Таблица 1 Состояние гидродинамики глаз до и после комбинированного лазерного лечения у пациентов с первичной узкоугольной (смешанной) глаукомой (M ± σ )
Таблица 2 Динамика показателей HRT и данных компьютерной периметрии
Проблема лечения пациентов с узкоугольной (смешанной) глаукомой остается актуальной и на сегодняшний день. Лазерное лечение больных со смешанной глаукомой предполагает использование различных вмешательств, применяемых как при закрытоугольной (иридэктомия, гониопластика), так и открытоугольной глаукоме (трабекулопунктура, трабекулоспазис, трабекулопластика). Целью комбинированных лазерных вмешательств является устранение относительного зрачкового блока, освобождение доступа к дренажной зоне угла передней камеры (УПК) и усиление дренажной функции трабекулярной сети.
Нередко лазерное лечение первичной узкоугольной (смешанной) глаукомы ограничивается только иридэктомией. Однако гипотензивный эффект после успешно выполненной лазерной иридэктомии (ЛИЭ) и открытый доступ к дренажной зоне УПК различен, во многом зависит от степени, характера деструктивных изменений в УПК и дренажной системе глаза [7, 8]. При смешанной глаукоме нормализация внутриглазного давления (ВГД) после ЛИЭ без применения гипотензивных средств достигается по данным различных исследований лишь в 20-33 % случаев [8, 9].
Если при ЗУГ применяется периферическая ЛИЭ, а при открытоугольной глаукоме – лазерные методы активации трабекулы, то при узкоугольной (смешанной) глаукоме целесообразно их сочетание. В связи с этим нами был предложен способ лазерного лечения, предполагающий выполнение лазерной иридэктомии в сочетании с селективной лазерной трабекулопластикой (СЛТ) [10]. Как известно, СЛТ – широко распространенное, эффективное и безопасное вмешательство, применяемое в лечении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Важнейшее ее преимущество – избирательное воздействие на меланинсодержащие клетки трабекулярного аппарата без повреждающего воздействия на структуру трабекулы [11-19].
Цель
Изучить эффективность комбинированного метода лазерного лечения – сочетания лазерной иридэктомии с селективной лазерной трабекулопластикой – у пациентов с первичной узкоугольной глаукомой.
Материал и методы
В исследование были включены 72 пациента (72 глаза) с начальной (I) стадией первичной узкоугольной (смешанной) глаукомы. Средний возраст пациентов 65,1±6,56 лет. Среди пациентов было 45 женщин и 27 мужчин. Срок наблюдения за больными – до 2 лет после лазерного лечения.
Всем пациентам до и после лазерного лечения исследовали остроту зрения, поле зрения, проводили биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, тонометрию, тонографию (тонограф ТНЦ 100), оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза (Visante OCT, Carl Zeiss Meditec Inc., США), компьютерную периметрию по программе 30-2 (периметр «Humphrey», Carl Zeiss Meditec Inc., Германия). Параметры зрительного нерва оценивались методом HRT (HRT III, Heidelberg Engineering, Германия).
У всех пациентов исходно был узкий УПК, неравномерный в различных сегментах, пигментация структур дренажной зоны была 2-3-й степени по классификации А.П. Нестерова. До лечения средний уровень ВГД (Р0) был равен 24,47±1,85 мм рт. ст. Среднее количество гипотензивных средств – 2,2±0,4. Острота зрения до лечения в среднем составляла 0,718±0,051.
Лазерная иридэктомия и СЛТ выполнялись на лазерной установке Tango фирмы Laserex (Австралия) под местной эпибульбарной анестезией (0,5% р-р проксиметакаина). Для достижения миоза пациентам инстиллировали раствор пилокарпина 2% + тимолола 0,5%. Первым этапом пациентам проводилась ЛИЭ по стандартной методике в верхнем сегменте (с 11 до 1 часа): энергия 2,2-2,6 мДж, количество импульсов – от 4 до 7. Вторым этапом, непосредственно сразу после иридэктомии, проводилась СЛТ (УПК приобретал необходимую ширину для ее выполнения). Ее осуществляли по стандартной технологии: в нижней полуокружности УПК (1800) наносили 50-70 лазерных аппликаций на зону трабекулы (энергия импульса от 0,5 до 1,0 мДж).
Статистическая обработка результатов исследования включала подсчет среднего арифметического значения (М) и стандартного отклонения среднего арифметического значения (σ ). Для сравнения средних величин и оценки достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Интраоперационных осложнений отмечено не было. После лазерного лечения пациентам назначались инстилляции нестероидных противовоспалительных средств в течение недели. В первые сутки после лазерного лечения реактивный подъем ВГД (не более чем на 3-4 мм рт. ст.) был отмечен в 7 (9,7%) глазах (из 72). В течение 1-2 дней была достигнута нормализация офтальмотонуса путем назначения дополнительной гипотензивной терапии с последующим снижением ее интенсивности. Процент послеоперационной гипертензии, по данным научных публикаций, был сопоставим с его значением после проведения СЛТ [15-20].
У всех пациентов было достигнуто расширение УПК. Также через 1-6 месяцев после лечения определялось «просветление» в зоне воздействия СЛТ.
Состояние гидродинамики глаза до и после комбинированного лазерного лечения у обследуемых пациентов представлено в таблице 1.
Через неделю после лазерного лечения было отмечено снижение уровня ВГД в среднем на 6,9 мм рт. ст. (на 28,2%) от исходного (р< 0,05). В отдаленном послеоперационном периоде (через 2 года) среднее снижение ВГД составило 25,6%.
Данные тонографии свидетельствуют о том, что нормализация офтальмотонуса у обследуемых больных отмечалась на фоне повышения значений коэффициента легкости оттока (КЛО) внутриглазной жидкости (С) в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
По данным научных исследований было отмечено, что после ЛИЭ степень снижения уровня ВГД недостаточна. В частности, Н.Н. Ерескин отметил снижение ВГД после лазерной иридэктомии в среднем на 5,2 мм рт. ст. и лишь в 31% случаев у пациентов с начальной стадией смешанной (узкоугольной) глаукомы. Автор подчеркнул, что исходный уровень ВГД у пациентов до лазерного лечения был лишь незначительно выше нормы [5]. Согласно исследованию О.В. Даниленко, А.В. Большунова и соавт. через 1 месяц после ЛИЭ уровень ВГД снижается в среднем только на 3,29 мм рт. ст. [20]. А.В. Золотарёв и соавт. в результате проведенных исследований пришли к выводу, что выполнение ЛИЭ при первичной смешанной глаукоме эффективно лишь у 9,7% пациентов [21]. Кратковременность или отсутствие гипотензивного эффекта объясняется наличием нескольких патогенетических механизмов блокады УПК при первичной смешанной (узкоугольной) и ЗУГ [22, 23].
Проведенное нами комбинированное лазерное лечение обладает взаимодополняющим действием на гидродинамику глаза за счет расширения УПК после ЛИЭ и улучшения трабекулярного оттока камерной влаги после СЛТ. В отдаленном послеоперационном периоде нормализация ВГД у обследуемых пациентов была достигнута в 90,3% случаев (в 65 глазах из 72).
Повышение ВГД было отмечено через 6 месяцев у 1 пациента (1 глаз), через 12 месяцев – у 3 пациентов (3 глаза), через 2 года – также у 3 пациентов (3 глаза). Всем пациентам была проведена повторная СЛТ, после которой офтальмотонус был нормализован. Среднее количество используемых гипотензивных средств снизилось в послеоперационном периоде с 2,2±0,4 до 1,0±0,2.
В течение всего периода наблюдения состояние зрительных функций оставалось стабильным у большинства пациентов. По данным компьютерной периметрии и по данным HRT (табл. 2), отрицательная динамика была отмечена лишь у 3 пациентов (из 72 или в 4,2% случаев). Границы периферического поля зрения оставались стабильными в 97,2% случаев (в 70 глазах).
Стабилизация зрительных функций подтверждает благоприятное течение глаукоматозного процесса у подавляющего большинства обследованных пациентов.
Заключение
Предложенный метод комбинированного лазерного лечения позволяет достигнуть нормализации офтальмотонуса за счет расширения угла передней камеры после лазерной иридэктомии с последующей активацией трабекулы методом селективной лазерной трабекулопластики у 90,3% пациентов. Одновременное проведение двух этапов операции (ЛИЭ+СЛТ) безопасно и позволяет существенно сократить сроки лечения и период реабилитации пациентов.
