Эффективность применения инфракрасного диодного лазера при вторичной неоваскулярной глаукоме

    Глаукома – лидер среди причин слепоты и слабовидения в России [1]. В России она стала причиной инвалидности в 28% случаев от всей глазной патологии, 150 тыс. человек являются инвалидами по зрению вследствие глаукомы, из них 66 тыс. человек практически слепые [2].

    Вторичная форма заболевания встречается в 24-40% случаев [3]. Неоваскулярная глаукома (НВГ) известна тяжелым течением и относится к категории наиболее сложных офтальмопатологий. Она характеризуется ростом новообразованных сосудов радужки и угла передней камеры (УПК) с его облитерацией и стойким повышением внутриглазного давления (ВГД) [4]. Частота развития НВГ при пролиферативной стадии диабетической ретинопатии (ПДР) достигает 13-22%, а при венозных и артерио-венозных ретинальных окклюзиях – 12-60%. Кроме того, ишемию заднего отрезка глаза могут вызвать патология аорты и сонной артерии, анемии, опухоли, травмы глазного яблока [5].

    Гипоксия сетчатки провоцирует выработку проангиогенных и провоспалительных факторов, концентрация которых со временем возрастает во всех отделах глаза, в т.ч. в передней камере. Это приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и пролиферации эндотелиальных клеток и миофибробластов. Продукция внутриглазной жидкости (ВГЖ) повышается, а отток ее блокируется фиброваскулярной тканью [6]. Особенность новообразованных сосудов при НВГ заключается в том, что в них не определяются перициты и гладкомышечные клетки, нет дифференцировки на артерии и венулы. Таким образом, они представляют собой неупорядоченную сеть извилистых структур с высокой проницаемостью.

    НВГ относится к группе глауком с 3-й степенью рефрактерности, что выражается в слабой эффективности местной гипотензивной терапии и достаточно высоким процентом декомпенсации после хирургических вмешательств, в т.ч. с применением дренажей [7]. Слепота и развитие болевого синдрома нередко вынуждают пациентов обращаться к врачу с просьбой удалить глаз [8].

    Операции, которые применяются в настоящее время, можно разделить на следующие виды: 1) снижающие продукцию ВГЖ за счет воздействия на цилиарное тело; 2) увеличивающие ее отток за счет формирования новых путей. При лечении НВГ применяются операции фистулизирующего, дренирующего и циклодеструктивного типа, а также комбинированные методы.

    Проблемы хирургического лечения НВГ с использованием дренажей и созданием новых путей оттока ВГЖ заключаются в избыточном рубцевании и облитерации путей оттока водянистой влаги в различные сроки после вмешательства вследствие выраженной фибропластической активности тканей глаза и усиления неоваскуляризации [9]. Рубеоз радужки и УПК приводит к интра- и постоперационным осложнениям, таким как гифема и гемофтальм [10].

    Важную роль в терапии терминальной НВГ играют лазерные методы циклодеструкции, такие как диодная или YAG-лазерная транссклеральная, эндофотокоагуляция [11]. Применение транспупиллярной циклофотокоагуляции при рефтактерной НВГ приводит к положительному результату в виде нормализации офтальмотонуса в отдаленные сроки в 22-68% случаев, эндоскопической циклолазеркоагуляции – в 82% [12]. Однако проведение эндоскопического вмешательства возможно только при условии хорошей визуализации цилиарных отростков с использованием видеооборудования, что не всегда возможно из-за недостаточной прозрачности оптических сред. Широкое распространение получила циклокриодеструкция. В ходе 2-летнего исследования Н.В. Новака и В.Н. Трубилина доказана ее эффективность в 65% случаев на срок до 2 лет [13]. Вместе с тем, ее проведение требует длительной экспозиции при низкой температуре, что приводит к развитию реактивного воспаления, а в отдаленном периоде имеется риск субатрофии глаза [14].

    Tранссклеральная диодлазерная коагуляция (ТСДЛК) цилиарного тела (ЦТ) и периферии сетчатки (ПС) является минимально инвазивным вмешательством, проведение которого возможно в амбулаторных условиях. Ее задачами являются частичное разрушение цилиарных отростков, создание хориоретинальной спайки с блокированием зон ишемии.

    По данным литературы, эффективность метода в виде снижения ВГД и купирования болевого синдрома составляет 75-98,7%, при долгосрочном наблюдении – 43,3% [15-17]. При Nd:YAG-лазерной коагуляции в 10% случаев развивается субатрофия глазного яблока, в то время как после использования диодного лазера этого не наблюдается [18]. При выполнении ТСДЛК ЦТ при высоких параметрах мощности и экспозиции (Р=0,8-3,0 Вт, t=1-6 с.) часто наблюдаются такие осложнения, как интраокулярные кровоизлияния и реактивный иридоциклит, а в дальнейшем возможно развитие субатрофии глаза [19].

    Цель

    Определить эффективность транссклеральной диодлазерной коагуляции цилиарного тела и периферии сетчатки при сниженных параметрах мощности и экспозиции инфракрасного диодного лазера при резистентной НВГ.

    Материал и методы

    Проводилось лечение и наблюдение 92 пациентов (96 глаз) в возрасте от 21 до 70 лет с вторичной декомпенсированной НВГ на фоне различной сосудистой патологии глазного дна. Пациенты (43 мужчины и 49 женщин) находились на лечении в отделении патологии сетчатки и зрительного нерва Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца за период с 2015 по 2018 гг. У 61 пациента патологией сетчатки, послужившей развитию НВГ, явилась ПДР (при сахарном диабете I и II типа), у 21 пациента – посттромботическая ретинопатия (окклюзия ЦВС и ее ветвей по ишемическому типу и артериовенозная окклюзия), у 10 – окклюзирующий ангиит, в т.ч. с генерализованным увеитом в стадии ремиссии.

    Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование с обязательным проведением эхографии для определения состояния оболочек глаза и исключения тракционной отслойки сетчатки.

    Острота зрения составляла от нуля (16 глаз) до 0,05-0,01 (23 глаза), счет пальцев у лица определялся в 37 глазах, проекция света – в 20. В 16 случаях при остроте зрения 0,05-0,03 определялось трубчатое поле зрения при кинетической периметрии, у других определить его не представлялось возможным из-за отсутствия зрительной фиксации. При обследовании выявлялись следующие симптомы: боль – в 67% случаев (64 глаза), отек роговицы – в 56% (54 глаза), рубеоз радужки – в 100% (96 глаз), гифема – в 13% (12 глаз), паралитический мидриаз – в 45% (43 глаза), задние синехии –в 48% (46 глаз), катаракта (незрелая и начальная – в 53% и зрелая – в 16%), артифакия – в 31% (30 глаз), гемофтальм (частичный или полный) – в 23% (22 глаза). Проведение офтальмоскопии было возможно только в 27% случаев (26 глаз).

    Уровень ВГД при пневмотонометрии: от 32 до 67 мм рт. ст., в среднем 53±10 мм рт. ст. В 5 глазах из-за выраженного отека роговицы с буллёзными изменениями эпителия пневмотонометрия оказалась неинформативна, но при пальпаторной оценке ВГД было Т 3+.

    Несмотря на показания, лишь 35% пациентам (31 глаз) до развития НВГ проводилась секторальная или панретинальная лазеркоагуляция сетчатки, в большинстве случаев – в недостаточном объеме. В 19 глазах ранее была проведена витрэктомия, из них 15 глаз было с эндотампонадой силиконовым маслом. В 24% глаз ранее проводились фистулизирующие (в т.ч. с применением дренажей) антиглаукоматозные операции. 73% пациентов закапывали гипотензивные капли (причем 42% нуждались в его корректировке – усилении дополнительными препаратами или переводе на фиксированные комбинации, выборе препаратов с учетом соматического состояния, отмена простагландинов и т.д.), остальные 27% не применяли медикаментозную терапию.

    При переносимости и отсутствии противопоказаний назначался максимальный гипотензивный режим: фиксированная комбинация бета-блокаторов с ингибиторами карбоангидразы, альфа-адреномиметики. Местная терапия дополнялась применением слезозаменителей и корнеопротекторов с учетом выраженности отечных, дистофических и эрозивных изменений роговицы.

    Вмешательство (ТСДЛК ЦТ и ПС) проводилось в асептических условиях операционной после предшествующей ретробульбарной и инстилляционной местной анестезии. Коагуляция производилась в проекции ЦТ 1,0-2,0 мм от лимба в шахматном порядке по окружности 360°, избегая меридианов 3 и 9 ч, зон предшествующих антиглаукоматозных вмешательств (фильтрационные подушки, дренажи, области выраженных рубцовых изменений конъюнктивы, истончений и стафилом склеры). Коагуляты наносились в области проекции периферии сетчатки 4,5 мм от лимба и далее в максимально доступном объеме в сторону экватора глазного яблока, исключая зоны локализации прямых экстраокулярных мышц. Параметры мощности сохранялись в пределах 800-950 мВт, экспозиции – 0,8-1 с.

    Оценка состояния пациентов осуществлялась на 1-2 сутки после ТСДЛК, далее 1 раз в месяц (первые 16 недель), затем сроки устанавливались индивидуально в зависимости от течения заболевания, но обязательно пациенты обследовались через 6, 12, 18 и 24 месяцев после первого лазерного воздействия.

    Результаты

    На 1-2 сутки после операции у всех пациентов отмечалась умеренная смешанная инъекция глазного яблока без признаков выраженных воспалительных явлений в переднем отрезке глаза. Отмечено статистически достоверное снижение уровня ВГД в 38% случаев (37 глаз) в течение первых дней после вмешательства. В последующем усиление эффекта отмечено у 68% пациентов (в 65 глазах) через месяц после вмешательства, в 85% случаев (в 82 глазах) – через 2 месяца и у 93% пациентов (в 89 глазах) – через 3 месяца (р< 0,05). Средний уровень ВГД составил 32±8 мм рт. ст., 26,7±7 мм рт. ст. и 21±5 мм рт. ст. соответственно. Пациентам с недостаточным снижением ВГД ТСДЛК ЦТ и ПС была выполнена повторно.

    Уменьшение отека роговицы произошло в 86% случаев (46 глаз) через 1 месяц и у всех пациентов – к третьему месяцу наблюдений. Регресс рубеоза в виде уменьшения калибра и количества новообразованных сосудов радужки отмечен в 81% случаев (78 глаз) на ранних сроках (через 1-2 месяца), а позже – уже в 100% (96 глаз). Болевой синдром купирован в 85% случаев (54 глаза) через 1 месяц и в 92% (59 глаз) – через 2 месяца после вмешательства. В более поздние сроки у всех пациентов отмечалось уменьшение интенсивности боли. Во всех глазах отмечалась резорбция гифемы через 1-2 месяца. В 2 случаях (2%) через 3 месяца после вмешательства произошел рецидив кровоизлияния в переднюю камеру.

    На третий месяц после первой операции в 7 глазах, в которых ранее было проведено 2 сеанса ТСДЛК ЦТ и ПС, не отмечалось статистически достоверного снижения ВГД, и процедура этой группе была проведена в третий раз уже с положительным эффектом. Среднее ВГД через 3-12 месяцев составило 23±3 мм рт. ст. Всем пациентам, у которых прозрачность оптических сред стала удовлетворительной, в качестве патогенетического лечения на разных сроках проводилась секторальная или панретинальная лазеркоагуляция.

    Через 12 месяцев в 11% случаях (11 глаз), у больных, которым ТСДЛК ЦТ и ПС проводилась однократно, была отмечена декомпенсация ВГД с возникновением вновь болевого синдрома и прогрессированием рубеоза. Только через 1-2 месяца после проведения повторной операции у них зафиксировано статистически достоверное снижение офтальмотонуса.

    В 2% случаев (2 глаза) сохранились выраженный болевой синдром, декомпенсация ВГД с появлением отека и дистрофических буллезных изменений роговицы, в связи с чем было принято решение об энуклеации этих глаз.

    В течение второго года после первой операции у всех наблюдаемых пациентов среднее ВГД составило 20±6 мм рт. ст., что у 55% больных (в 51 глазу) позволило снизить гипотензивный режим – уменьшить количество инстилляций препаратов.

    Выводы

    1) ТСДЛК ЦТ и ПС при заявленных параметрах мощности и экспозиции инфракрасного лазера является эффективным методом снижения ВГД, уменьшения рубеоза, купирования болевого синдрома у пациентов далеко зашедшей и терминальной НВГ на фоне сосудистой патологии глазного дна, который также способствует резорбции гифемы и повышению прозрачности роговицы.

    2) Снижение ВГД и регресс симптомов НВГ начинался на 1-2 сутки после операции, достигая максимума через 1-3 месяца. На протяжении 24 месяцев у большинства пациентов наблюдался стабильный результат.

    3) При используемых параметрах мощности и экспозиции (800-950 мВт, 0,8-1,0 с) не отмечалось осложнений, таких как гипотония и субатрофия глаза.

    4) ТСДЛК ЦТ и ПС позволяет избежать энуклеации при болящей НВГ, сохранить глаз как орган и стабилизировать имеющиеся остаточные функции, а в ряде случаев создать условия для проведения транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки, что необходимо для блокирования зон ретинальной ишемии.