстрее, чем у взрослых. Длительная задержка эпителизации, приводящая к необходимости удаления биолинзы, является наиболее тяжелым осложнением ЭКП, но внедрение в клиническую практику новых лекарственных препаратов, усиливающих обменные процессы в тканях и способствующих эпителизации, позволило в значительной мере решить проблему [15].

    Применение ЭКП с использованием биолинз из незамороженной донорской роговицы показало высокую эффективность и зарекомендовало себя, как радикальный и безопасный метод лечения кератоконуса развитой и далекозашедшей стадий [16].

    Передняя послойная кератопластика. Ламеллярная кератопластика нацелена на частичную или пластинчатую замену больной ткани роговицы. Передние стромальные рубцы или помутнения могут быть результатом дистрофии, инфекции, воспаления, травмы или предыдущей операции, включая рефракционное вмешательство. Ламеллярная кератопластика сохраняет заднюю строму роговицы. Преимущества ее включают снижение риска отторжения трансплантата, сохранение структурной целостности и снижение потенциальных интраоперационных осложнений.

    Усовершенствованные инструменты, хирургические методики и автоматизация повысили хирургическую эффективность и визуальные результаты. Значительный интерес представляет внедрение фемтосекундных (ФС) лазеров выкраивания роговицы. Данная технология, хорошо зарекомендовав себя при проведении СКП, обеспечила беспрецедентный уровень точности и предсказуемости. Лазер позволяет формировать сложные краевые разрезы, обеспечивающие наилучшее сопоставление тканей донора и реципиента и, как следствие, высокий функциональный результат [18]. Кроме того, применение ФС-лазера позволяет формировать плоскостные срезы в глубоких слоях роговицы высокого качества на точно заданном расстоянии от передней поверхности, без негативного влияния на эндотелиальные клетки [19, 20].

    Глубокая передняя послойная кератопластика (ГППК) предполагает удаление стромы до десцеметовой мембраны в тех случаях, когда патологический процесс затронул всю толщу роговицы [21, 22]. Суть данной методики заключается в изолированной замене стромального слоя с сохранением собственной десцеметовой оболочки и заднего эпителия роговицы пациента. Потенциально большой срок жизни трансплантата и более быстрая зрительная реабилитация, чем при СКП, определили перспективы развития данной методики [9]. Однако при данной операции, которая технически сложна, нельзя полностью исключить разрыва ДМ [23, 24]. Частота перехода на СКП из-за нарушения целостности ДМ, по данным различных авторов, варьирует в пределах 2,9-23% [25]. Использование ФС-лазеров позволяет стандартизировать процесс проведения операции и снизить риск перфорации ДМ в ходе операции [26-28].

    В научной литературе встречаются лишь единичные упоминания о возможности проведения ГППК при помощи ФС-лазера, не прибегая к процедурам мануального или пневматического отделения ДМ [29, 30]. Количество таких наблюдений крайне ограничено, при этом, как правило, отсутствует полноценное описание методики и исходов операции. Все это не только затрудняет оценку результативности ГППК, но и не позволяет определить перспективы ее дальнейшего развития. Именно поэтому были предложены различные модификации ГППК, которые упростили отделение задней стромы роговицы от ДМ, что сделало ГППК более прогнозируемой и способствовало ее популяризации [1].

    Поперечное ручное рассечение. Этот метод был впервые описан M. Anwar в 1972 году [31]. Выполняется частичная трепанация приблизительно на 2/3 от общей толщины роговицы с последующим удалением стромы. Постепенное расслоение и резекция повторяются по мере приближения к ДМ. Несмотря на свою эффективность, эта процедура технически сложна, требует много времени, оставляет относительно шероховатую поверхность и имеет высокую частоту перфорации ДМ.

    Диссекция с гидроделаминацией. J. Sugita и J. Kondo [32] описали свою методику интрастромальной инъекции жидкости, когда физиологический раствор вводится в роговицу для усиления идентификации глубоких стромальных волокон. При этом набухание стромы роговицы разделяет ее ткани, что делает глубокое рассечение более безопасным в отношении разрывов ДМ. Однако достижение равномерной плоскости над ДМ при этом затруднено. Для снижения офтальмотонуса и снижения частоты перфорации во время вскрытия, некоторые хирурги проводят парацентез, и уже затем послойное рассечение выполняется до ДМ. Однако и в этом случае перфорация отмечается довольно часто – в 39% случаев.

    Воздушная глубокая стромальная диссекция (метод Меллеса). G.R. Melles et al. [33, 34] описал метод закрытого вскрытия, при котором влага полностью замещается воздушным пузырьком для создания зеркального отражения шпателя, введенного в стромальный карман. Этот метод облегчает оценку глубины рассечения роговицы для продвижения специально разработанного шпателя, создавая тем самым длинный глубокий стромальный карман в роговице. Этот карман дополнительно расширяется с использованием боковых движений шпателя и инъекции туда виcкоэластика. Для входа в сформированную полость используется дополнительный инструмент для защиты глубжележащих слоев, строма над карманом вырезается. Затем воздушный пузырь частично удаляется, и ДМ разделяется от вышележащей стромы вискоэластиком для исключения смещения задних слоев роговицы к радужке во избежание их повреждения во время трепанации. Авторы отмечают уменьшение удельного веса перфораций ДМ до 14%.

    Техника большого пузыря, описанная M. Anwar и K.D. Teichmann в 2002 году [35], продолжает набирать популярность, так как обеспечивает плановое, безопасное, быстрое и последовательное отделение ДМ путем интрастромальной инъекции воздуха. Он аккуратно вводится через иглу 27 или 30 G, или через специально сконструированную канюлю, создающую «большой пузырь» в глубоких слоях стромы до тех пор, пока не образуется круглый, хорошо очерченный большой пузырь, простирающийся до границ трепанирования с отделенной ДМ. После формирования большого пузырька, удаление двух третей стромы роговицы выполняется с помощью лезвия в форме полумесяца. Далее следует периферический парацентез и удаление остальной стромы с использованием тупых ножниц.

    В случае глубокого стромального помутнения или разрывов в ДМ метод воздушной глубокой стромальной диссекции предпочтительнее, чем любая попытка обнажить ДМ (например, используя метод большого пузыря Анвара) в таких глазах, что приводит к разрыву ДМ. Кроме того, может потребоваться переход от одного метода к другому из-за интраоперационных осложнений. Эффективность успеха метода большого пузыря может быть увеличена путем введения вискоэластика или жидкости в остаточные слои задней стромы после неудачной инъекции воздуха.

    Использование фемтосекундного лазера при передней послойной кератопластике с техникой большого пузыря Анвара было впервые описано O. Suwan-Apichon et al. [36] в 2006 году. Авторы предложили «зигзагообразный» или «грибовидный» профиль разреза для снижения послеоперационного астигматизма, улучшения прочности роговицы, более раннего удаления швов [37-39]. Следует отметить, что для сопоставления донорской роговицы к ложу реципиента применялись различные методы наложения швов. Узловые швы в отдельности или в сочетании с одним непрерывным швом представляются наиболее подходящими. При их наложении важно, чтобы швы захватывали, как минимум 90% толщины роговицы донора и реципиента, чтобы предотвратить такое послеоперационное осложнение, как их раннее ослабление [40].

    Таким образом, «золотым стандартом» пересадки роговицы является сквозная кератопластика в различных ее модификациях. Однако в последнее десятилетие в мире наблюдается тенденция к активному использованию новых методов кератопластики, известных как современная ламеллярная кератопластика, которая в свою очередь разделяется на эпикератопластику (поверхностную переднюю послойную кератопластику), переднюю послойную и глубокую переднюю послойную кератопластику. Знакомство с различными методиками трансплантации роговицы позволяет хирургам выбрать наиболее оптимальный вариант кератопластики для обеспечения стабильного визуального результата.


Страница источника: 89-92


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО