Рис. 1. ОКТ-карта роговичного эпителия перед операцией
Fig. 1. Corneal epithelium OCT map before operation
Рис. 2. Послеоперационная ОКТ-карта роговичного эпителия (толщина эпителия роговицы +)
Fig. 2. Corneal epithelium OCT map after operation (corneal epithelium thickness +)
В настоящее время развитие хирургии катаракты характеризуется приоритетным распространением факоэмульсификации (ФЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) через малые тоннельные разрезы [4, 5]. Данная технология позволяет минимизировать травматичность хирургического вмешательства, снижает количество возможных осложнений, сокращает сроки выздоровления пациентов и обеспечивает относительно высокие и стабильные результаты лечения [6]. Однако стоит отметить, что кроме высокой остроты зрения артифактичного глаза, непременным условием эффективности хирургии катаракты признается отсутствие индуцированной патологии оперированного глаза, гарантирующее высокое качество жизни пролеченного больного [7, 8].
Одним из важных факторов, определяющих отсутствие негативных проявлений ФЭ, является морфофункциональное состояние конъюнктивы и роговицы [9, 10]. Известно, что при проведении диагностики, операции и послеоперационного лечения по поводу катаракты структуры глазной поверхности подвергаются комплексному негативному воздействию различными повреждающими агентами [3, 11, 12]. Следствием реакции конъюнктивы на эти повреждающие факторы является нарушение слезопродукции (СП) и стабильности слезной пленки. Основными проявлениями ответной реакции роговицы на хирургическую травму могут быть различные кератопатии в виде отеков, а также изменение формы и толщины ее различных слоев вследствие нарушения трофики [13, 14]. Как известно, послеоперационная гидратация роговицы, частота которой по сообщениям разных авторов составляет 0,2– 2,4%, вызвана потерей эндотелиальных клеток. Причины других вышеуказанных осложнений, как и их связь с исходными морфофункциональными изменениями роговицы, изучены недостаточно [15-20]. Кроме того, нет четких данных о динамике состояния различных слоев роговицы после ФЭ во взаимосвязи с процессами СП.
Очевидно, что для полного понимания ответной реакции роговицы на операционную травму при ФЭ необходимо углубленное динамическое изучение ее параметров после хирургии катаракты во взаимосвязи с состоянием СП.
Цель
Исследовать динамику СП и морфометрических параметров роговицы после ФЭ возрастной катаракты в различные сроки после операции.
Материал и методы
Рис. 3. Послеоперационная ОКТ-карта роговичного эпителия (толщина эпителия роговицы n)
Fig. 3. Corneal epithelium OCT map after operation (corneal epithelium thickness n)
Рис. 4. Послеоперационная ОКТ-карта роговичного эпителия (толщина эпителия роговицы -)
Fig. 4. Corneal epithelium OCT map after operation (corneal epithelium thickness -)
У всех пациентов, включенных в группу исследования, ФЭ выполняли по стандартной методике «phaco-chop» с применением факоэмульсификатора «Infiniti» (Аlcon, США) через роговичный тоннельный разрез шириной 2,2 мм и парацентез шириной 1,0 мм, с последующей имплантацией различных моделей акриловых ИОЛ.
После операции пациенты инстиллировали в оперированный глаз 0,5% раствор сигницефа 4 раза в день 7 дней и 0,1% раствор дексаметазона по убывающей схеме в течение месяца, начиная с 4 раз в день.
Все больные были разделены на две группы наблюдения по исходному уровню СП в соответствии с классификацией, предложенной Е.Е. Сомовым и В.В. Бржеским [21]. Первая группа состояла из 61 пациента с нормальной и незначительно сниженной СП (тест Ширмера ≥10 мм), вторая – из 62 пациентов с умеренным и сильным угнетением СП (тест Ширмера < 10 мм).
Кроме стандартного предоперационного офтальмологического обследования (рефрактометрия, офтальмометрия, биометрия, визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия и тонометрия) всем больным исходно, на следующий день после операции, затем через 10, 20 и 30 суток после операции для оценки суммарной СП и стабильности слезной пленки проводили тест Ширмера-1 и исследовали время разрыва слезной пленки (ВРСП) с помощью секундомера. В те же сроки всем пациентам проводили биомикроскопию на щелевой лампе TSL-5000 Tomey (Япония), оптическую когерентную томографию (ОКТ-сканирование) роговицы на приборе Avanti RTVue XR (Optovue, США) и определяли толщину стромы роговицы в центральной зоне (ТСРц) до 5 мм и на периферии (ТСРп) от 5 до 9 мм. Показатель толщины эпителия роговицы (ТЭР) высчитывали как среднюю из ее значений в 25 квадрантах. Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) исследовали в указанные сроки с помощью эндотелиального микроскопа EM-3000 Tomey (Япония). Особое внимание уделяли появлению и длительности жалоб больных на наличие болевых ощущений, слезотечения в оперированном глазу.
В группу исследования не включали больных с характерными жалобами и клиническими симптомами синдрома «сухого глаза», инфекционными заболеваниями переднего отрезка глаза, глаукомой и выраженными дистрофическими изменениями роговицы.
Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Данные представлены в виде M±σ, где: M – среднее значение, σ – стандартное отклонение.
Результаты
Рис. 5. ОКТ-карта стромы роговицы до факоэмульсификации
Fig. 5. Corneal stroma OCT map before phacoemulsification
Рис. 6. Послеоперационная ОКТ-карта стромы роговицы
Fig. 6. Corneal stroma OCT map after operation
Характеристика СП и данные морфометрических параметров роговицы до и после ФЭ у больных с ВК представлены в табл. 1.
Анализ данных, представленных в табл. 1, показал, что у пациентов в обеих группах исследования наблюдалось резкое увеличение СП в первые сутки после операции, вызванное усилением рефлекторной выработки слезы слезной железой. На 10 сутки после операции в обеих группах отмечалось снижение СП в сравнении с предоперационными показателями более чем в 2 раза с последующим повышением ее уровня к исходному. Однако полное восстановление СП к предоперационным значениям произошло только в 41 глазу (67,2%) больных первой группы и в 55 глазах (88,7%) пациентов второй группы.
Перед операцией среднее ВРСП у пациентов первой группы исследования оказалось на 20% больше, чем во второй. В первые сутки после ФЭ произошло снижение средних значений ВРСП относительно исходных более чем на 45,8% в глазах пациентов первой группы и на 32,7% в глазах пациентов второй группы. Затем, аналогично с динамикой СП, ВРСП также имело тенденцию к повышению, однако этот показатель так и не достиг своих предоперационных значений в обеих группах.
Исходные показатели ТЭР и ТСР глаз пациентов первой и второй групп были примерно сопоставимы между собой, однако в глазах пациентов со сниженной СП толщина эпителия и стромы роговицы в среднем была несколько ниже, чем в глазах пациентов первой группы.
В первые сутки после операции во всех глазах биомикроскопически не выявлялось признаков кератопатии, но в обеих группах исследования были выявлены изменения показателей ТЭР и ТСР по данным ОКТ. Наибольшие изменения имели место в состоянии роговичного эпителия. При относительно небольшом уменьшении средней ТЭР в обеих группах в первые сутки после операции отмечалась ее вариабельность по площади в сравнении с показателями, полученными с помощью ОКТ до операции, представленными на рис. 1. Проведенное исследование выявило 3 варианта послеоперационного состояния роговичного эпителия (рис. 2-4). При первом варианте (рис. 2) имело место увеличение ТЭР (ТЭР+) более чем в 4 соседних и нескольких изолированных квадрантах, в то же время могли быть и участки истончения. При втором варианте (рис. 3), который по своей картине был близок к исходному состоянию эпителия (ТЭРn), отмечались участки увеличения ТЭР в 2-3 соседних и противоположных квадрантах преимущественно центральной зоны роговицы при наличии зон истончения эпителия. Третий вариант (рис. 4) характеризовался преобладанием зон уменьшения ТЭР (ТЭР-) более чем в 5 соседних квадрантах преимущественно периферической зоны роговицы.
Таблица 1 Состояние слезопродукции и морфометрических параметров роговицы до и после факоэмульсификации у больных с возрастной катарактой
Table 1 Dynamics of tear production and morphometric parameters of cornea before and after phacoemulsification of senile cataract
Таблица 2 Структура и частота ОКТ-вариантов состояния роговичного эпителия после факоэмульсификации возрастной катаракты в различные сроки динамического наблюдения, кол-во пациентов (%)
Table 2 Structure and frequency of OCT-types of corneal epithelium thickness after phacoemulsification of senile cataract in different periods of dynamic observation, patients (%)
Анализ данных, представленных в табл. 2, показал, что среди глаз пациентов первой группы исследования послеоперационные изменения эпителия через 10 дней после операции наиболее часто соответствовали ОКТ-варианту 2, при котором толщина слоя не сильно отличалась от нормы. Во второй группе, наоборот, 75,7% глаз (варианты 1 и 3) имели значимые отклонения от состояния эпителия нормы. Восстановление морфометрических параметров роговичного эпителия через 30 суток после операции произошло в 55 глазах (90,1%) первой группы и в 21 глазу (33,8%) пациентов второй группы.
Одним из немаловажных факторов эффективности лечения пациентов с ВК является субъективное восприятие больным состояния оперированного глаза. Через 30 дней после ФЭ 2 чел. (19,6%) 1 группы и 48 чел. (77,4%) второй группы предъявляли жалобы на чувство инородного тела, сухость в глазу, появление «пелены» перед глазом или слезотечение, причем основным фактором их наличия было состояние эпителия роговицы. Так, среди больных вышеуказанными жалобами в 7 глазах (11,4%) первой и в 19 глазах (30,6%) второй групп имел место вариант ТЭР+. Вариант ТЭРn встречался намного реже – в 1 глазу (1,6%) первой и в 3 глазах (4,8%) второй групп. Частота возникновения жалоб у больных с вариантом ТЭР- была примерно сопоставима с аналогичным показателем у больных с ТЭР+ – 4 глаза (6,5%) первой и 26 глаз (41,9%) второй групп.
В отличие от эпителия роговицы, динамика показателей толщины ее стромы по данным ОКТ в глазах пациентов обеих групп исследования была практически полностью идентичной. Во всех глазах с первых суток после ФЭ происходило универсальное увеличение ТСРц и ТСРп с последующим регрессом обоих показателей к 30 дню после операции (рис. 5, 6).
При анализе данных эндотелиальной биомикроскопии до проведения ФЭ было выявлено, что ПЭК в глазах пациентов 2 группы была на 9,3% меньше, чем у пациентов первой группы исследования. Потеря эндотелиальных клеток при ФЭ у пациентов 1 группы составила 4,2%, у пациентов 2 группы – 6,1%. В дальнейшем ПЭК обеих групп практически не изменилась в течение всего периода наблюдения.
Обсуждение
Частота развития ССГ после ФЭ по данным разных авторов варьирует от 9,8 до почти 100% случаев [8, 22-24]. Это осложнение в своей основе имеет многофакторную природу, из которых наиболее значимыми причинами признаются повреждения структур глазной поверхности на всех этапах лечения – при диагностическом обследовании, непосредственно в ходе операции и в послеоперационном лечении [3, 11, 12]. Кроме того, в отличие от рефракционных, антиглаукомных операций и кератопластики, ФЭ проводится интраокулярно и способна вызывать повреждение не только передних, но и задних слоев роговицы [6, 17]. Вследствие вышесказанного характер ответной реакции структур глазной поверхности при ФЭ у больных с ВК может иметь определенные особенности.
Проведенные исследования показали, что исходное состояние СП и морфометрические показатели роговицы взаимосвязаны между собой. Так, исходные показатели ВРСП, ТЭР, толщины стромы роговицы и ПЭК оказались ниже в глазах пациентов второй группы исследования в сравнении с первой.
Послеоперационная динамика СП была универсальной в обеих группах. При этом в 20 глазах (32,7%) первой и в 7 глазах (11%) глаз второй групп не произошло восстановление СП до исходных значений, что в совокупности с уменьшением ВРСП указывает на высокий риск развития ССГ у этой категории больных.
Особенный интерес представляет динамическое изучение состояния различных слоев роговицы. Причем, если изменение состояния стромы было однотипным и, вероятно, определялось интраоперационной потерей эндотелия, динамика эпителиального слоя представляла наибольший интерес. Неравномерное увеличение или уменьшение толщины эпителиального слоя роговицы в 17 глазах (27,9 %) пациентов первой и 47 глазах (75,7%) пациентов второй групп, длительное восстановление этого показателя до исходного состояния привело к появлению характерных для ССГ жалоб у 12 чел. (19,6%) первой и 48 чел. (77,4%) второй групп. Очевидно, что выявленная тенденция обусловлена не только исходным состоянием роговичного эпителия, но и нарушением его репаративных процессов при угнетении СП вследствие исходных нейротрофических нарушений, манифестация которых произошла после ФЭ и патологических влияний операции и послеоперационной терапии оперированных глаз.
Выводы
1. Проведенный анализ показал, что у больных с умеренным и выраженным снижением СП послеоперационные изменения ТЭР происходят в 4, а ТСР – в 1,5 раза чаще, чем в глазах с нормальной СП.
2. Наиболее вариабельными показателями состояния роговицы после ФЭ ВК являются ТЭР и ОКТ-карта роговичного эпителия, изменения которых наблюдались у 27,8% пациентов первой группы исследования и 75,8% пациентов второй групп на 10 сутки после операции.
3. На завершающем этапе лечения восстановление ТЭР в глазах пациентов второй группы исследования наблюдалось в 2,6 раза меньше, чем в глазах пациентов первой группы, что может свидетельствовать о возможном наличии нейротрофических нарушений в роговице у больных со сниженной СП.
