К вопросу о лечении неоваскулярной глаукомы

    Особое место среди всех разновидностей вторичной глаукомы занимает неоваскулярная глаукома (НВГ), отличающаяся наиболее тяжелым течением и часто неблагоприятным прогнозом. Она развивается, в основном, вследствие диабетической ретинопатии (при пролиферативной ее форме НВГ фиксируется в 20% случаев), тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей, реже – окклюзии центральной артерии сетчатки, внутренней сонной артерии, пульсирующего экзофтальма и височного артериита, опухолей глаза, воспалительных заболеваний органа зрения, внутриглазных хирургических вмешательств, травм, отслойки сетчатки, финальных стадий первичной глаукомы и т. д.

    Наиболее признанной в настоящее время теорией развития НВГ является ее возникновение на фоне хориоретинальной ишемии, гипоксии и связанными с ними вазопролиферативными факторами. Ведущую роль при этом играет васкулярный эндотелиальный фактор роста сосудистого эндотелия (vascular endothelial growth factor – VEGF), который вырабатывается сетчаткой и стимулирует рост новых сосудов. В своем развитии НВГ проходит 3 стадии: преглаукомы (рубеоз радужки на фоне нормального внутриглазного давления – ВГД), стадию открытоугольной (стойкое повышение ВГД вследствие блокирования трабекулярного аппарата фиброваскулярными мембранами) и стадию закрытоугольной глаукомы (резкое повышение ВГД из-за тотального закрытия угла передней камеры вследствие контрактуры неоваскулярных мембран и корня радужки с формированием псевдоугла) [1, 2].

    Важное значение для эффективности лечения НВГ имеет как можно более раннее диагностирование неоваскуляризации. Выбор метода во многом зависит от стадии заболевания. В целом, отчетливого успеха при использовании только медикаментозной терапии добиться трудно, а часто и невозможно из-за необходимости комплексного подхода к лечению НВГ. Он включает лечение основного заболевания, например, сахарного диабета; подавление ишемического стимула, который потенцирует образование вазопролиферативных факторов и развитие НВ; лечение воспаления и ликвидацию повышенного ВГД. При этом важно, что для достижения последнего необходимо не только устранить ретенцию камерной влаги (с учетом морфологических изменений в углу передней камеры – УПК), но и блокировать выработку вазопролиферативных факторов с целью предотвращения рецидива заболевания [3, 4].

    Базовое лечение при прозрачных оптических средах, как правило, начинают с панретинальной лазеркоагуляции сетчатки (ПЛКС), которая направлена на снижение ее гипоксии и ишемии, стимулирующих ангиогенез. Блокируя ишемические зоны сетчатки, при наличии рубеоза она приводит к исчезновению или значительному уменьшению его выраженности [5]. На стадии преглаукомы и открытоугольной глаукомы в течение определенного времени возможно медикаментозное лечение НВГ с применением преимущественно комбинированных форм, чаще всего сочетания неселективного 0,5% бета-блокатора и 2% дорзоламида [6].

    При невозможности выполнить ПЛКС, например, вследствие помутнения хрусталика, отека роговицы или отсутствия адекватного расширения зрачка целесообразна панретинальная криотерапия, которая особенно эффективна при сочетании ее с криоциклокоагуляцией. Однако ряд авторов [7] невысоко оценивают эффективность криоциклотерапии в отдаленные сроки (более половины больных нуждается в повторном вмешательстве), а главным ее достоинством считают ликвидацию болевого синдрома. Основным показанием к криоциклотерапии, как, впрочем, и другим циклодеструктивным операциям (ЦДО), является болящая глаукома при отсутствии у пациентов предметного зрения или наличии остаточных зрительных функций [4, 5, 8].

    В настоящее время в арсенале офтальмохирургов существуют различные методики проведения ЦДО, которые выполняются при отсутствии эффекта от фистулизирующих или дренажных операций либо наличии противопоказаний к последним. В частности, появились лазерные методы циклодеструкции, такие как диодная, криптоновая и ИАГ-лазерная транссклеральная (контактная и бесконтактная), трансконъюнктивальная циклофотокоагуляция, эндофотокоагуляция и др. Из всех форм вторичной глаукомы наименьший эффект, как правило, наблюдается при НВГ, однако при терминальной болящей глаукоме он все-таки выше, чем после фистулизирующих операций (ФО) [9].

    Хотя основной ожидаемой проблемой хирургии НВГ являются геморрагические осложнения, многие офтальмологи для лечения НВГ традиционно используют ФО типа трабекулэктомии или ГСЭ, а также их многочисленные модификации. Причем, учитывая высокую степень рефрактерности данной формы глаукомы, для пролонгации гипотензивного эффекта нередко ФО проводятся в сочетании с аппликацией антиметаболитов, в частности, митомицина С [10, 11]. Однако эффективность лечения НВГ при использовании только ФО, как и ЦДО, в отдаленные сроки не превышает, как правило, 40-50% [12]. Некоторые авторы [13] считая, что одна ФО не сможет обеспечить стойкий желаемый гипотензивный эффект рекомендуют оперативное лечение выполнять в 2 этапа. Вначале превентивно производится трабекулэктомия с иридоциклоретракцией, а затем – дренирование, которое возможно с использованием различных биодеградируемых и нерассасывающихся дренажей [14, 15 и др.]. В последние годы большую популярность при НВГ получили бесклапанные имплантаты Molteno, Baerveldt, и клапанные Krupin и особенно Ahmed [16-19]. В настоящее время подавляющее большинство авторов рассматривают операцию аллодренирования при НВГ как операцию выбора, дающую более обнадеживающие результаты (эффект в 55-80% случаев) и меньшее число геморрагических осложнений в сравнении с традиционными ФО.

    Учитывая, однако, что и при использовании дренажной хирургии у пациентов с НВГ также наблюдается немалое число геморрагических осложнений, негативно влияющих на гипотензивный результат операции, некоторые авторы сочетают в один этап операции фистулизирующего типа или иридоциклоретракцию с циклоанемизацией, диатермокоагуляцией или криопексией сетчатки и цилиарного тела (в т. ч. прямую), с вазореконструктивным компонентом и декомпрессией вортикозной вены или множественной склерэктомией, субсклеральную электроциклокоагуляцию либо циклокриоретинопексию со склеростомической трабекулэктомией или полностью ФО [12, 20 и др.]. При отсутствии новообразованных сосудов в УПК операцией выбора эффективным является сочетание коллагенодренирующего фильтрующего гониоциклодиализа с крио- или лазерной циклодеструкцией, а при их наличии – циклодеструкция с панретинальной криопексией [21]. Однако большинство офтальмохирургов и, в частности, В.П. Еричев и А.П. Ермолаев [22], для снижения риска развития геморрагических осложнений перед выполнением основной антиглаукоматозной операцией считают целесообразным у больных НВГ с выраженными стадиями рубеоза радужки превентивным этапом проводить вмешательства для уменьшения или ликвидации неоваскуляризации радужки и УПК (лазеркоагуляцию, циклодеструктивные вмешательства, ингибиторы VEGF), а вторым – выполнять уже ФО (желательно с дренажным устройством).

    Рекомендуется, например, производить панретинальную фотокоагуляцию сетчатки с последующей трабекулэктомией или на 1-м этапе – трансконъюнктивальную ретинокриоциклопексию, лучше выполняя ее на 270–300° окружности и сочетая с ретробульбарным введением аминазина, а на 2-м этапе (через 1-2 недели) – ФО не в верхнем, а в нижнем, интактном секторе глаза [23]. Некоторые исследователи [24] предварительно проводят трансконъюнктивальную криоциклотерапию, а через 2-3 недели – транссклеральную криоциклоретинопексию, выполняемую непосредственно перед модифицированной ступенчатой трабекулэктомией. При НВГ и открытом УПК после предварительно проведенной лазер- или криокоагуляции сетчатки положительный эффект отмечен после выполнения трабекулэктомии с циклодиализом и имплантацией дренажа [12]. Отдельные авторы [25] на 1-м этапе проводят фотодинамическую терапию новообразованных сосудов радужки и УПК, а через 2 недели осуществляют лазерное трансцилиарное дренирование, либо вначале выполняют флебодекомпрессию вортикозных вен с микродренированием супрахориоидального пространства, что позволяет снизить офтальмотонус и создать благоприятные условия для последующей (через месяц, на 2 этапе) трабекулэктомии [26]. В целом же, двухэтапный подход позволил повысить эффективность хирургического лечения до 70-85% [5, 43].

    В последние годы перспективным направлением в комбинированном лечении НВГ является применение ингибиторов VEGF (бевацизумаб, ранибизумаб), которые существенно снижают риск геморрагических осложнений и позволяют проводить операцию в более безопасных условиях [27, 28]. Доза для интраокулярного введения авастина при НВГ обычно составляет 1,25 мг (0,05 мл), луцентиса – 0,5 мг (0,05 мл). Однако однократного введения анти-VEGF препаратов не всегда достаточно и во многих случаях требуются повторные инъекции препарата [29, 30].

    Уменьшение рубеоза радужки после введения анти-VEGF препаратов начинается значительно быстрее и в большем числе случаев в сравнении с лазер-, фотокоагуляцией сетчатки или криопексией – в ряде случаев оно становится заметно уже через 24-48 часов [31, 32]. Антиангиогенный эффект сохраняется не менее 4 недель [33]. Сочетание интраокулярного введения ингибиторов-VEGF с панретинальной фото-, лазеркоагуляцией или криопексией сетчатки позволяет получить более стабильный и эффективный регресс неоваскуляризации [34, 35].

    Предложено использовать ингибиторы ангиогенеза в качестве подготовительного этапа перед проведением фотокоагуляции сетчатки [34, 36], лазерной циклофотокоагуляции [35], криоциклоретинодеструкции [37], а также хирургического лечения [3, 38, 39]: фильтрующей операции [3, 40-43] и при ее сочетании с цитостатиками [40, 41] или дренажной хирургией [44-48]. Это позволило при хирургии глаукомы в 2-3 раза уменьшить риск геморрагических осложнений и улучшить гипотензивные (до 80-90%) исходы лечения НВГ. Применяют ингибиторы ангиогенеза чаще интравитреально, реже – в переднюю камеру (ПК) и/или под конъюнктиву. Причем наблюдения R.U. Desai et al. [49] свидетельствуют, что однократной предварительной инъекции ранибезумаба (за 7-9 дней до имплантации дренажа Ahmed) недостаточно для эффективного подавления остаточной НВ, как и в случае ее рецидива. По мнению авторов, необходимы реинъекции анти-VEGF-препарата, оптимальными сроками для которых являются первый и второй послеоперационные месяцы.

    По данным Т.К. Ботабековой и соавт. [50], способ введения луцентиса (в ПК или интравитреально) не влияет на скорость регрессии новообразованных сосудов радужки. Однако ряд исследователей [32, 33, 51] считает более эффективным введение анти-VEGF-препарата в переднюю камеру, причем наибольшего уменьшения НВ, по мнению H. Elmekawey, A. Khafagy [51], удается достичь после повторной инъекции. При неоваскуляризации радужки и УПК М.М. Бикбов и соавт. [52] рекомендуют комбинацию контрапертурной ФО с предварительным введением ингибитора VEGF в переднюю камеру и субконъюнктивально.

    Таким образом, наиболее целесообразным и эффективным при НВГ представляется комбинированный подход, включающий на ранних этапах ПЛКС и применение (как правило, временное) комбинаций гипотензивных капель (предпочтительнее использовать сочетание ингибитора карбоангидразы и тимолола). На более поздних либо при невозможности выполнить лазеркоагуляцию сетчатки – проведение на первом этапе циклодеструктивной операции (в основном, при потере зрения и болевом синдроме или остаточных зрительных функциях) или интраокулярное введение ингибитора VEGF (при достаточно высоких зрительных функциях) для уменьшения или ликвидации неоваскуляризации и уменьшения риска возможных геморрагических осложнений при последующем хирургическом лечении, а на втором – выполнение антиглаукоматозной операции, желательно с дренажом (в частности, хорошо себя зарекомендовали имплантаты типа клапана Ahmed). Нельзя забывать и о том, что огромную роль в успешном лечении НВГ, например, при сахарном диабете имеет компенсация основного заболевания.