Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.713

DOI:https://doi.org/10.25276/2410-1257-2019-1-114-116

Индивидуальный план реконструктивно-оптической реабилитации пациента с тяжелым химическим ожогом глаз


1«НМИЦ глазных болезней им.Гельмгольца» Минздрава России
     Тяжелый химический ожог глаз – одна из самых прогностически неблагоприятных, сложных в лечении и инвалидизирующих травм в офтальмологии. Их распространенность в мире варьирует от 52,6 до 94,7% от всех ожогов глаз. Среди ожоговых пациентов подавляющее большинство составляют мужчины молодого трудоспособного возраста. Это объясняется тем, что поражение чаще всего происходит на производстве (66-80%), где в основном заняты мужчины, работающие с токсическими веществами. Далее следуют бытовые ожоги – 34-55%, из них от 6,3 до 10% —полученные в криминальных ситуациях [1-3].

    Несмотря на все достижения в реконструкции глазной поверхности, зарубежный опыт в антиангиогенной терапии роговицы, инновации в трансплантации стволовых клеток, химические и термические травмы по-прежнему имеют плохой прогноз [4-6].

    Зачастую, испробовав все вышеперечисленные варианты лечения ожога и не достигнув функционального результата, приходится прибегать к последнему, но эффективному методу лечения – кератопротезированию. В нашей стране широко применяется кератопротез Фёдорова-Зуева производства ЗАО «Микрохирургия глаза», который представляет собой конструкцию из гаптической и оптической частей, выполненных из титана и полиметилметакрилата. Имплантация кератопротеза в большинстве случаев позволяет добиться не только предметного, но и высокого зрения. К сожалению, все известные в настоящее время кератопротезы имеют ряд недостатков – формирование ретропротезной пленки, асептический витреит, эндофтальмит, вторичная глаукома, протрузия кератопротеза – самое грозное осложнение, заканчивающееся отторжением и нередко субатрофией глазного яблока [7-10]. Наш институт имеет значительный опыт проведения операции кератопротезирования и дальнейшего ведения таких пациентов. Также разработана тактика борьбы с осложнениями, и есть запатентованные способы кератопротезирования, направленные на профилактику протрузии кератопротеза (Патенты РФ № 2671515 и 2655111).

    Цель

    Оценить результаты выполнения индивидуального плана реконструктивно-оптической реабилитации пациента с тяжелым химическим ожогом обоих глаз.

    Материал и методы

    Пациент К., 38 лет, в августе 2013 г. получил тяжелый химический ожог обоих глаз кислотой.

    В остром периоде ожоговой болезни по месту жительства пациенту было проведено консервативное лечение и через 3 месяца с диагнозом – персистирующая язва роговицы, ожоговая болезнь, начальная конъюнктивизация, формирующееся бельмо обоих глаз, пациент был направлен в ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца и госпитализирован в отделение травматологии и реконструктивной хирургии. Острота зрения при поступлении OD=0,01, не корригирует (н/к); OS=0,02, н/к. Через 2 месяца после неоднократной трансплантации амниотической мембраны (ТАМ) удалось добиться эпителизации роговицы и стабилизации воспалительного процесса. В результате в оптической зоне сформировалось облаковидноe субэпителиальное помутнение c умеренной неоваскуляризацией. Острота зрения на тот момент: OD=0,01, н/к; OS=0,02, н/к.

    В 2014 г. провели антиангиогенную терапию роговицы: 1 раз в месяц субконъюнктивальные инъекции ранибизумаба по 0,2 мл №5. В результате этого на обоих глазах приостановилась и уменьшилась неоваскуляризация, повысилась острота зрения до 0,05. Однако в дальнейшем возникновение изъязвления роговицы на OS, а затем и на OD не позволили продолжить введение ингибиторов ангиогенеза, и неоваскуляризация возобновилась с большей интенсивностью. В течение последующих 7 месяцев на фоне рецидивирующих язв роговицы, несмотря на интенсивное репаративное лечение сформировались бельма 4-5 категории. На левом глазу в спокойном периоде была проведена операция – циркулярная аллолимбальная трансплантация (АллоЛТ) одномоментно со сквозной кератопластикой, экстракцией осложненной катаракты и имплантацией заднекамерной ИОЛ. Послеоперационный период сопровождался персистирующей язвой трансплантата, завершившейся его помутнением. Острота зрения OU на тот момент составляла движение руки у лица.

    Далее встал вопрос: начать попытки восстановления зрительных функций правого глаза или перейти к кератопротезированию на левом? Учитывая опыт проведения одномоментной АЛТ и кератопластики на ОS, мы решили сменить тактику и на правом глазу провести их с интервалом в 4-6 месяцев, что позволило бы аллолимбальному трансплантату адаптироваться и в полной мере способствовать эпителизации кератотрансплантата. Но эта тактика отсрочила бы функциональный результат. С другой стороны, запатентованный в институте способ кератопротезирования при ожоговых бельмах (Патент РФ № 2655111), предполагающий предварительный поэтапный процесс укрепления бельма аутослизистой с губы и аутохрящом ушной раковины для профилактики протрузии кератопротеза, также является длительным. Поэтому было принято решение о «несквозном кератопротезировании» с укреплением его лишь аутоконъюнктивой с оптической целью – как временной мере восстановления предметного зрения на левом глазу.

    Суть данного способа заключалась в имплантации гаптической части с заглушкой (прозрачная спиленная оптическая часть без расчета силы линзы) в слои бельма и покрытием его аутоконъюнктивой (рис. 1). Поскольку задние слои бельма были прозрачными, в раннем послеоперационном периоде острота зрения повысилась от правильной светопроекции до 0,2 с коррекцией - 21,0Д, которая сохраняется на протяжении 2 лет и 6 месяцев.

    Однако состояние левого глаза является нестабильным, поскольку через 1 год после операции выявлен асептический некроз вокруг оптического элемента и над центральной частью гаптики (рис. 2), что грозит протрузией кератопротеза.

    Поэтому планировалось укрепление кератопротезного комплекса аутослизистой с губы и аутохрящом. Но оно не может быть начато, так как сопровождается временным полным закрытием бельма пересаживаемой тканью и потерей функций на пока единственно видящем глазу.

    Поэтому решено было вернуться к хирургии правого глаза. После аллолимбальной трансплантации, сопровождавшейся многократными изъязвлениями роговицы, не позволяющими приступить к плановой оптической кератопластике, мы приняли решение о выполнении этапов подготовки к кератопротезированию – укреплению бельма с предварительной экстракцией хрусталика.

    Результаты и обсуждение

    Проведенные пациенту пятикратные субконъюнктивальные инъекции антиангиогенного препарата на протяжении 5 месяцев позволили уменьшить и приостановить неоваскуляризацию роговицы, повысить остроту зрения до 0,05 на обоих глазах. Однако в дальнейшем возникновение изъязвления роговицы, продолжительный период лечения не позволили вернуться к введению ингибиторов ангиогенеза. По нашему мнению, данный метод лечения является перспективным и требует детального изучения.

    Дальнейшее проведение аллолимбальной трансплантации одномоментно с кератопластикой, экстракцией катаракты и имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы не принесли функционального результата в связи с персистирующей язвой трансплантата.

    Выполнение «несквозного кератопротезирования на левом глазу вернуло предметное зрение - 0,2 с коррекцией - 21,0Д, которое сохраняется на протяжении 2 лет 6 месяцев. Однако асептический некроз вокруг оптического элемента и над центральной частью гаптики заставил действовать нас быстрее в отношении правого глаза. А именно: после многократного хирургического лечения персистирующей язвы при АллоЛТ, оставить попытки кератопластики и перейти к кератопротезированию с предварительным укреплением бельма, что дает длительный функциональный результат без развития протрузии кератопротеза.

    Заключение

    Успех лечения пациентов с тяжелыми химическими ожогами глаз складывается из длительной, трудоемкой и многокомпонентной терапии, составленной по индивидуальному плану. Антиангиогенная терапия роговицы остается на территории нашей страны малоизученным методом, который демонстрирует свои положительные эффекты и тем самым заслуживает дальнейшего глубокого исследования. Также важным вопросом является продолжение разработки новых способов кератопротезирования, поскольку данный вид лечения при грубой патологии роговицы остается единственным методом возвращения зрения пациентам.


Страница источника: 114-116


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО