Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.713

https://doi.org/10.25276/0235-4160-2019-2-30-37

Влияние вакуумного воздействия на состояние премакулярной сумки в раннем послеоперационном периоде после эксимерлазерной коррекции зрения у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом


1Клиника микрохирургии глаза ОКДЦ ПАО «Газпром»

    Актуальность

     На протяжении 30 лет эксимерлазерная коррекция зрения зарекомендовала себя как высокоточный, прогнозируемый метод коррекции аномалий рефракции и астигматизма как в отношении получаемых функциональных и анатомических результатов, удовлетворенности пациентов, так и с точки зрения безопасности вакуумного и лазерного воздействия на структуры глаза [1-3]. Однако оценке стекловидного тела (СТ) после эксимерлазерной коррекции зрения уделялось мало внимания. В отечественной и зарубежной литературе недостаточно данных, посвященных изучению данного вопроса. В патологии глазного яблока изменения СТ имеют немаловажное значение, от состояния которого во многих случаях зависит исход различных заболеваний, а также результат оперативного вмешательства. Однако на практике СТ уделяется меньше внимания, чем любой другой части глаза. Это объясняется в большинстве своем относительной бедностью проявлений патологии СТ, выявляемых при общепринятых клинических методах исследования, вторичным характером поражений, отсутствием эффективных способов лечения, обнаруживаемых анатомо-функциональных нарушений [4]. Стекловидным телом называют прозрачную, бесцветную, студнеобразную массу, заполняющую полость глазного яблока, ограниченную спереди хрусталиком, зонулярной связкой и цилиарными отростками, а на всем остальном протяжении – сетчатой оболочкой. Стекловидное тело является самым обширным образованием глаза, составляющим 55% его внутреннего содержимого. Объем его у взрослого человека равен 3,5-4 мл, вес – около 4 г [5]. Ключевым в изучении структуры СТ стали труды Worst, который во второй половине ХХ в. обнаружил и впервые описал мешкообразные полости, назвав их «цистернами». Наиболее важными образованиями как в анатомическом, так и в функциональном отношении являются премакулярная сумка и преоптическая цистерна. Bursa premacularis (премакулярная сумка) была впервые описана Worst в 1975 г. Премакулярная сумка представляет собой замкнутую чашеобразную полость, имеющую со стороны сетчатки вид усеченного овала, переднюю стенку которой образует интравитреальная мембрана, пронизанная множественными отверстиями. Задняя стенка сумки образована тонкой мембраной СТ, которая изнутри покрыта слоем губчатого вещества (витреального кортекса), за исключением участка, соответствующего фовеальной зоне сетчатки.

    Cisterna preoptica (преоптическая цистерна) – это небольшая полость, находящаяся в непосредственной близости к диску зрительного нерва и соответствующая spatium prepapillare Martegiani (препапиллярное пространство Мартежиани, 1814) [6]. Премакулярная сумка и препапиллярное пространство связаны с передними отделами СТ посредством каналов, выполняющих обменно-транспортную функцию, регулируя направленное движение жидкостных потоков в стекловидном теле и поддерживая метаболический и гидродинамический баланс между передним и задним отделами глаза [7]. Данный факт имеет важное значение в понимании патологических процессов, происходящих в стекловидном теле во время операций на переднем отрезке глаза. Возможности современного диагностического оборудования позволяют оценивать не только состояние сетчатки, но и витреоретинального интерфейса и структур заднего отдела стекловидного тела.

    Цель

    Оценить состояние заднего отрезка глаза, а именно состояние премакулярной сумки и плотности капиллярной сети сетчатки в раннем послеоперационном периоде у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом, перенесших эксимерлазерную коррекцию, выполненную по технологиям ЛАСИК и ФемтоЛАСИК с разной степенью вакуумного воздействия при формировании роговичного лоскута.

    Материал и методы

    Исследование проводилось в клинике микрохирургии глаза ОКДЦ ПАО «Газпром» в период с июля 2018 г. по ноябрь 2018 г. Всего обследовано 45 чел. (90 глаз, 20 женщин, 25 мужчин) в возрасте от 18 до 40 лет. Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа – 27 чел. (54 глаза) – пациенты, перенесшие ЛАСИК по поводу миопии в сочетании с астигматизмом, 2-я группа – 18 чел. (36 глаз) – пациенты, перенесшие ФемтоЛАСИК по поводу миопии в сочетании с астигматизмом. Эксимерлазерная коррекция выполнялась на ротационно-сканирующем эксимерном лазере «NIDEK NAVEX QUEST», все оперативные вмешательства выполнены одним хирургом. Для формирования роговичного лоскута при технологии ЛАСИК использовался полуавтоматический ротационный электрический микрокератом «Moria M2», при технологии ФемтоЛАСИК применялся фемтосекундный лазер «FEMTO LDV Z8» швейцарской компании Zimmer. Среднее время вакуумного воздействия на глаз при операции ЛАСИК составило 15±2 сек, при ФемтоЛАСИК – 40±5 сек. Данные, характеризующие группы, представлены в табл. 1.

     Критериями исключения были: задняя отслойка стекловидного тела, сопутствующая глазная патология (глаукома, катаракта, макулярная дегенерация), сопутствующая общесоматическая патология.

    Кроме стандартных офтальмологических методов всем пациентам было проведено дополнительное обследование: оптическая когерентная томография на приборе Nidek RS-3000 Advance AngioScan (NIDEK, Япония). В приборе имеется ряд удобных протоколов сканирования, а также множество полезных опций, таких как система автотрекинга, функция следования (Follow up). Функция улучшенного изображения (Enhance image) позволяет увеличить разрешение изображения стекловидного тела и сетчатки за счет регулировки яркости слабых сигналов. С помощью опции EyeTracer повышается точность захвата изображения во время непроизвольных движений глаз за счет точного удерживания того же места сканирования на SLO изображении глазного дна, благодаря чему устраняются шумы и улучшается визуализация деталей. Прибор также обладает функцией ОКТ-ангиографии. Это неинвазивный метод исследования микрососудистых структур сетчатки и хориоидеи, преимуществом которого является отсутствие необходимости внутривенного введения контрастных веществ, зачастую сопряженное с риском. Ангиограммы строятся методом суммации информации о кровотоке в пределах соответствующих анатомических пластов. Программное обеспечение автоматически сегментирует эти пласты на поверхностное сосудистое сплетение сетчатки, глубокое сосудистое сплетение, наружные слои сетчатки и капилляры сосудистой оболочки.

    Исследование выполнялось одним доктором, в утренние часы с 9 до 11 часов, в режимах Macula Line; Macula Map Angioscan 3x3 мм.

    В группах ЛАСИК и ФемтоЛАСИК выполняли трехкратное измерение: до операции, через 1 час после операции и через 1 сутки после операции. Форма премакулярной сумки достаточно вариабельна, поэтому нами были выбраны 3 размера, которые определялись во всех группах: вертикальный размер над фовеолой (F), вертикальный размер в 750 мкм темпорально (Т 750) и 750 мкм назально от фовеолы (N 750). Также нами были оценены плотности капиллярной сети до и после оперативного вмешательства.

    Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладной программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) на основе применения стандартных параметрических методов оценки среднего и ошибки среднего показателя (M±m). Сравнение показателей между группами выполнялось на основании стандартного параметрического t-критерия Стьюдента. Наличие взаимосвязи размера премакулярной сумки от длины передне-задней оси глаза оценивали с помощью коэффициента парной корреляции по Пирсону.

    Результаты

     При обследовании пациентов были определены исходные размеры премакулярной сумки в обеих группах, представленные в табл. 2.

    В результате анализа данных, полученных через 1 час после оперативного вмешательства, возникла необходимость разделить группы ЛАСИК и ФемтоЛАСИК на подгруппы, в зависимости от увеличения или уменьшения размеров премакулярной сумки в раннем послеоперационном периоде (через 1 час после эксимерлазерной коррекции зрения).

    Во всех группах было отмечено изменение размеров премакулярной сумки через 1 час после операции в большую или меньшую сторону.

    Из таблицы видно, что изменения размеров премакулярной сумки в проекции фовеолы через 1 час после операции относительно предоперационных данных были статистически значимы во всех группах. Увеличение размеров премакулярной сумки через 1 час после операции было максимальным в группе ЛАСИК по сравнению с ФемтоЛАСИК.

    Так же из таблицы видно, что во всех группах размер премакулярной сумки через 1 сутки стремился к предоперационным данным, о чем свидетельствуют статистически незначимые изменения размеров премакулярной сумки до операции и через 1 сутки. Размер увеличенной премакулярной сумки в группе ФемтоЛАСИК максимально вернулся к первоначальным значениям.

     Нами было проанализирована корреляционная зависимость степени изменения размера премакулярной сумки от передне-заднего размера глаза в 4-х подгруппах. Данные представлены в табл. 6.

    Положительные показатели коэффициента парной корреляции говорят о прямой связи изучаемых параметров, отрицательные показатели говорят от обратной связи. Значение коэффициента парной корреляции от 0,6 до 0,8 позволяет подтвердить связь сравниваемых параметров. И только значение коэффициента парной корреляции, равного 1, говорит о линейной связи сравниваемых параметров [8]. В нашей работе значения показателя парной корреляции составили от -0,27 до 0,14, что может быть обусловлено либо недостаточным количеством измерений, либо отсутствием взаимосвязи одного исследуемого показателя от другого.

    Во всех группах нами была исследована плотность капилляров в поверхностном сосудистом сплетении сетчатки, которое находится между внутренней пограничной мембраной и границей между внутренним плексиформным (IPL) и внутренним ядерным слоями (INL) + 8 мкм, измеряется в мм².

    Учитывая отек роговицы в раннем послеоперационном периоде (через 1 час) и нечеткую визуализацию заднего отрезка на Ангио-ОСТ, показатели плотности капиллярной сети через 1 час после операции не были включены в анализ. Достоверно значимого изменения состояния плотности капиллярной сети до и после операции нами выявлено не было.

    Обсуждение

     Размер премакулярной сумки по данным отечественных и зарубежных авторов в эмметропических глазах составляет от 273,0 до 493,2 мкм в проекции foveola [9, 10]. Рядом авторов была описана форма и размеры премакулярной сумки у пациентов с миопией [9]. В нашей работе средний размер премакулярной сумки у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом составил от 423,7 до 471 мкм.

    Премакулярная сумка помимо метаболической функции, участия в регуляции внутриглазного давления выполняет еще и механическую функцию, защищая fovea от гидродинамических ударов, что было доказано в математической модели [11]. Данное знание и натолкнуло нас на мысль исследовать изменение размеров премакулярной сумки после вакуумного воздействия на глаз при проведении эксимерлазерных операций. Группа зарубежных авторов выдвинула предположение, что более длительное вакуумное воздействие на глаз на этапе формирования флэпа при эксимерлазерной коррекции вызывает большее воздействие на задние отделы стекловидного тела [12]. В нашей работе были получены данные, которые показали максимальное изменение размеров премакулярной сумки у пациентов после ЛАСИК, где время вакуумного воздействия меньше, чем при ФемтоЛАСИК. Данный факт мы связывали с большей силой компрессии на глаз во время вакуумного воздействия на этапе формирования роговичного лоскута. По данным зарубежных авторов уровень ВГД во время формирования роговичного лоскута при использовании механического микрокератома претерпевал более выраженные изменения, чем при формировании роговичного лоскута с помощью фемтолазера. Chaurasia et al. показали колебания уровня ВГД от 81,78±10,55 до 122,51±16,95 мм рт.ст. при докинге во время работы фемтолазерной установки, и колебания ВГД от 62,25±3,28 до 141,02±20,46 мм рт.ст. при использовании микрокератома [13].

    Также в литературе описан случай задней отслойки стекловидного тела в раннем послеоперационном периоде после ФемтоЛАСИК [14]. В нашей работе не было случаев отслойки стекловидного тела, однако во всех случаях мы отмечали изменение размеров премакулярной сумки в течение первого часа после оперативного вмешательства, что лишний раз подтверждает взаимосвязь премакулярной сумки с передними отделами стекловидного тела, подвергающимися вакуумному воздействию на этапе формирования роговичного лоскута во время эксимерлазерной коррекции зрения.

    Выводы

    1. Размеры премакулярной сумки претерпевают изменения в раннем послеоперационном периоде в результате вакуумного воздействия при эксимерлазерной коррекции зрения по технологиям ЛАСИК и ФемтоЛАСИК. Происходит как увеличение, так и уменьшение размеров через 1 час после оперативного вмешательства.

    2. Размеры премакулярной сумки приходят к исходным дооперационным значениям через 1 сутки после лазерной коррекции.

    3. Вакуумное воздействие на этапе формирования роговичного лоскута при эксимерлазерной коррекции зрения не оказывает влияние на плотность капиллярной сети в раннем послеоперационном периоде.


Страница источника: 30-37


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО