Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...

1.5. Классификация друз диска зрительного нерва, их клинические проявления и осложнения


    На сегодняшний день, согласно существующей клинической классификации А.М. Водовозова [8], друзы разделяют только по глубине залегания на поверхностные (явные), глубокие, скрытые и ампутированные.

    Основным клиническим симптомом друз диска зрительного нерва, описанным в литературе, является наличие округлых белых или желтоватых включений на поверхности диска зрительного нерва или по его краю, выявляемых офтальмоскопически. Однако при глубоком расположении друзы зачастую не визуализируется, что является основной причиной гиподиагностики этого состояния, особенно у пациентов детского возраста [8, 30].

    Исследование H. Boldt, S. Byrne и C. DiBernardo (1997) показало, что с возрастом офтальмоскопическая картина дисков зрительного нерва у пациентов с друзами претерпевает значительные изменения. Так, у молодых пациентов с друзами диски проминируют в стекловидное тело, так как друзы чаще расположены глубоко, тогда как у пациентов старшего возраста чаще встречается поверхностное расположение друз [49].

    Описывая изменение офтальмоскопической картины у пациентов с друзами, многие авторы отмечали улучшение их видимости с течением времени. Так, период наблюдения за пациентами в исследованиях H. Lauber (1921), J. Chambers и F. Walsh (1951) составлял около одного года, в работах D. Hoover, R. Robb, R. Petersen (1988) и N. Miller (1989) этот период составил уже 3 года [55, 92, 111, 131]. При этом средний возраст 16 исследованных пациентов с проминирующими дисками, в которых через некоторое время наблюдения были выявлены поверхностные кальцификаты, составлял 13,6 лет (в группе наблюдения были пациенты возрастом от 7,3 до 35,5 лет). В 1982 году E. Mustonen, H. Alanko и H. Nieminen представили результаты пятнадцатилетнего наблюдения за друзами одних и тех же пациентов [137]. Данные их работы согласуются с результатами исследования L. Noel (1983), в котором глубокие друзы у четырехлетнего ребенка были подтверждены методом ультрасонографии, впоследствии проявились и стали видимыми через два года [147]. В сравнении со взрослыми пациентами поверхностные друзы у детей встречаются значительно реже [81].

    При исследовании полей зрения взрослых пациентов с друзами диска зрительного нерва на периметре Гольдмана были выявлены следующие изменения: дефекты по ходу пучков нервных волокон, преимущественно в нижне- носовом квадранте, расширение границ слепого пятна (по различным данным от 23% [153] до 60% и/или концентрическое сужение границ поля зрения [82, 121, 165, 200]. Наиболее часто у пациентов с друзами описаны дефекты поля зрения в виде периферических дугообразных скотом. Однако в начальных стадиях они выражены незначительно и не могут быть обнаружены при стандартной автоматизированной периметрии. Также считалось что расширение границ слепого пятна может быть вызвано повышенной проницаемостью сосудов и сопутствующим отеком диска зрительного нерва [163]. При этом D. Cohen (1971) было отмечено, что у части пациентов периметрическая картина могла не меняться [66].

    Изменения в полях зрения могут быть обнаружены уже в детском возрасте и с возрастом могут увеличиваться и по площади, и по частоте встр ечаемости [141], что коррелирует с визуальным появлением друз на диске зрительного нерва с течением времени. Н. Erkkila (1977) обнаружил изменения в полях зрения в 10 из 89 глаз (11%) у детей младше 15 лет с псевдоотеком диска зрительного нерва, под который чаще всего маскируются глубокие друзы [71]. D. Hoover (1988) сообщил о высокой частоте встречаемости дефектов поля зрения: в 18 из 35 глаз в группе из 21 ребенка (51%), 9 глаз с расширенным слепым пятном, 6 глаз с дугообразными или секторальными скотомами, а также 3 глаза с обоими видами дефектов. Средний возраст, в котором были выявлены указанные дефекты, составил 14 лет (в группе от 7 до 21 года) [97].

    Частота дефектов поля зрения у взрослых пациентов с друзами диска зрительного нерва, по различным данным, составляет от 24 до 87%, при этом наибольшая частота встречаемости изменений поля зрения наблюдается у пациентов с поверхностными или видимыми друзами [81, 144, 186, 198]. Это же подтверждают исследования H. Kiegler (1995), проведенные с использованием анализатора полей зрения Humphrey, который показал, что у пациентов с друзами значимо повышается показатель MD при их поверхностном расположении по сравнению с глубоким [106].

    Атрофия волокон зрительного нерва, связанная с дегенеративными процессами при друзах, в том числе при поражении сетчатки, была исследована гистологически множеством авторов [66, 81, 90, 98, 105].

    Были предложены следующие механизмы появления дефектов в полях зрения при друзах диска зрительного нерва: нарушение аксонального транспорта, обусловленное узким склеральным каналом, что приводит к гибели нервных волокон, механическая компрессия преламинарных нервных волокон друзами и ишемия зрительного нерва [47, 115, 121, 184, 194]. Было обнаружено, что нет корреляции между видимым положением друзы и дефектом в поле зрения, что может быть объяснено компрессией аксонов друзами, расположенными глубже, непосредственно на решетчатой пластинке [133, 154].

    Большинство пациентов с друзами диска зрительного нерва не знают о том, что у них имеется ухудшение периметрической картины, так как прогрессирование носит медленный характер, что подтверждается многочисленными исследованиями [17, 18, 61, 81, 155, 163, 185, 203]. Так, E. Mustonen (1982) исследовала 307 взрослых пациентов с поверхностными и глубокими друзами диска зрительного нерва [137]. Несмотря на то, что дефекты поля зрения им были выявлены в 224 случаях (73,4%), при этом только 7 пациентов жаловались на нарушение зрения. D. Hoover в 1988 году исследовал группу из 40 детей с друзами, из которых только у одной девочки были выявлены значительные нарушения поля зрения [97].

    В условиях односторонней или асимметричной депрессии поля зрения при друзах диска зрительного нерва часто появляется афферентный зрачковый дефект, который демонстрируется положительным феноменом Пульфриха при исследовании бинокулярного зрения на линзовом стереоскопе [45, 49, 81 134, 195]. Прогрессирование дефектов в поле зрения было подтвержден о исследованиями пациентов в динамике, которые проводили E. Mustonen (1983), выявившая прогрессирование в 16% случаев, и G. Pietruschka (1973), который выявил схожие изменения уже в 22% случаев [143, 155]. R. Lansche (1957) наблюдал ряд пациентов с прогрессирующими дефектами поля зрения и выявил, что минимальный период времени, при котором отмечаются достоверные изменения, составляет 2,5 года, но в некоторых случаях этот интервал может составлять 9 лет и более [115].

    Существенные изменения поля зрения, а также снижение остроты центрального зрения чаще всего возникают из-за сосудистых осложнений, таких как, например, передняя ишемическая нейрооптикопатия, но A. Fanti с соавт. (1990) и другие исследователи показали, что эти изменения так же могут быть вызваны одними лишь друзами без признаков предшествующей сосудистой недостаточности [76, 134, 137, 170].

    Считается что снижение остроты зрения при друзах происходит редко. Так, S. Lorentzen (1960) исследовал 70 пациентов с друзами, из которых у 56 центральное зрение было не изменено. У остальных 14 пациентов было его незначительное снижение, а в одном глазу центральное зрение было снижено до 0,3 и было обусловлено друзами диска зрительного нерва [121]. E. Mustonen, проводя схожие исследования в 1983 г., выявила, что нормальная острота зрения сохранялась в 250 из 307 глаз у пациентов с друзами диска зрительного нерва. Из остальных 57 случаев только в двух глазах снижение остроты зрения было обусловлено друзами [143]. G. Scholl (1992) обнаружил, что у 8 из 29 исследованных им глаз острота зрения была снижена до 0,8 (28%) [174]. Авторы объясняли это тем, что в исследование были включены пациенты с различной соматической патологией, в том числе ряд пациентов с серьезными патологическими изменениями сердечно-сосудистой системы. Тем не менее ни у одного из пациентов острота зрения не опускалась ниже 0,4. Эти исследования показали, что друзы диска зрительного нерва могут приводить к умеренному снижению остроты зрения.

    Выраженное снижение остроты зрения встречается редко, и, как правило, в этих случаях при наблюдении в динамике потере остроты зрения предшествуют выраженные изменения периметрической картины [35, 97, 170, 204].

    Кроме того, ряд авторов наблюдал транзиторный амавроз или постоянную монокулярную слепоту [43, 71, 107, 121, 155] у пациентов с друзами диска зрительного нерва без признаков сосудистых осложнений. Тем не менее важно иметь в виду, что выраженные изменения в полях зрения могут быть вызваны компрессией зрительного нерва объемным очагом в полости орбиты или связаны с наличием опухоли головного мозга [46, 164].

    Некоторые авторы, проводившие исследование друз диска зрительного нерва у взрослых пациентов, выявили, что, кроме перечисленных выше, могут быть и иные осложнения. Так, J. Brodrick (1973), M. Sanders (1970), G. Lodato (1986) и другие авторы показали, что при увеличении размера друз происходит повреждение капилляров на диске зрительного нерва, что сопровождается появлением геморрагий, в том числе массивных, как на самом диске, так и в проекции перипапиллярной сетчатки [54, 85, 120, 170, 188]. K. Rubinstein (1982) обнаружил у пациентов с друзами такие осложнения как субретинальная неоваскуляризация и повреждение пигментного эпителия, которые, как он считает, ассоциированы именно с друзами диска зрительного нерва. Все описанные им изменения он объединил в синдром «ретинопатия оптических друз» [161]. R. Newsom с соавт. (1995) описали случай окклюзии центральной артерии сетчатки, возникшей у пациента с глубокими двусторонними друзами [147]. Все описанные выше исследования проводились у взрослых пациентов. В 2012 году A. Nanji был описан случай неартериитной формы передней ишемической ретинопатии, связанной с друзами и у ребенка [144].

    Таким образом, обзор литературы, отражающий историю изучения и современные представления о друзах диска зрительного нерва, их этиологии и патогенезе и методах диагностики, показал, что имеющиеся на сегодняшний день сведения носят разрозненный, несистематизированный характер, отсутствуют четкие данные о факторах, определяющих изменение зрительных функций у пациентов с друзами, в том числе детского возраста. Все это и определило актуальность данной диссертационной работы.


Страница источника: 24-29

Просмотров: 16040