Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Лечение глазной поверхности при глаукоме


    Антиглаукомные препараты

    «По оценкам различных авторов, в США примерно 15% человек в возрасте старше 65 лет страдают заболеваниями глазной поверхности, – отмечает доктор Jeffrey Kammer, MD, Vanderbilt Eye Institute, Nashville, Tennessee, США. – Большинство пациентов с глаукомой – люди старшего возраста, поэтому они находятся в группе риска по развитию синдрома «сухого глаза», связанного с возрастным снижением секреции слезы, атрофией мейбомиевых желез и уменьшением количества бокаловидных клеток».

    Если пациент страдает патологией глазной поверхности, инстилляции любого препарата могут причинять дискомфорт. Особенно плохой может быть переносимость глазных капель, содержащих консерванты, в частности, бензалкония хлорид (БАХ). Антимикробная активность БАХ обусловлена способностью разрушать клеточные мембраны. Большим количеством исследований было показано, что БАХ отрицательно влияет на состояние эпителия конъюнктивы, а также на состояние эпителия и стромы роговицы. Он способствует развитию провоспалительного ответа со стороны глазной поверхности.

    «Чем больше используется БАХ, тем больший токсический эффект он оказывает на глазную поверхность, – говорит доктор Kammer. – Особенно сильно это заметно у пациентов, которые используют несколько антиглаукомных препаратов, содержащих БАХ. В то же время снижение нагрузки бензалкония хлоридом способствует восстановлению состояния глазной поверхности и улучшению переносимости местных гипотензивных препаратов».

    «Капли без консервантов переносятся лучше остальных, – соглашается доктор Dana Wallace, MD, Thomas Eye Group, Sandy Springs, Georgia, США. – Хотя и они могут вызывать раздражение у пациентов с патологией глазной поверхности».

    Чаще всего антиглаукомные препараты способствуют развитию или усугублению синдрома «сухого глаза». «Если сравнивать различные препараты, то, по моему мнению, чаще всего раздражение наблюдается при применении бримонидина, – считает доктор Heather Weissman, MD, Atlanta Ophthalmology Associates, Atlanta, США. – Соглашусь, что препараты без консервантов переносятся действительно легче, однако они не всегда удобны для пациентов. Обычно бесконсервантные препараты следует хранить в холодильнике. Кроме того, пациенты иногда испытывают сложности при открывании флаконов с фильтрами и во время закапывания».

    «Многие лекарства сами по себе имеют раздражающий эффект независимо от наличия или отсутствия консервантов, – говорит доктор Tony Realini, MD, ассоциированный профессор офтальмологии, West Virginia University, Morgantown, West Virginia, США. – К примеру, дорзоламид растворим только при pH 5.6. Это сравнимо с pH лимонного сока. Естественно, что препарат будет щипать глаза при закапывании».

    Лечение глаукомы у пациентов с патологией глазной поверхности

    При ранних стадиях глаукомы и патологии глазной поверхности доктор Wallace рекомендует выполнять селективную лазерную трабекулопластику (SLT). «А с появлением различных методик микроинвазивной хирургии глаукомы, у нас стало еще больше возможностей для лечения глаукомы при непереносимости капель», – отмечает она.

    Основным лечебным мероприятием при заболеваниях глазной поверхности становится отмена или уменьшение количества закапываний гипотензивных капель. «Я всегда начинаю с лазерной трабекулопластики, – уточняет доктор Wallace. – Однако в дальнейшем возможно проведение дополнительных хирургических вмешательств, в том числе микроинвазивных».

    «Мне кажется, что специалисты по лечению глаукомы недостаточно внимания уделяют тому, какое влияние оказывают препараты ежедневного использования на состояние глазной поверхности, – добавляет доктор Realini. – Мы назначаем препараты в основном с учетом их эффективности и безопасности, а также их стоимости. В то же время, если пациент ощущает дискомфорт при закапывании, он может отказаться от их использования».

    Доктор Realini также считает лазерную трабекулопластику оптимальным вариантом при непереносимости глазных капель. «Эффективность SLT при первичной открытоугольной глаукоме сопоставима с эффективностью аналогов простагландинов, – полагает доктор Realini. – Процедура может проводиться у большинства пациентов примерно один раз в год, а ее стоимость также сопоставима со стоимостью использования аналогов простагландинов».

    «Вообще я удивлен, почему SLT до сих пор не стала терапией первого выбора при лечении первичной открытоугольной глаукомы у большинства пациентов. По моему мнению, эта процедура обладает целым рядом преимуществ над ежедневным использованием гипотензивных капель, – считает доктор Realini. – Некоторые доктора думают, что эффект процедуры снижается с течением времени, но то же самое можно сказать и об аналогах простагландинов. Некоторые говорят, что SLT – дорогая процедура, но ее стоимость не выше стоимости капель, используемых день за днем в течение многих месяцев. Еще ряд специалистов считают, что SLT эффективна не у всех пациентов. Однако хороший гипотензивный эффект после проведения SLT может быть получен у 85% пациентов, что также сопоставимо с эффективностью аналогов простагландинов».

    С целью уменьшения воздействия на глазную поверхность доктор Realini немного модифицировал свою технику проведения SLT. В качестве смазки он использует гель с низкой концентрацией гидроксиэтилцеллюлозы (ночной гелевый слезозаместитель). В отличие от средств с высокой концентрацией смазывающего вещества, выбранный им гель обеспечивает более свободное движение линзы по поверхности глазного яблока. Это уменьшает вероятность повреждения эпителия при удалении линзы.

    Снимая линзу с поверхности глаза, доктор Realini не тянет ее на себя, а слегка нажимает пальцем на нижнее веко, помогая свободному попаданию воздуха в пространство между роговицей и линзой. Этот прием минимизирует травму и возможность повреждения эпителия.

    «Хирургические вмешательства всегда менее успешны, если они проводятся на воспаленном глазу, – отмечает доктор Realini. – Лучше выждать некоторое время до уменьшения признаков воспаления, не применяя гипотензивные препараты. Внутриглазное давление при этом несколько поднимется, но на начальной стадии глаукомы несколько дней небольшой гипертензии переносятся достаточно хорошо».

    Доктор Realini говорит, что предпочитает микроинвазивные антиглаукомные вмешательства (MIGS) без формирования фильтрационной подушки: успех такой операции в меньшей степени зависит от состояния здоровья конъюнктивы. Микроинвазивные операции малотравматичны и практически не оказывают влияния на глазную поверхность.

    По словам доктора Kammer, при лечении пациента с глаукомой и сопутствующей патологией глазной поверхности, он ставит перед собой две цели: во-первых, нормализовать состояние глазной поверхности, а во-вторых, уменьшить воздействие БАХ на глазное яблоко.

    «Диагностика заболеваний глазной поверхности в наше время не вызывает затруднений», – считает доктор Kammer. Помимо традиционных методов исследования, включающих окрашивание лиссаминовым зеленым или бенгальским розовым, теста Ширмера, оценки времени разрыва слезной пленки, стали доступны другие объективные тесты, такие как анализ осмолярности слезы и матриксных металлопротеиназ. «Лечение должно быть активным, – считает доктор Kammer. – Прежде всего, необходимо восполнить вододефицит и уменьшить выраженность дисфункции мейбомиевых желез. Гигиена век и слезозаместители без консервантов составляют основу терапии заболеваний глазной поверхности».

    Часто доктор Kammer дополняет терапию иммуномодуляторами. Состояние пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез значительно улучшается после включения в их рацион омега-3 жирных кислот. Кроме того, в США доступны несколько вариантов аппаратного лечения синдрома сухого глаза, которыми тоже не следует пренебрегать.

    Лечение глазной поверхности при помощи окклюдеров слезных точек и стероидных гормонов при глаукоме является спорным моментом. «Стероиды часто оказывают положительный эффект при заболеваниях глазной поверхности, однако при глаукоме риск повышения внутриглазного давления не позволяет широко их использовать, – отмечает доктор Kammer. – В отдельных случаях я назначаю лотепреднол на одну-две недели в качестве переходного этапа, а затем перевожу пациента на иммуномодулирующую терапию. Окклюдеры слезных точек, действительно, способствуют лучшему увлажнению глазной поверхности, однако, помимо этого, они также способствуют сохранению консервантов в конъюнктивальной полости и потенциально усиливают их негативное влияние на глазную поверхность».

    Существует несколько способов уменьшить воздействие консервантов на поверхность глазного яблока.

    «Во-первых, нужно попытаться уменьшить общее количество применяемых глазных капель, – считает доктор Kammer. – Можно использовать фиксированные комбинации гипотензивных средств, а также отдавать предпочтение препаратам, которые назначаются только один раз в день, к примеру, комбинация бета-блокаторов и аналогов простагландинов. Есть много клинических данных, подтверждающих то, что фиксированные комбинации имеют лучший профиль безопасности и переносимости по сравнению с препаратами, используемыми по отдельности».

    Доктор Kammer подчеркивает, что также часто проводит SLT на ранних стадиях глаукомы. Снижение внутриглазного давления после лазерной операции сопоставимо с фармакологическим лечением, но не сопровождается токсическим воздействием препаратов на глазную поверхность.

    «Иногда я назначаю пероральный прием ингибиторов карбоангидразы, – добавляет он. – Некоторые специалисты могут со мной поспорить, поскольку считается, что эти препараты при пероральном приеме могут усилить симптомы сухости глаз, особенно у пожилых людей. Однако в отдельных случаях преимущества от снижения нагрузки консервантами могут превышать небольшую дегидратацию, вызываемую системными ингибиторами карбоангидразы».

    Еще один способ уменьшить воздействие консервантов на поверхность глазного яблока – использование капель без консервантов или применение нетоксичных консервантов, распадающихся в конъюнктивальной полости на безвредные вещества. Как было доказано в клинических исследованиях, нетоксичные консерванты лучше переносятся пациентами и способствуют улучшению состояния глазной поверхности.

    Гипотензивные препараты без консервантов выпускаются расфасованными в одноразовые упаковки. Эти медикаменты в наименьшей степени оказывают влияние на глазную поверхность, но, как правило, они намного дороже многоразовых флаконов, а часть пациентов может испытывать трудности при использовании маленьких упаковок.

    Большинство пациентов довольно хорошо переносят лечение препаратами, содержащими консерванты. Уменьшение нагрузки консервантами необходимо следующим группам пациентов: при уже существующем синдроме сухого глаза, задокументированной непереносимости консервантов, при использовании нескольких видов глазных капель, а также, если планируется длительная терапия в течение многих лет.

    Диагностические тесты

    Пациентам с глаукомой и патологией глазной поверхности показано проведение теста Ширмера, топографии роговицы, определение времени разрыва слезной пленки и осмолярности слезы.

    «На мой взгляд, важно не назначать пациентам более одного вида капель за один раз. При высоком внутриглазном давлении могут потребоваться несколько видов препаратов, но назначая по одному препарату, можно оценить его влияние на глазную поверхность, – считает доктор Weissman. – Если Вы заметили усугубление симптомов сухости после назначения одного из препаратов, попробуйте заменить его бесконсервантной формой. Кроме того, следует использовать слезозаместители без консервантов».

    Хороший эффект дают глазные капли на основе сыворотки крови пациента. Сыворотка крови обладает противовоспалительным действием и может быть полезна как в лечении глаукомы, так и в лечении тяжелого синдрома сухого глаза.

    Влияние состояния глазной поверхности на данные кератометрии

    Заболевания глазной поверхности могут оказывать влияние на оценку степени астигматизма. Доктор Wallace рекомендует пациентам с глаукомой, которым планируется замена хрусталика, приходить на предоперационное обследование в утреннее время до закапывания гипотензивных капель. Кроме того, она назначает некоторым пациентам за месяц до операции интенсивную терапию синдрома «сухого глаза». Для лучшей оценки глазной поверхности и более точного расчета ИОЛ проводится кератотопография.

    

    Ellen Stodola. Treating ocular surface problems in glaucoma patients. EyeWorld Asia-Pacific. 2017;13(1 ):24-27.


Страница источника: 66-68


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО