Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...

1.4. Диагностика друз диска зрительного нерва


    Как уже было сказано выше, при офтальмоскопии у детей поверхностные друзы встречаются редко, однако при этом диск зрительного нерва зачастую не имеет физиологической экскавации. В отличие от отека зрительного нерва, нервные волокна не выглядят отекшими, но могут присутствовать геморрагии. В этих случаях диагностическую ценность может представлять использование полукруглого луча в прямом офтальмоскопе или непрямое освещение тканей, примыкающих к тому месту, в котором подозревается наличие друз, так как друзы отражают свет при непрямом освещении [73, 74]. Также в диагностике друз использовался метод офтальмохромоскопии, разработанный А.М. Водовозовым (1986) и основанный на разнице в глубине проникновения света с различной длиной волны в ткани диска зрительного нерва [8]. Эти методы использовались при диагностике глубоких друз.

    С возрастом размеры друз увеличиваются и их видимость улучшается. Диск зрительного нерва у взрослых пациентов с друзами может иметь неровный, фестончатый контур, а видимые при исследовании светлые отложения чаще всего расположены с носовой стороны диска [75, 121]. Как указывает A. Bronner (1970), в редких случаях элевация диска, вызванная друзами, может имитировать не только отек диска, но даже объемное образование [55].

    В некоторых случаях друзы не могут быть отдифференцированы от интрапапиллярных телец высокой рефлективности, которые формируются при хроническом отеке диска зрительного нерва [151, 179]. Если неврологические симптомы не очевидны, такие тельца могут быть ошибочно приняты за друзы, что не позволит вовремя диагностировать, например, объемный процесс в головном мозге. При отеках диска зрительного нерва появление таких телец часто предшествует или сопровождает снижение остроты центрального зрения. Они исчезают по мере прогрессирования атрофии зрительного нерва. Из-за того, что эти тельца не накапливают кальций, они не могут быть визуализированы ни с помощью компьютерной томографии, ни ультразвуковыми методами. Предполагается, что это остаточный экссудат [58] или, возможно, начальные проявления друз, пока еще не накопивших кальций, появление которых вызвано нарушением аксонального тока [184]. Для того чтобы поставить верный диагноз, нельзя упускать из вида и другие признаки отека: набухание нервных волокон, эктазия поверхностных сосудов зрительного нерва и прерывистый ход ретинальных сосудов на границе отека [91, 136]. Кроме того, у пациентов с отеком диска зрительного нерва отдельные авторы наблюдали появление анэхогенной зоны вокруг паренхимы зрительного нерва в виде полумесяца или круга – так называемый симптом пончика. [4]. Также у этих пациентов отмечается значимое увеличение толщины сосудистой оболочки перипапиллярной области, что может быть обусловлено нарушениями венозного оттока и аксоплазматического тока, которые, как правило, возникают на фоне повышения внутричерепного давления и компрессии волокон зрительного нерва ретробульбарно в субарахноидальном пространстве [123, 132, 190].

    В большинстве случаев, когда у пациента определяется проминенция диска зрительного нерва неясной природы, друзы могут быть верифицированы с помощью ультразвукового исследования и, реже, с помощью лучевой диагностики. Возможности и соответствие методики ультразвукового сканирования для верификации друз были описаны в 1977 г. A. Friedman с соавт. [84]. Глубоко расположенные скопления кальция могут быть обнаружены при b - сканировании даже у не склонных к сотрудничеству с офтальмологом детей [23, 25, 50, 62, 109, 128, 146, 149].

    При проведении ультразвукового b-сканирования друзы представляют собой округлые структуры высокой эхогенности, которые зачастую сопровождаются акустической тенью [15, 24, 35, 38, 40]. Так как друзы содержат кальций, то они определяются при сканировании даже с низким коэффициентом усиления. Преимуществом этого метода является то, что можно осмотреть весь диск зрительного нерва, немного наклоняя датчик в разные стороны [49, 109, 129].

    Ультрасонография считается наиболее показательным методом диагностики друз [32, 38]. Эта точка зрения была подтверждена в 1999 г. исследованием М. Kurz-Levin 82 глаз с подозрением на глубокие друзы, при котором b-сканирование выявило друзы в 39 случаях, по сравнению с методом аутофлюоресценции и псевдоатуофлюоресценции (методика получения изображения при включенных возбуждающем и барьерном фильтрах для флюоресцентной ангиографии без последующего введения красителя), который позволил выявить друзы только в 15 случаях. Ни один из этих 15 случаев не был пропущен при ультразвуковом исследовании [105]. При изучении 57 глаз с друзами диска зрительного нерва H. Kiegler (1995) во время офтальмоскопии смог обнаружить друзы лишь в 18 случаях, а в остальных 39 случаях диагноз был верифицирован только с помощью УЗИ. Он же утверждает, что если друзы не выявлены с помощью УЗИ, и если для определения этиологии проминенции требуется проведение дополнительных методов диагностики, таких как, например, измерение размеров зрительного нерва или даже люмбальная пункция, то в этих случаях вероятность того, что изменения диска вызваны друзами, крайне мала [106].

    Сравнивая эффективность компьютерной томографии и ультрасонографии в диагностике друз, M. Daily с соавт. (1976) отметили, что оба эти метода имеют почти одинаковую чувствительность [67]. С внедрением цифровых технологий в лучевую диагностику было проведено множество исследований друз диска зрительного нерва с использованием методики компьютерной то мографии. Так как друзы содержат кальций, то они видны в виде светлых точек на томограммах [45, 64, 68, 71, 72, 87, 95, 101, 158]. В большинстве случаев глубокого залегания друз этот метод превосходит офтальмоскопию, но даже он не сравнится по своей информативности с ультрасонографией, так как шаг сканирования составляет в среднем 1,5 мм, что часто не позволяет увидеть друзы меньшего размера [140]. Именно поэтому использование только компьютерной томографии увеличивает процент диагностических ошибок при глубоких друзах. Таким образом, высокий процент ошибок, а также высокая стоимость и значительно большая сложность выполнения исследования не позволяют сделать компьютерную томографию рутинным методом диагностики у пациентов с подозрением на друзы диска зрительного нерва [107].

    Друзы обладают эффектом значительной аутофлюоресценции, что также видно на неокрашенных гистологических срезах [84, 105]. Это свойство друз было впервые описано в конце 1960-х гг. [171, 198]. В частности, глубокие друзы могут быть обнаружены при проведении аутофлюоресценции чаще, чем при обычной офтальмоскопии, однако чувствительность этого метода все равно значительно ниже, чем у ультрасонографии [109]. В дополнение к аутофлюоресценции и псевдоаутофлюоресценции друзы хорошо различимы при проведении флюоресцентной ангиографии в виде четко очерченных гиперфлюоресцентных очажков, что особенно хорошо видно в позднюю фазу ФАГ, и, в отличие от отека диска зрительного нерва, при этом определяются лишь единичные расширенные сосуды [49, 169]. Таким образом, метод флюоресцентной ангиографии может быть полезен при дифференциальной диагностике друз от истинного отека диска зрительного нерва. До того, как приборы для ультрасонографии получили широкое распространение, а метод ультразвуковой диагностики стал рутинным, методики псевдоаутофлюоресценции и ФАГ были очень важны. Было выявлено, что при друзах, в отличие от отека, отсутствуют такие признаки как ранний ликедж в виде мельчайших точек на поверхности диска, которые впоследствии сливаются, но может быть слабая диффузная экстравазация красителя без «горячих точек» или пятнистой флюоресценции [59]. Также при друзах было обнаружено замедленное заполнение капилляров перипапиллярной области, что, по мнению H. Erkkila (1973), свидетельствует в пользу эмбрионального дисгенеза центральных и задних цилиарных сосудов [73]. Однако этот метод может применяться только у взрослых пациентов, а детям проводится в редких случаях при угрозе потери центрального зрения.

    Еще одним методом диагностики друз является фоторегистрация с бескрасным фильтром, которая позволяет визуализировать уменьшение количества нервных волокон у пациентов с друзами диска зрительного нерва. Во многих исследованиях показана высокая информативность этого метода, подтвержденная впоследствии гистологически [72, 85, 96, 140, 160].

    После внедрения в алгоритм диагностики заболеваний глазного дна оптической когерентной томографии стало доступным выявление ранних изменений слоя нервных волокон и комплекса ганглиоцитов, а также послойной оценки центральных отделов сетчатки. Высокое разрешение современных когерентных томографов позволяет получить прижизненное изображение структур глазного дна, близкое по качеству к гистологическим срезам. Еще одно преимущество метода в сравнении с фотографированием глазного дна с бескрасным фильтром заключается в том, что он позволяет получить количественную оценку объекта исследования и обладает удовлетворительной воспроизводимостью [12, 26, 37, 78, 176]. Замечено, что слой нервных волокон при поверхностных друзах страдает сильнее, чем при глубоких, при которых часто не отмечается каких-либо изменений.

    Оптическая когерентная томография в режиме исследования сосудов – это новый метод в диагностике офтальмологической патологии, позволяющий исследовать наполнение кровеносного русла сетчатки и сосудистой оболочки глаза, а также качественно оценить имеющиеся изменения. В основе метода лежит алгоритм декорреляции с разделением спектра, который позволяет определять границы сосудов сетчатки с помощью обнаружения движения эритроцитов в их просвете [10, 12, 16, 26, 28, 34].

    Данные об использовании ОКТ в диагностике друз появились лишь в последние десятилетия и позволили на новом уровне представить патологические изменения зрительного нерва и сетчатки при этом заболевании [12, 16, 26, 27, 37, 40].

    При поверхностных друзах, которые становятся таковыми в поздних стадиях заболевания, часто отмечаются дефекты в полях зрения и слое нервных волокон [141]. Эти дефекты часто похожи на глаукомные [35]. В случаях офтальмогипертензии, которая сочетается с наличием друз диска зрительного нерва, диагностика глаукомы может быть затруднена, так как экскавация диска зрительного нерва может быть закрыта друзами. В этих случаях оптическая когерентная томография имеет особую диагностическую ценность, так как она позволяет количественно измерить изменения в слое перипапиллярных нервных волокон [77, 125, 171]. Кроме того, ОКТ повышает диагностическую информативность при дифференциальной диагностике друз диска зрительного нерва и его отека [44, 102, 124, 192]. В то же время имеются работы, в которых показано, что имеющееся прогрессирующее уменьшение толщины слоя нервных волокон может быть об условлено как глаукомным процессом, так и прогрессированием друз. В таких случаях рекомендовано снижение внутриглазного давления для уменьшения компрессии и сохранения зрительных функций пациента [154, 161].

    На сегодняшний день не достигнуто единого мнения в оценке рефлективности друз диска зрительного нерва. Так K.M. Lee (2011, 2012, 2013, 2014, 2018), имеющий большое количество работ по исследованию друз диска зрительного нерва и K.H. Park с соавт. (2015), по данным ОКТ описывают друзы как гиперрефлективные массы [110, 111, 113, 152]. В то же время другие исследователи описывают их как гипорефлективные массы, имеющих гиперрефлективную границу [131, 173, 180, 193, 202].

    K.M. Lee в 2018 году впервые предложил ОКТ-классификацию друз в зависимости от степени их рефлективности, обусловленной различным уровнем кальцификации и разделил их на друзы 1 типа, не имеющие выраженной высокорефлективной границы, но с вариабельной, но достаточно высокой внутренней рефлективностью, и друзы 2 типа, которые, напротив, имеют высокорефлективную границу и значительно сниженную внутреннюю рефлективность [114].

    Объективным методом оценки функциональной активности сетчатки и проводящих путей, применяемом у пациентов с друзами, являются электрофизиологические исследования, которые позволяют выявить патологический ответ в зависимости от степени повреждения нервных волокон и снижения центральной остроты зрения. Так, в исследовании G. Scholl (1992) паттерн-ЭРГ показала уменьшение амплитуды или отсутствие компонента N95 в 19 (79%) из 24 глаз, что отражает дисфункцию ганглиозных клеток, в то время как амплитуда P50 была снижена только в 4 (17%) из 24 глаз [174]. Изменения зрительных вызванных потенциалов, по различным данным, наблюдаются в 41-97% случаев и коррелируют с изменением перипапиллярных нервных волокон. G. Scholl описывает увеличение латентности P100 в 12 случаях из 24, P. Vieregge – в 5 случаях из 6, а S. Bishara и M. Feinsold – в одном из 14 [44, 193].

    Снижение амплитуды и расщепление ранних компонентов P100 также были отмечены у пациентов с друзами диска зрительного нерва [123, 185]. В то же время другие исследователи не определили никаких изменений электрогенеза сетчатки и состояния проводящих путей у пациентов с друзами диска зрительного нерва [57, 145, 186, 197]. Таким образом, результаты электрофизиологических исследований, представленные в литературе, являются неоднозначными и даже противоречивыми.


Страница источника: 18-24

Просмотров: 11321