XIV Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии диагностики и лечения в офтальмологии» 2019 г., г. Хабаровск

    24 мая 2019 года в г. Хабаровске состоялась XIV Всероссийская научно-практическая конференция врачей-офтальмологов «Новые технологии диагностики и лечения в офтальмологии».

    Данная конференция проводится ежегодно, с 2006 года. За эти годы ее лекторами являлись ведущие ученые и офтальмохирурги РФ. Конференция уже стала традиционным, ежегодным мероприятием, где собираются офтальмологи со всех административных территорий Дальневосточного федерального округа. В этом году мы с удовольствием продолжили данную славную традицию.

    Тематика конференции была посвящена важным вопросам офтальмологии: современной диагностике и лечению тяжелой, рецидивирующей воспалительной патологии глаз, лечению пациентов с глаукомой.

    Конференцию открыл директор Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, к.м.н. Коленко О.В. Олег Владимирович подчеркнул, что для Дальневосточного региона проведение ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в офтальмологии» стало нерушимой традицией. Конференция направлена на постоянное повышение уровня профессиональных знаний у дальневосточных офтальмологов по актуальным проблемам диагностики и лечения различной глазной патологии. Полученные ими знания позволяют своевременно, на самых ранних стадиях выявлять патологию глаза, что повышает эффективность ее лечения.

    Участников конференции приветствовала проректор управления по учебной работе КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края, к.м.н. Кирпичникова Н.В.

    Д..м.н., зав. клиническим ревматологическим центром КГБУЗ «ККБ №1 им. профессора С.И. Сергеева», профессор кафедры внутренних болезней «ИПКСЗ» Оттева Э.Н. выступила с лекцией: «Частота аутоиммунной патологии в структуре системных воспалительных заболеваний, методы ее диагностики и лечения. Опыт взаимодействия ревматологов и офтальмологов». В своём докладе Эльвира Николаевна отразила современное состояние проблемы системной аутоиммунной патологии, дала статистику ревматологов по частоте встречаемости системных увеитов, показала их нозологическую структуру. Так, при анкилозирующем спондилите увеит развивается у 25-30% больных, составляя половину случаев неинфекционного увеита. Чем длительнее течение анкилозирующего спондилита, тем чаще встречается увеит. Обычно увеит данной этиологии имеет благоприятный прогноз, но в 1/3 случаев происходит необратимое снижение зрения, причем, до 10% случаев увеита грозят слепотой. У носителей HLA-B27 гена увеит встречается до 85-90%. Оттевой Э.Н. были также представлены две гипотезы формирования увеита у пациентов с HLA-B27 ассоциированным антигеном: 1-я – белок, кодируемый В27 а/г, имеет участки, сходные с эпитопами некоторых энтеробактерий, поэтому, при их взаимодействии возникает аутоиммунная реакция с появлением аутоантител (феномен молекулярной мимикрии); 2-я – в эндоплазматическом ретикулуме клеток имеется дефект сборки тяжелой цепи белковой молекулы В27. Накопление этих измененных молекул приводит к внутриклеточному «стрессу» с избыточным синтезом провоспалительных цитокинов (IL1, IL8, IL17, ФНО альфа).

     В качестве ключевого фактора в патофизиологии увеита признан ФНО-α, поэтому, соответственно, ингибирование ФНО-α снижает воспаление и препятствует дальнейшему повреждению ткани.

    Было показано, что современным препаратом выбора у пациентов с аксиальным спондилоартритом (АС) является Хумира® (селективный иммунодепрессант, моноклональные антитела к ФНО). Его эффективность доказана. Это быстрый, сильный и устойчивый ответ на терапию у пациентов с тяжелым активным АС и доренгенологическим АС. Так, по данным многоцентрового исследования RHAPSODY, Хумира® снижает частоту обострений острого переднего увеита у пациентов с активным АС, особенно у пациентов с недавним обострением. Показаниями для назначения Хумиры при увеитах у взрослых являются: неинфекционный увеит, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, аксиальный спондилоартрит, болезнь Бехчета (интестинальная форма).

    Оттевой Э.Н. был также представлен комплекс современных групп препаратов, используемых при лечении системных увеитов: глюкокортикоиды (глазные капли, per os), циклоспорин А, метотрексат, азатиоприн, мофетил микофенолата, а также генно-инженерные биологические препараты.

    Если увеит является одним из клинических проявлений ревматического заболевания, ревматолог должен подобрать системную терапию с учетом выраженности и частоты обострений увеита.

    Таким образом, подчеркнула лектор, проблема терапии увеита, ассоциированного с ревматической патологией, находится на стыке двух специальностей и продолжает быть актуальной как для офтальмологов, так и для ревматологов.

    Д.м.н., старший научный сотрудник отдела патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России Танковский В.Э. (г. Москва) прочел лекцию «Увеиты, дифференциальная диагностика и лечение». В ней была дана клиническая классификация увеитов, подробно продемонстрированы современные иммунологические методы их этиологической диагностики: иммуноферментный анализ (ИФА) – определение специфических антител в крови, во внутриглазных жидкостях; иммунофлуоресцентный метод (ИФ) – определение антигенов возбудителей в тканях глаза; полимеразная цепная реакция на нуклеиновые кислоты крови, влаги передней камеры, стекловидного тела. Им были также освещен ряд современных клинических методов определения активности инфекции: оценка наличия IgM-антител, IgM, IgG-антител к неструктурным антигенам, определение авидности антител (низкоавидные антитела), проведение ПЦР-реального времени (количественный метод), а также квантифероновый тест.

    Были показаны функциональные свойства цитокинов, важность их определения при этиологической диагностике увеитов. Субстратом для исследований их содержания могут являться: сыворотка крови, влага передней камеры, ткань сетчатки. Лектором была представлена структура инфекций, вызывающих тяжелые увеиты, среди которых приоритетное место занимает герпес. При планировании и проведении лечения тяжелых, генерализованных увеитов было показано важное значение иммунологических методов исследования.

    Особое внимание лектор уделил описанию клинических особенностей течения и диагностики тяжелых увеитов: при токсоплазмозе, при вирусной инфекции. Им была дана характеристика клиники острого некроза сетчатки, болезни Бехчета, «маскарадного синдрома».

    Патогенетическими принципами лечения тяжелых генерализованных увеитов являются: подавление системного инфекционного и этиологического фактора (при его выявлении), блокирование или регуляция местных и системных аутоиммунных реакций, восполнение местного (в глазу) и общего дефицита глюкокортикоидов,

    Были даны базовые принципы лечения неинфекционных увеитов: кортикостероидная терапия (местные инстилляции дексаметазона, с/к, п/б дексаметазона, триамцинолона ацетонида); интравитреальное введение имплантата дексаметазона 0,7 мг; интравитреальное введение имплантата флуоцинолона ацетонида 0,59 мг (Ретисерт); системная терапия кортикостероидами: в/венная, в/мышечная, пероральная.

    Д.м.н., профессор кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России Дроздова Е.А. (г. Челябинск) выступила с лекцией: «Дифференцированные подходы в лечении передних увеитов». Еленой Александровной было показано, что в структуре неинфекционных увеитов около 25-30% составляют увеиты, сочетающиеся с системными поражениями; у 35-40% пациентов так и не удается установить их причину («идиопатические увеиты»), у ряда пациентов увеиты формируются при синдромной патологии. Воспаление может быть вызвано: инфекционным агентом, травматическим повреждением глаза или дисбалансом между иммунной привилегией глаза и аутоиммунным ответом. Помимо стандартных методов клинической диагностики увеитов, лектором был сделан акцент на дополнительные клинические методы: лазерную флеро-фотометрию, метод УБМ.

    Дроздовой Е.А. была дана характеристика этиотропной терапии увеитов. Так, при выявлении инфекционного возбудителя заболевания, необходимо системно и местно назначать: антибактериальную, противовирусную терапию, кортикостероиды, а также симптоматическое лечение. При лечении увеитов, ассоциированных с ревматическими заболеваниями назначаются неспецифические противовоспалительные средства. Одним из наиболее эффективных препаратов данной фармакологической группы является броксинак (бромфенак 0,09% р-р в инстилляциях).

    Зав. офтальмологическим отделением комплексно-реабилитационного лечения Хабаровского филиала «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Данилова Л.П. представила сообщение «Лечение макулярных отеков при торпидных формах неинфекционных увеитов». Любовь Петровна провела оценку эффективности лечения 7 пациентов с данной патологией при помощи однократного интравитреального введения импланта озурдекса. Во всех случаях удалось достичь выраженной редукции макулярного отека, купирования воспалительной реакции глаз, что сочеталось с повышением зрительных функций при длительности наблюдения до 6 мес.

    В лекции «Нейропротекторная терапия нормотензивной глаукомы» д.м.н., профессора, руководителя отдела глаукомы ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Еричева В.П. (г. Москва) были затронуты вопросы эпидемиологии глаукомы, основные ее симптомы, характерные для ее начальных стадий заболевания. Нейропротекция при глаукоме крайне важна, т.к. она направлена на защиту нейронов сетчатки и нервных волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов (механических, сосудистых, биохимических). Лектор последовательно охарактеризовал основные факторы, вызывающие апоптоз аксонов зрительного нерва: ишемию, глутаматную эксайтотоксичность, деструктивные факторы свободнорадикального окисления.

    Затем Валерием Петровичем была показана эффективность применения ряда современных препаратов для нейропротекции аксонов ганглиозных клеток при глаукоме низкого давления. Это, в частности, касалось бримонидина – стимулятора альфа2-адренорецепторов, бринзоламида – ингибитора карбоангидразы. Оба данных препарата представлены в виде местных инстилляционных капель, способствуют снижению внутриглазного давления у пациентов с глаукомой низкого давления, что сочетается с восстановлением ауторегуляции ретинального кровотока. Кроме того, по данным проф. В.П. Еричева, эффективно также применение холиномиметика центрального действия - глиатилина, нормализующего глазной кровоток. Он назначается внутривенно капельно по 4 мл в 50 мл физ.раствора №12-15, либо внутримышечно по 4 мл № 12-15, затем внутрь по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2-3 мес). Кроме того, следует также активно использовать прямые и непрямые нейропротекторы (мемантин, нимодипин, блокаторы кальциевых каналов, гистохром, эмоксипин, эрисод), пептидные биорегуляторы (ретиналамин). В заключение, лектор выразил мнение о том, что устранение, либо снижение патогенетического действия данных факторов развития апоптоза аксонов зрительного нерва при глаукоме создает условия для сохранения зрительных функций.

    К.м.н., зав. диагностическим отделением Иркутского филиала «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Жукова С.И. (г. Иркутск) представила доклад «Функциональные исследования в офтальмологии. Ангио-ОКТ». Ею было показана важность данного метода при структурно-функциональной оценке сетчатки и зрительного нерва. Были представлены подробные данные о возможностях метода ангио-ОКТ в клинической оценке состояния поверхностного, глубокого сосудистых ретинальных сплетений, зон ретинальной ишемии, аваскулярной зоны макулы. Особый акцент ею был сделан на выявлении признаков ретинальной ишемии и реперфузии. Появление последней на фоне проводимой терапии может являться объективным критерием ее эффективности. Понимание морфометрии сосудистой сети сетчатки является ключом к изучению патофизиологии дисфункции сетчатки при ишемии.

    Младший научный сотрудник отдела лазерной хирургии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Буряков Д.А. (г. Москва) выступил с докладом «Возможности наносекундных лазеров в лечении патологии стекловидного тела и сетчатки». Он ознакомил врачей с возможностями ИАГ-лазерного витреолизиса при различных типах помутнений стекловидного тела, особенно, осложненных клапанными ретинальными разрывами. Различные варианты патологии стекловидного тела (кольцо Вейса, облаковидные или мембранозные помутнения) имеют отличительные структурные и клинико-функциональные особенности, что необходимо учитывать при планировании лечения каждого пациента.

    Устранение витреоретинального тракционного синдрома в зоне ретинального разрыва, по данным автора, достоверно снижает риск развития и прогрессирования регматогенной отслойки сетчатки. Эффективным методом профилактики гемофтальма является неинвазивное, комбинированное лазерное пересечение прилежащих сосудов и сосудов по типу “bridge-vessels”.