Рис. 1. Универсальная схема терапии конъюнктивита неясной этиологии
Рис. 2. Схема подготовки к операции пациентов с упорным течением хронического конъюнктивита
Варианты подготовки пациента с хроническим конъюнктивитом к оперативному вмешательству
Дмитрий Юрьевич Майчук рассказал об особенностях подготовки пациентов с хроническим конъюнктивитом к оперативному вмешательству на глазах.
Известно, что хирургическое лечение офтальмопатологии при хроническом воспалении глазной поверхности несет в себе риск инфекционных осложнений. Пациентам с покраснением глаз, наличием отделяемого и другими признаками воспалительного процесса требуется тщательная подготовка к операции. Правильное ведение пациентов до операции позволит избежать тяжелых осложнений и сократить реабилитационный период; пациент будет в большей степени доволен результатами операции и сможет быстрее вернуться к обычному режиму.
Стандартная схема лечения хронического конъюнктивита неясной этиологии перед проведением хирургического вмешательства включает назначение антибактериальных, противовирусных, противоаллергических и противовоспалительных препаратов. Дмитрий Юрьевич привел собственную схему терапии, отметив, что она универсальна, эффективна и проверена годами практики:
- Сигницеф 4 раза в день в течение 7 дней;
- Офтальмоферон 4 раза в день в течение 7 дней;
- Броксинак 1 раз в день в течение 7 дней.
Через неделю после начала терапии офтальмолог проводит оценку динамики заболевания. При улучшении состояния на 70-80% в течение следующих 2 недель назначают кортикостероид по убывающей схеме:
- Максидекс 3 раза в день в течение 7 дней, затем 2 раза в день в течение 7 дней.
После проведенных мероприятий и получения желаемого эффекта пациента можно направить на операцию.
Если после первого этапа терапии значительного улучшения у больного нет – а именно, снова появляются умеренная гиперемия, отделяемое по утрам, чувство инородного тела, незначительный зуд – то схему лечения меняют, а офтальмологическую операцию приходится отложить. Врачу необходимо собрать подробный анамнез. Зачастую описанные выше симптомы беспокоят пациента в течение нескольких месяцев. Вполне вероятно, что он использует антибактериальные капли в качестве антисептика, всякий раз, когда происходит улучшение. Это заведомо неправильно, так как в большинстве случаев при нерегулярном применении антибиотиков развивается антибиотикорезистентность, появляется смешанная инфекция и так называемый «синдром красного глаза».
Пациентам с упорным течением хронического конъюнктивита необходимо провести бактериологический анализ и повторять его в процессе лечения. Дмитрий Юрьевич привел результаты предоперационного обследования 200 пациентов с проблемой «красного глаза». Патогенная микрофлора была обнаружена у 39% больных, условно-патогенная – у 56%, синдром сухого глаза выявлен в 47,5% случаев. Сочетание бактериальной микрофлоры и сухости глаз имели 25% пациентов. Аденовирусов в данной популяции больных на поверхности конъюнктивы обнаружено не было.
В качестве терапии в таких случаях следует назначить антибактериальные препараты в комбинации со стероидами (Сигницеф + Максидекс или Комбинил (0,3% ципрофлоксацин + 0,1% дексаметазон) на 7 дней. Вплоть до момента операции назначают антисептик и противоаллергический препарат (Визаллергол). (Рис. 2).
Далее возможны три варианта развития событий.
1-й вариант. Пациенту стало лучше, мазки чистые. В этом случае противопоказаний к оперативному лечению нет.
2-й вариант. Пациент не чувствует улучшения, но мазки чистые. В данной ситуации необходимо продолжить терапию: противоаллергическую – Визаллергол в течение 2 месяцев, а при ярко выраженном процессе противовоспалительную терапию – Максидекс по убывающей схеме еще на 14 дней, иммуносупрессивную (Рестасис) на 3 месяца. Если состояние пациента за время терапии улучшится, то его можно будет допустить к операции.
3-й вариант. Пациент не чувствует улучшения, а в мазках отмечается рост микрофлоры. В этом случае хирургию придется отложить на длительный срок. Пациента необходимо направить на общее обследование, на консультацию к ЛОР-врачу, стоматологу, гастроэнтерологу, терапевту. Возможно, потребуется системное назначение антибиотиков. На это время следует назначить слезозаместительную терапию препаратами, содержащими консервант. В данном случае польза консервантов превышает их возможный токсический эффект. Наличие консерванта будет сдерживать рост микрофлоры. Глазные капли Офтолик содержат поливиниловый спирт, который восполняет слезную пленку, повидон, снимающий раздражение, и консервант, сдерживающий рост микрофлоры. На ночь следует добавить гелевые препараты, защищающие от отека и разрыва эпителия роговицы. Пациенту с выраженной отечностью, можно назначить Парин-ПОС, содержащий гепарин. Если присутствует хроническая аллергия, то следует использовать бесконсервантные препараты: например, Офтолик БК.
Поражение глазной поверхности вдоль лимба, поражение, ногтей, гиперемия кожи, папулы, розацеа могут указывать на наличие грибка или быть признаком хронической аллергии. Пациенту с такими симптомами необходимо обязательно провести антибиотикограмму. При подозрении на микоз больного следует направить в кожно-венерологический диспансер для обследования кожи век и щек на грибковую флору, а также провести анализ на грибковую микрофлору содержимого конъюнктивальной полости. Офтальмологическую операцию можно проводить только в том случае, если результаты всех анализов отрицательные. Микозный кератит – редко встречающая патология, но о ней необходимо помнить.
Послеоперационный эндофтальмит: группы риска, индивидуальный подход к профилактике
Елена Александровна Дроздова в своем докладе рассказала о группах риска и индивидуальном подходе профилактики послеоперационного эндофтальмита. По ее мнению, проблема возникновения осложнений состоит в разобщенности блоков оказания медицинской помощи, а именно амбулаторно-поликлинического звена, где идет отбор пациентов для хирургического лечения и реабилитации в послеоперационном периоде, и стационара, где оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная помощь. Елена Александровна считает, что в России есть еще одна проблема, когда вместо послеоперационного эндофтальмита врачи выставляют диагноз иридоциклит. На самом деле, в мире такого диагноза нет. Это все послеоперационный эндофтальмит разной степени тяжести. Он может быть инфекционный и неинфекционный. По данным зарубежной литературы, частота развития послеоперационного эндофтальмита 0.05-0.3 %.
Пациентов, которые планируются на хирургию необходимо выделять в группы с разными факторами риска: дооперационные, интраоперационные и послеоперационные. В первую группу входят пациенты, страдающие общими системными заболеваниями, такими как: общая системная иммуносупрессия, сахарный диабет, атопические заболевания, эктропион и низкая приверженность к гигиене. Особое внимание уделяется интраоперационным факторам. Это увеличение времени хирургического вмешательства, осложненная хирургия (разрыв задней капсулы, выпадение стекловидного тела, остающиеся фрагменты хрусталика), неадекватный разрез (дополнительное наложение швов, нижний сегмент доступа), применение красителей, техника имплантации ИОЛ. В третью группу входят такие факторы, как подтекание послеоперационного разреза, зияние послеоперационной раны, ущемление стекловидного тела в разрезе.
Роль амбулаторного звена - выявить дооперационные факторы и подготовить пациента к операции так, чтобы исключить риск развития эндофтальмита.
Елена Александровна привела собственные наблюдения. Ретроспективный анализ архивных данных офтальмологического отделения за 1 год показал 7 случаев послеоперационного эндофтальмита, ранний эндофтальмит встречался у 4-х человек, поздний у 3-х.
Источники микробной контаминации могут быть разными, это собственная микрофлора с поверхности глаза пациента, поверхности хирургических инструментов, операционных салфеток, белья, воздух операционной, выдыхаемый хирургом. Причиной заражения могут являться воспалительные заболевания век и прочие топические состояния, розацея, вызванная золотистым стафилококком. Все это требует предварительного антибактериального лечения до операции. (Рис. 3)
Риск инфицирования в ходе операции повышается при повреждении радужки, разрыве задней капсулы хрусталика (увеличивает риск в 10 раз), выполнении витрэктомии, использовании большого количества инструментария, многократном введении инструментов в полость глаза. В послеоперационном периоде - это дезадаптация послеоперационного разреза. Бактерии могут проникнуть с поверхности глаза через все типы разрезов, но более опасны чисто роговичные. Контаминированная слезная жидкость может проникать в переднюю камеру при зиянии послеоперационной раны. Дезадаптация операционной раны увеличивает риск эндофтальмита в 4 раза. Колебания ВГД могут привести к зиянию роговичного разреза по типу рыбьего рта у 40-71%, что тоже увеличивает риск.
Выделяют острый ранний эндофтальмит и хронический поздний. Первый возникает от 2 суток до 2 недель после операции, второй – через 2 недели и более. В раннем периоде высеваются грамм положительная и грамм отрицательная микрофлора. А вот в позднем – слабовирулентная флора: пропионобактерии, каринобактерии, реже грамм отрицательные бактерии и, безусловно, грибковая флора.
Первые признаки раннего эндофтальмита: ухудшение зрения и болевой синдром. Инкубационный период зависит от микрофлоры. Поздний эндофтальмит начинается с вялотекущего процесса, проблема в том, что пациент поздно обращается за помощью.
При хирургии глаукомы возникают следующие факторы риска:
подтекание (ликедж) фильтрационной подушки -35%,
тонкая аваскулярная фильтрационная подушка 22%,
блефарит 17 %,
конъюнктивит 9%,
дакриоцистит 4%,
длительное и прерывистое применение антибиотиков,
ослабление или расхождение швов,
молодой возраст, аксиальная миопия, применение антиметаболитов увеличивает риск в 3 раза.
Сроки возникновения эндофтальмита после антиглаукоматозной операции в раннем периоде менее трех лет, в поздние- 9 и более лет.
Дополнительными факторами риска являются операция проникающего типа, использование имплантов, кистозная фильтрационная подушка, положительная проба Зейделя, ликедж фильтрационной подушки.
Профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний глаз включает в себя предоперационные, интраоперационные, послеоперационные мероприятия.
На первом этапе осуществляется общая подготовка пациента. Он проходит обследование организма в целом, сдает общий анализ крови, общий анализ мочи, консультируется у стоматолога, ЛОР-врача, терапевта, кардиолога. Стоит отметить, что назначение антибиотиков не снижает риск развития эндофтальмита в сравнении с интракамерным введением цефуроксима после операции. Но при этом назначение фторхинолонов пациентам, входящим в группу риска (пациенты с атопическим дерматитом и розацеей) обосновано. На этапе операции хирург обязательно должен соблюдать правила асептики и антисептики в операционной, обработки операционного поля. В послеоперационном периоде необходимы инстилляции антибактериальных препаратов.
Правила антибиотикопрофилактики включают в себя следующие принципы. Антибиотик назначается до проникновения микроорганизма, он должен быть нетоксичным, широкого спектра действия, создавать хорошую концентрацию во внутриглазных структурах. ESCRS рекомендует применять 0,5% левофлоксацин в профилактике послеоперационного эндофтальмита у пациентов группы риска перед операцией за 1-2 дня. В день операции за 1 час и 30 минут перед операцией, затем сразу после окончания, а так же через 5-10 минут после хирургии каждые 1-2 часа 3 раза. В послеоперационном периоде нужно следить за состояним глаза. Продолжать антибиотикотерапию еще 7 дней. При развитии интраоперационных осложнений применять 2 недели. По мнению Елены Александровны, существует мощный препарат с высокой степень активности, это Сигницеф (0,5% левофлоксацин). Он имеет очень широкий спектр. Действует на два фермента класса топоизомераз в бактериальной клетке. Топоизомераза II (ДНК гираза) является первичной мишенью в грамотрицательных бактериях. Именно воздействием на ДНК гиразу объясняется высокая активность левофлоксацина на синегнойную палочку. Топоизомераза IV является первичной мишенью у грамположительных бактерий, именно воздействием на топоизомеразу IV объясняется высокая антистафилококковая и антистрептококковая активность препарата Сигницеф.
Перекрестная резистентность у Сигницефа с другими антибактериальными средствами отсутствует, чем объясняется высокая терапевтическая эффективность. Концентрация препарата Сигницеф во влаге передней камеры на 40% выше, чем у Офтавикса, и на 33 % выше, чем у Вигамокса. Высокие концентрации в тканях глаза Сигницефа обеспечивают эффективную терапию инфекции, вызванной любым возбудителем.
Предоперационная профилактика послеоперационных осложнений интраокулярной хирургии
Евгений Анатольевич Спиридонов также в своем докладе рассказал о предоперационной профилактике послеоперационных осложнений. Осложнения интраокулярной хирургии могут быть интраоперационные и послеоперационные. К первым относят фактор хирурга (нарушение технологии операции), сопутствующую патологию у пациента в виде гипертонической болезни, сахарного диабета, системных заболеваний, приводящих к развитию экспульсивной геморрагии, геморрагических осложнений при витреальной хирургии, погрешности в работе аппаратуры, например, избыточное или недостаточное значение вакуума, мощности и длительности ультразвука.
К послеоперационным относят неправильное ведение пациента после хирургии. Это назначение или не назначение препаратов, особенности хирургии - тампонада витреальной полости ПФОС, силиконом, применение вискоэластиков, неполное общее предоперационное обследование, недостаточная подготовка больного (отсутствие санации коньюнктивальной полости, профилактики септических и асептических воспалительных процессов).
Рис. 5. Данные ESCRS по профилактике эндофтальмита после факоэмульсификации катаракты за 2013 год
Рис. 6. Концентрация бромфенака в структурах глаза
Исследование пациентов поступающих на операцию по поводу катаракты, без офтальмологической патологии в анамнезе, без изменений в коньюнктивальной полости, которые никогда не капали никаких капель, даже левомицетина, показало рост флоры (38% случаев). В основном (82-83%) эта была грамположительная флора, а именно монокультура, представленная стафилококками. Остальная часть представлена смешанной микрофлорой. Особую настороженность вызывает смесь граммотрицательной и граммположительной микрофлоры, стафилококка и синегнойной палочки.
По данным литературы, самую низкую антибиотикорезистентность имеют фторхинолоны, а конкретно левофлоксацин. Высокая эффективность препарата достигается тем, что он обладает самой высокой биодоступностью среди других фторхинолонов, достигая 100 %. (рис.4)
Данные ESCRS по профилактике эндофтальмита после факоэмульсификации катаракты за 2013 год показывают, что риск возникновения эндофтальмита без применения антибиотиков составляет 0,3%, а с применением инстилляций левофлоксацина 0,2%. Если брать в расчет большую группу пациентов, то разница в 0,1 имеет существенное значение (рис. 5).
Если посмотреть, как быстро размножается золотистый стафилококк с синегнойной палочкой, то будет видно, что на репликацию клетки требуется всего 10 минут. 100000 мутаций бактерия производит за 3-4 дня, в результате чего появляется резистентность. Для формирования 2-х факторов резистентности требуется 10 млрд мутаций.
Почему левофлоксацин дает меньше резистенции? Он воздействует на топоизомеразу и ДНК- гиразу. В связи с этим, для того, чтобы клетка стала резистентна к этому антибиотику, требуется намного больше времени и намного больше мутаций. Помимо того, что препарат должен быть эффективный, он должен быть нетоксичный. Согласно зарубежной литературе, через 24 часа экспозиции в левофлоксацине жизнеспособность эпителиоцитов составила 65 %, в то время как тоолько 5 % клеток в моксифлоксацине были жизнеспособны после экспозиции. Миграционная способность показала 95 % реэпителизацию в присутствии левофлоксацина, а в присутствии моксифлоксацина показатель составил лишь 60%. Если взять все фторхинолоны, то самым токсичным оказывается моксифлоксацин, менее – гатифлоксацин, левофлоксацин минимально токсичный.
Евгений Анатольевич привел еще одно исследование, в котором оценивалась жизнеспособность клеток. Левофлоксацин показал высокий процент жизнеспособных клеток в разные моменты времени, моксифлоксацин продемонстрировал значительно большую гибель клеток в сравнении с левофлоксацином и бензалкония хлоридом (спустя 4 часа остается менее 30 % жизнеспособных клеток).
В препарате Сигницеф концентрация левофлоксацина 0,5%, в предыдущих лекарственных формах 0,3%. Эта концентрация подходит для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений. Сигницеф назначается до или после операции для санации коньнктивальной полости и профилактики септического послеоперационного воспаления.
Если говорить о механизме воспаления, то любая травма, в том числе хирургическая, активирует фосфолипазу, высвобождая арахидоновую кислоту. Возникает каскад реакций арахидоновой кислоты, в результате выделяются простагландины, которые отвечают за воспалительный процесс асептического характера. Происходит расширение сосудов, за счет этого наступает отек и гиперемия. Все реализуется при помощи медиаторов воспаления. Это комплекс физиологически активных веществ, опосредующих действие факторов, вызывающих воспаление и определяющих развитие и исходы воспаления, способных усиливать или ослаблять проявление воспалительного процесса. Простагландины - группа липидных физиологически активных веществ, образующихся в организме ферментативным путем из некоторых незаменимых жирных кислот. Являются аутокринными и паракринными медиаторами с выраженным физиологическим эффектом, находятся почти во всех тканях и органах. Они содержатся в сетчатке, цилиарной мышце, эпителии хрусталика, роговицы, трабекулярного аппарата. Являясь медиаторами воспаления, усиливают экссудативные процессы и гиперемию, вызывают сокращение сфинктера зрачка (миоз). Повышают проницаемость гематофтальмического барьера.
Как же приостановить этот воспалительный процесс? Можно назначить кортикостероид. Он блокирует в самом начале воспалительную реакцию, до каскада арахидоновой кислоты. Но существует высокий риск развития стероидной гипертензии глаукомы (при местном применении кортикостероидов в течение месяца в 20% случаев наблюдается повышение ВГД). В ходе приема кортикостероидов происходит замедление заживления раны, активация инфекций: вирусной грибковой, бактериальной. При длительном применении – развитие осложненной (стероидной) катаракты, возможность склеро и корнеомаляции.
Воспаление можно блокировать нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Они блокируют каскад арахидоновой кислоты. Циклооксигеназа 1 и 2 (ЦОГ 1 и ЦОГ 2), первая является конституциональной и всегда присутствует в нормальных биологических тканях, катализирует синтез простагландинов, поддерживает гомеостаз. ЦОГ 2 ассоциирована с послеоперационным воспалением и болью, обнаруживается в иммунных и воспалительных клетках, синтезируется в ответ на воспаление или канцерогенез. Наша задача блокировать ЦОГ 2.
НПВС ингибируют простагландины, стабилизируют лизосомы, останавливают выход лизосомальных гидролаз. Уменьшают проницаемость капилляров, ограничивают фазу экссудации. Тормозят выработку АТФ, обеспечивающих энергией воспалительный процесс. Оказывают цитостатическое действие: тормозят пролиферацию, уменьшают выраженность болевого синдрома.
Дооперационные и послеоперационные мероприятия направлены на поддержание гемофтальмического барьера и предотвращение повышения ВГД, макулярного отека, реакции сосудистого тракта(увеита), реакции стекловидного тела (витреита), болевого синдрома, помутнения задней капсулы хрусталика, стекловидного тела (фиброза). Это очень важно, так как при увеитах повышение давления наблюдается у 30% больных. При эписклеритах и склеритах - у 12 % больных, в 3 % требуется хирургия, 49% энуклеаций выполняется вследствие увеальной глаукомы. Макулярный отек встречается в 20% случаев, клинически значимый - до 5,8%, при диабете – до 15 % . Что интересно, макулярный отек бывает даже в случаях неосложненной хирургии катаракты и при высокой остроте зрения.
С 1996 г. было проведено 15 исследований (базы данных Medline, CINAHL ,Cochrane и EMBASE) Частота макулярного отека при лечении стероидами составляла 25,3 %, при лечении НПВС -3,8%.
На сегодняшний день в офтальмологии доступно 3 вида НПВС: производные фенилуксусной кислоты (диклофенак, непафенак, бромфенак), производные индолуксусной кислоты (индометацин) и производные гетероарилуксусной кислоты (кеторолак).
Присоединение брома к НПВС повышает биодоступность, пролонгирует обезболивающее и противовоспалительное действие, повышает прочность связывания к ЦОГ-2. Этими свойствами обладает препарат Броксинак (бромфенак 0,09%), обладая при этом самым выраженным ингибирующим действием на ЦОГ 2, по сравнению с амфенаком , диклофенаком, кеторолаком, индометацином.
Фармакокинетика и проникающая способность НПВС вариабельна в зависимости от действующего вещества. В исследовании с радиоактивными метками молекул бромфенака и непафенака оценивалась концентрация молекул в роговице, водянистой влаге, радужке, цилиарном теле, сосудистой оболочке и сетчатке. И оказалось, что через 24 часа после однократной инстилляции терапевтически значимая концентрация бромфенака сохранялась во всех структурах глаза. (Рис.6)
Поэтому возможно ведение больных после хирургии катаракты без стероидов. Это подтверждает и ретроспективное исследование, в котором приняли участие 400 пациентов, 200 из которых использовали только бромфенак, и 200 инстиллировали преднизолон с бромфенаком. В результате повышение давления в монотерапии наблюдалось реже, чем в комбинированной. В другом зарубежном исследовании, у пациентов, получавших только бромфенак, макулярный отек развился в 0,09% случаев, а у тех, кто получал комбинированную терапию (кеторолак со стероидом) – 0,9-2,21%. Назначение Броксинака (бромфенака) до и после операции целесообразно для предупреждения послеоперационных осложнений.
