7 декабря 2018 года в рамках XVI Ежегодного заседания Российского глаукомного общества при поддержке компании Валеант, которая в мире известна как компания Bausch + Lomb, был проведен сателлитный симпозиум, посвященный проблеме возрастной макулярной дегенерации (ВМД).
Компания Bausch + Lomb уделяет большое внимание вопросам зрения, и именно поэтому посвятила симпозиум важной проблеме сохранения зрения у пациентов старшего возраста. Прежде чем перейти к вопросам терапии, компания представила участникам мероприятия небольшое трогательное видео о том, как пациенты с ВМД видят мир и своих близких. В одноминутном ролике было показано, насколько важно помогать людям сохранять зрение в любом возрасте. Сентиментальная сцена первой встречи со своими внуками людей с ограниченным по причине ВМД зрением никого не оставила равнодушным.
С проблемой ВМД сталкиваются не только врачи, специализирующиеся на лечении заболеваний сетчатки, но и катарактальные хирурги, глаукоматологи и врачи-офтальмологи практически всех специальностей. Компания Bausch + Lomb в рамках данного симпозиума предложила врачам взглянуть на проблему возрастной макулярной дегенерации глазами разных специалистов. По итогам симпозиума врачи пришли к единому мнению, что для успешной терапии ВМД важна доказательная база, а также биодоступность компонентов биологически активных комплексов, ведь именно от биодоступности зависит эффективность назначаемой терапии.
ВМД глазами ретинолога. Подводные камни в диагностике ВМД
Услышав диагноз «возрастная макулярная дегенерация», пациенты часто недооценивают опасность болезни; они могут считать, что это нормальное «возрастное состояние», которое характерно для всех пожилых людей. Однако ВМД – это тяжелое заболевание, лечение которого необходимо начинать на ранних стадиях. Именно ранняя активная терапия может помочь сохранить высокую остроту зрения.
В основе ВМД лежит продолжительный оксидативный стресс и избыток свободных радикалов. Материал друз является мощнейшим окислителем, наружные сегменты фоторецептором по химическому составу представляют собой липиды, а свет играет роль триггера, то есть в сетчатке имеются все условия для процесса перекисного окисления липидов. Сетчатка крайне чувствительна к оксидативному стрессу. Накопление липофусцина в виде друз сопровождается повреждением клеток сетчатки, гибелью фоторецепторов и клеток пигментного эпителия.
Друзы являются основным клиническим проявлением «сухой» формы ВМД. Мария Викторовна Будзинская, д.м.н., профессор, НИИ Глазных болезней, Москва, представила современную классификацию друз (рис. 1):
- твердые (нодулярные) истинные друзы;
- мягкие (экссудативные) истинные друзы;
- кутикулярные псевдодрузы;
- ретикулярные псевдодрузы;
- пахидрузы.
Рис. 3. Пахидрузы
Рис. 4. Пахидрузы могут быть признаком хориоидальной неоваскуляризации или полиповидной васкулопатии
Друзеноидный материал псевдодруз располагается над пигментным эпителием в непосредственной близости от фоторецепторного слоя.
Кутикулярные псевдодрузы в отличие от истинных друз могут располагаться и за пределами сосудистых аркад; они хорошо видны на черно-белых снимках оптической когерентной томографии (OCT), (рис. 2).
Ретикулярные псевдодрузы практически не видны при офтальмоскопии. У пациентов с ретикулярными псевдодрузами часто имеются довольно специфические жалобы – неспособность читать незнакомые слова и тексты. Иногда пациенты описывают данное состояние как «выпадение пикселей изображения».
Псевдодрузы более опасны: они способствуют быстрому разрушению наружного слоя фоторецепторов. Для псевдодруз характерно активное прогрессирование заболевания с быстрой потерей зрения, так как между друзами и фоторецепторами нет барьера в виде пигментного эпителия.
Пахидрузы представляют собой выступы мембраны Бруха над очень широкими сосудами хориоидеи (рис. 3). Обычно с возрастом толщина хориоидеи уменьшается, но при пахихориоидальном фенотипе, напротив, происходит диффузное или очаговое увеличение толщины хориоидеи, дилятация хориоидальных сосудов (pachy-vessels), а на OCT определяются расширенные крупные сосуды хориоидеи в сочетании с истончением или отсутствием хориокапилляров. Пахидрузы могут служить маркером хориоидальной неоваскуляризации или полиповидной хориоидальной васкулопатии (рис. 4). Офтальмоскопически пахидрузы почти не видны.
ВМД глазами катарактального хирурга
ВМД часто сочетается с другими «возрастными» заболеваниями глаз – катарактой и глаукомой.
В 2013 году количество людей на планете старше 60 лет составляло 605 миллионов человек. К 2020 году это число увеличится до 1,2 миллиардов человек, а к 2025 году – до 2 миллиардов. «Побочным эффектом» долгожительства становится увеличивающееся количество возрастных заболеваний. Возрастная катаракта и возрастная макулярная дегенерация относятся к наиболее частым болезням, обусловленным возрастом. Оба заболевания характеризуются инволюционным нарушением метаболизма.
«Наличие ВМД не должно приводить к сомнениям при решении вопроса о хирургии катаракты», - уверен Игорь Эдуардович Иошин, д.м.н. профессор, ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва. Успешная операция факоэмульсификации катаракты и улучшение остроты зрения возможны практически во всех случаях, в том числе при начальных помутнениях в хрусталике. Однако при планировании операции важен контакт с пациентами. Во избежание разочарования результатами операции необходимо, чтобы ожидания пациентов были реалистичными.
Потенциальным риском хирургии катаракты при ВМД являются макулярные осложнения – прогрессирование ВМД и послеоперационный макулярный отек. Однако действительно ли операция по поводу катаракты может ускорить прогрессирование ВМД?
Casparis H et al в 2012 году проанализировали имеющиеся в Cochrane Library публикации, посвященные хирургии катаракты при ВМД. Игорь Эдуардович Иошин подчеркнул, что по результатам анализа вынести достоверное заключение об отрицательном влиянии экстракции катаракты на течение ВМД оказалось невозможным. В то же время известно, что основными причинами прогрессирования ВМД являются преклонный возраст, курение, ожирение.
ВМД глазами глаукоматолога
Рис. 5. Эффективность витаминно-минерального комплекса Окувайт форте доказана масштабными клиническими исследованиями
Рис. 6. Длительность курса приема нутрицевтиков имеет большое значение
Как отметил Игорь Анатольевич Лоскутов, д.м.н., Научный клинический центр ОАО РЖД, Москва, факторы риска ВМД и ПОУГ одинаковы: возраст, наследственная предрасположенность, курение, сердечно-сосудистые заболевания, нарушение питания. В основе патогенеза обоих заболеваний лежат оксидативный стресс, аутоиммунные повреждения и нарушение кровоснабжения глазного яблока.
Клиническое течение ВМД у больных с ПОУГ имеет особенности, характеризующиеся увеличением доли «сухой» формы ВМД по мере прогрессирования глаукомного процесса и превалированием атрофической формы ВМД при всех стадиях глаукомы.
При обоих заболеваниях имеет место уменьшение толщины нейросенсорной сетчатки, слоя ганглиозных клеток и толщины хориоидеи. Некомпенсированный систоло-диастолический перфузионный дефицит увеличивает риск ишемического поражения тканей сетчатки с усугублением атрофических изменений в макулярной зоне и зрительном нерве.
«Так как в основе патогенеза обоих заболеваний лежит оксидативный стресс, то схемы лечения ВМД, включающие прием антиоксидантов и нутрицевтиков, будут полезны и в рамках лечения глаукомы», - заключил Игорь Анатольевич Лоскутов.
Лечение ВМД
К абсолютным факторам риска ВМД относится недостаточное потребление необходимых питательных веществ или нарушение их усвоения. Поэтому в комплекс лечебных мероприятий входит соблюдение диеты с повышенным содержанием овощей, отказ от курения, ношение солнцезащитных очков и назначение витаминно-минеральных комплексов. Профилактическое лечение может замедлить и/или предотвратить трансформацию ВМД из начальной и промежуточной стадии в развитую.
Окувайт Форте – это витаминно-минеральный комплекс, эффективность которого доказана масштабными рандомизированными клиническими исследованиями AREDS I, AREDS II, CARMA и LUNA (рис. 5). Компоненты для исследований были предоставлены компанией Bausch + Lomb и позднее именно они легли в основу комплекса Окувайт Форте. «Метаболическая терапия ВМД при помощи средств, содержащих формулу AREDS, создает положительный эффект в виде снижения прогрессирования ВМД в течение 5 лет на 19-25%», - заметил Игорь Эдуардович Иошин.
Большое значение имеет длительность курса (рис. 6). В исследовании LUNA было показано, что значительное увеличение плотности макулярного пигмента наблюдается после четырех месяцев приема нутрицевтиков формулы AREDS и сохраняется в течение трех месяцев после окончания их приема. После прекращения приема нутрицевтиков состояние сетчатки снова ухудшается, поэтому прием витаминно-минерального комплекса при ВМД должен быть постоянным.
Лечение «сухой» формы ВМД должно начинаться как можно раньше при выявлении первых признаков заболевания. В развитой стадии «сухой» ВМД методик лечения, способных восстановить зрение, не существует.
Основой лечения «влажной» формы ВМД являются анти-VEGF-инъекции. «Однако витамины и антиоксиданты необходимы при всех формах ВМД, - подчеркнула Мария Викторовна Будзинская. – Начав анти-VEGF-терапию, отменять их не следует». После факоэмульсификации катаракты также необходимо продолжение приема витаминов и минералов формулы AREDS и продолжение программы диспансеризации.
Биодоступность компонентов – основа успешного лечения ВМД
Пациенты с ВМД – это пожилые люди, которые часто страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта или нарушениями метаболизма. Каротиноиды и витамины, входящие в состав продуктов многих производителей, обычно разрушаются в ЖКТ и не достигают сетчатки, поэтому их прием может быть неэффективным. Однако эффект от приема продукта определяется именно поступлением активных компонентов в ретинальную ткань. Вот почему для пациентов с высоким риском ВМД важно, чтобы вещества, препятствующие развитию заболевания, не просто находились в таблетке, а поступали в сетчатку в необходимом количестве.
Каротиноиды могут не достигать сетчатки при сбое на любом этапе метаболизма: в процессе пищеварения и всасывания в ЖКТ, при транспортировке в печень, при захвате сетчаткой. Для пожилых людей, часто имеющих те или иные нарушения метаболизма, очень важна биодоступность компонентов, поэтому для успеха терапии большое значение имеет формула препарата.
Доказано, что не все добавки, содержащие лютеин, приводят к желаемому увеличению количества пигмента в макулярной области (Hammond C et al). В исследовании TWIN-supplement 324 участника принимали лютеин в суточной дозе 18 мг и зеаксантин в суточной дозе 2,4 мг. Через 3 месяца оптическая плотность макулярного пигмента не изменилась, а через 6 месяцев отмечалось лишь краевое увеличение плотности макулярного пигмента. Таким образом, формула препарата (комбинация и дозировка компонентов) оказалась очень важным критерием для проявления терапевтического эффекта.
Окувайт Форте отличается от других комплексов высокой биодоступностью. «Как видно по результатам исследования LUNA, – отметила Мария Викторовна Будзинская, – компоненты Окувайт форте действительно попадают в сетчатку, увеличивают плотность макулярного пигмента и помогают сохранить зрение. Это доказано крупными рандомизированными клиническими исследованиями, результатам которых можно доверять».
Биодоступность лютеина и зеаксантина в составе биологически активного витаминно-минерального комплекса Окувайт форте обеспечивается при помощи технологии микрокапсулирования (рис. 7). Игорь Анатольевич Лоскутов пояснил, что благодаря микрокапсулированию высвобождение каротиноидов происходит на уровне тонкого кишечника, а это препятствует их разрушению под действием желудочно-кишечных ферментов и сохраняет их активность.
Технология микрокапсулирования Окувайт форте:
- увеличивает стабильность и срок годности продукта;
- обеспечивает контроль скорости высвобождения активных компонентов;
- снижает влияние сторонних факторов на процесс усвоения;
- в одной капсуле каротиноиды не вступают во взаимодействие с микроэлементами и витаминами;
- высвобождение активного вещества происходит в нужное время и в нужном месте.
Технология микрокапсулирования обеспечивает высокую биодоступность и сохранение всех полезных свойств лютеина и зеаксантина на протяжении всего срока хранения продукта.
Кроме того, Игорь Анатольевич Лоскутов отметил, что состав Окувайт Форте соответствует значениям рекомендуемого адекватного уровня суточного потребления витаминов и минералов в России. Прием комплекса способствует поддержанию высокой остроты зрения, улучшению цветоощущения и контрастной чувствительности, а также способствует укреплению кровеносных сосудов глазного дна. Окувайт Форте снижает риск возникновения и развития возрастных дегенеративных изменений в сетчатке.
Окувайт Форте отличается удобством применения. Всего одна таблетка в сутки обеспечивает поступление в сетчатку компонентов, необходимых для профилактики прогрессирования ВМД.
