Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...

4.1 Сравнительный анализ структурных, функциональных и гемодинамических изменений зрительной системы


     Для сравнительной оценки выявленных изменений зрительной системы было необходимо последовательно сравнить данные, полученные при ультразвуковой эхобиометрии, оптической когерентной томографии, проводимой в том числе в режиме исследования сосудов и периметрических данных, и на основе полученного массива данных методом регрессионного анализа установление взаимосвязей между положением друз и изменением зрительных функций, а также с помощью электрофизиологических исследований оценить ишемические изменения в сетчатке.

    4.1.1. Сравнительная характеристика пациентов с центральным и периферическим положением друз относительно ретинальных сосудов по данным ультрасонографии

    Сравнительный анализ уровня эхогенности друз, определяемой по данным b- сканирования, не выявил значимых различий у пациентов обеих кли нических групп (Таблица 11).

    Было установлено, что размер друз при их центральном положении в 1,4 раза (р<0,01) превышает значение данного показателя у пациентов с периферическим положением друз диска зрительного нерва.

    4.1.2. Сравнительная характеристика пациентов с центральным и периферическим положением друз относительно ретинальных сосудов по данным оптической когерентной томографии

     Оценка глубины залегания друз по данным оптической когерентной томографии (Рисунок 23) выявила следующее. У пациентов с периферическим расположением друзы наиболее часто залегали в средних слоях – в 62,07% случаев, в глубоких – в 37,93%, друзы, расположенные в поверхностных слоях, отсутствовали. У пациентов с центральной локализацией были выявлены все виды залегания друз: 18,8% в поверхностных слоях преламинарной части головки зрительного нерва, в средних – 43,8% и в глубоких – 37,5% случаев.

    Исследование объема ткани зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки с помощью протокола Retina Map показало, что у пациентов с центральной локализацией друз определяется увеличение этого показателя в среднем на 11,4% (p<0,01) по сравнению со значениями, полученными при их периферической локализации, что может быть обусловлено большим размером друз в шестой клинической группе (Таблица 12).

    4.1.3. Сравнительная характеристика пациентов с центральным и периферическим положением друз относительно ретинальных сосудов по данным оптической когерентной томографии-ангиографии

    Важные результаты были получены при исследовании кровотока в поверхностном и глубоком ретинальном сплетении (Рисунок 24) макулярной области с помощью оптической когерентной томографии в «сосудистом» режиме (ОКТА). Сравнительный анализ сканов центральных отделов сетчатки выявил незначительное изменение плотности поверхностного ретинального сплетения у детей в группе с периферической локализацией друз.

    Значительно более выраженное разрежение капилляров наблюдалось у пациентов в группе с центральной локализацией друз. Выявлено снижение плотности капилляров поверхностного сплетения в парафовеальной области на 7,4% (p=0,001) по сравнению с пациентами пятой группы, и на 13,5% (p=0,012) – с группой контроля. При анализе плотности капилляров глубокого ретинального сплетения значимых различий у пациентов обеих клинических групп и группы контроля выявлено не было.

    Количественная оценка плотности радиальных перипапиллярных капилляров при друзах не является достоверной, так как расчет параметров пространственного положения этого слоя производится прибором в автоматическом режиме, а его деформация, обусловленная многочисленными объемными включениями, приводит к неизбежным ошибкам моделирования и, как следствие, неверному расчету данного показателя. Поэтому пациентам проводился качественный анализ сканов (Рисунок 25), который позволил выявить дефекты слоя радиальных капилляров в виде зон сниженной перфузии, более выраженные у пациентов с центральной локализацией друз.

    При исследовании калибра ретинальных сосудов (Таблица 13), находящихся в непосредственной близости от друз, при их центральной локализации отмечено расширение ретинальных вен на участке перед друзой в проксимальном направлении в среднем на 14% по сравнению с калибром вены над друзой, что может свидетельствовать о нарушении венозного оттока. Подобных изменений при периферической локализации друз выявлено не было. Кроме того, для каждой пары измерений калибра сосудов (перед и рядом с друзой) был рассчитан Т-критерий Уилкоксона, который показал, что в пятой группе нет значимых различий между калибром вен до друзы и рядом с ней, а само значение критерия находится в зоне незначимости и составляет 336; Т-критерий для калибра артерий в этой же группе так же находится в зоне незначимости и составляет 448. В шестой группе значение критерия для калибра вен составляет 11,5 и находится в зоне значимости, для калибра артерий – 294, и находится в зоне незначимости.

    4.1.4. Сравнительный ОКТ-анализ изменений ганглиозного комплекса сетчатки у пациентов с центральными и периферическими друзами

     С учетом того, что слой ганглиоцитов снабжается кровью из поверхностного ретинального сплетения, априори было предположено, что метаболическая потребность ретинальной ткани в кислороде не будет обеспечена в полной мере из-за уменьшения плотности капилляров, что может сопровождаться нарушением структуры и функциональной активности ганглиозных клеток сетчатки. Проведенный далее сравнительный анализ изменения комплекса ганглиоцитов (Таблица 14) выявил 4-кратное (p=0,011) увеличение «объема фокальной потери» и 2-кратное (p=0,013) – «глобальной потери» ганглиоцитов у пациентов, имеющих центральную локализацию друз (группа 5), по сравнению с пациентами с периферической локализацией друз (группа 6). В сравнении с группой контроля (группа 7) у пациентов шестой клинической группы выявлено, соответственно, 8-кратное (p=0,0001) и 2-кратное (p=0,0001) увеличение данного показателя.

    Снижение объема ганглиозного комплекса сетчатки и нарушение ретинального кровотока закономерно сопровождалось изменением зрительных функций у детей с центральным положением друз (Таблица 15).

    Острота зрения у пациентов шестой группы была умеренно, но в то же время статистически достоверно ниже, чем у пациентов пятой клинической группы и группы контроля.

    4.1.5. Изменение периметрической картины у пациентов с центральными и периферическими друзами

     Анализ данных периметрии в режиме пульсар выявил, что периферические друзы (Рисунок 25) вызывают лишь расширение границ слепого пятна с умеренным изменением исследуемых показателей.

    У пациентов с центральной локализацией друз, кроме расширения слепого пятна, происходит формирование парацентральных относительных скотом, расположенных веерообразно от диска зрительного нерва по ходу нервных волокон, четко топографически соответствующих положению друз.

    Кроме того, при предъявлении мерцающего стимула выявлено значительное ухудшение пространственной и контрастной чувствительности (Таблица 16).

    Так, «средняя чувствительность» сетчатки пациентов шестой группы была снижена на 14,7% (p<0,01) по сравнению с группой сравнения и на 20,17% (p<0,01) по сравнению с группой контроля, «отклонение средней чувствительности» было повышено в 2,2 (p<0,01) и 3,8 раза (p<0,01), а «локальное снижение световой чувствительности» сетчатки – в 2,77 (p<0,01) и 3,15 (p<0,01) раза соответственно

    4.1.6. Определение взаимосвязей между структурно-функциональными и гемодинамическими изменениями зрительной системы и положением друз диска зрительного нерва. Регрессионный анализ

     Для выявления взаимосвязи между показателями, характеризующими изменение зрительных функций, и критериями структурных и гемодинамических изменений органа зрения у пациентов с друзами диска зрительного нерва был применен метод множественной регрессии [2, 20].

    В качестве зависимых переменных в уравнении регрессии были выбраны критерии «острота зрения» и MD (пульсар). В качестве независимых переменных – показатели, имеющие достоверное отличие в двух исследуемых группах по критерию Манна-Уитни: изменение комплекса ганглиоцитов (GCC Total, FLV, GLV) и показатели кровотока в поверхностном ретинальном сплетении (OCTA F, OCTA PF, OCTA SH, OCTA IH, OCTA T, OCTA S, OCTan, OCTA I).

    В результате регрессионного анализа установлено, что у пациентов пятой клинической группы (с периферическим расположением друз) значимые взаимосвязи между изменением зрительных функций и показателями, характеризующими структурные изменения ганглиозного комплекса сетчатки и ретинальной перфузии, практически отсутствуют. Так, коэффициент детерминации R² для остроты зрения составил лишь 0,2, а для пульсар-периметрического индекса MD – 0,14 (Таблицы 17, 18; Рисунки 26, 27).

     Сопоставление предсказанных и наблюдаемых значений у пациентов с периферическими друзами показало, что большинство предикторов находится вне доверительного интервала (p>0,05).

    В пределах доверительного интервала расположен только предиктор «глобальный объем потери» ганглиоцитов (p=0,016). Остальные предикторы находятся вне доверительного интервала (p>0,05). В то же время у пациентов шестой клинической группы (с центральным расположением друз) коэффициент детерминации R² между исследуемыми показателями для остроты зрения составил уже 0,41, а для пульсар-периметрического индекса MD – 0,9 (Таблицы 19, 20; Рисунки 28, 29).

    В пределах доверительного интервала расположены предикторы «объем глобальной потери» ганглиоцитов, «плотность капилляров» в верхнем и нижнем сегментах макулы, нижней половине макулы и парафовеальной области (p=0,0001).

     В пределах доверительного интервала расположены все предикторы (p<0,01), кроме GCC Total и «плотность капилляров в нижнем сегменте макулы» (p>0,05).

    Полученная регрессионная модель у пациентов с центральными друзами показывает значительную близость между эмпирическими и рассчитанными значениями, что свидетельствует о том, что у пациентов этой группы имеется тесная взаимосвязь между функциональными изменениями зрительной системы, нарушением нейроретинальной структуры и ретинальной перфузии. В то же время у пациентов с периферическим расположением друз такие связи практически отсутствуют.

    4.1.7. Оценка изменений показателей электрогенеза сетчатки и состояния проводящих путей у пациентов с центральными и периферическими друзами

    Для объективной оценки влияния друз на состояние ретинальной рецепции и нейропроводимости на следующем этапе всем пациентам были проведены электрофизиологические исследования по стандарту ISCEV. Установлена умеренная, но статистически достоверная разница в значениях временных и амплитудных показателей паттерн-ЗВП на стимулы 0,3 и 1 градус, скотопической (в том числе поздних осцилляторных потенциалов), фотопической и паттерн -ЭРГ у пациентов с периферическими друзами, и более выраженные изменения у пациентов с центральным расположением друз (Таблица 21).

     Кроме того, на данном этапе работы важным было оценить наличие и выраженность ишемических нарушений сетчатки, а также степень изменения функциональной активности ганглиоцитов и проводящих путей с помощью электрофизиологических исследований.

    С учетом имеющихся данных о том, что амплитуда b-волны максимальной ЭРГ, осцилляторных потенциалов и нейроглиальный индекс (соотношение амплитуды волн максимальной ЭРГ a/b) являются критериями наличия и глубины ретинальной ишемии, был проведен сравнительный анализ этих показателей у пациентов клинических групп. Установлено, что у пациентов с центральным расположением друз, амплитуда b-волны максимальной ЭРГ снижена на 47,6% по сравнению с контролем, а у пациентов с периферическим расположением – на 12,8%. Также выявлены деформация и снижение амплитуды поздних осцилляторных потенциалов на 51,8% у пациентов шестой клинической группы и на 15,4% – у пациентов пятой по сравнению с контролем. Нейроглиальный индекс был снижен у пациентов с центральными друзами на 17,4% по сравнению с контролем, а у пациентов с периферическими друзами – на 6%.

    При регистрации паттерн-ЭРГ и сравнительном анализе амплитуды N95, патогномонично описывающего состояние ганглиоцитов, выявлено, что у пациентов с центральным расположением друз данный показатель был снижен на 38,8% по сравнению с контролем, а у пациентов с периферическим расположением друз – лишь на 10,5%.

    Оценка состояния проводящих путей с помощью паттерн-ЗВП показала, что у пациентов с центральными друзами амплитуда р100 на крупный стимул была снижена на 16,7% по сравнению с контролем, а у пациентов с периферическими друзами – на 6,5%. Амплитуда р100 на мелкий стимул была снижена незначительно у пациентов с периферическими друзами, в отличие от пациентов с центральными, у которых снижение составило 22% по сравнению с лицами группы контроля.

    В целом, данные ЭФИ свидетельствуют о значительном нарушении межнейрональных взаимоотношений во внутренних слоях сетчатки и их ишемии, снижении функциональной активности ганглиозных клеток сетчатки и поражении проводящих путей, берущих начало в фовеа и парафовеально у пациентов с центральными друзами диска зрительного нерва.

     Таким образом, результаты исследования, представленные в данной главе, показали, что друзы с центральным расположением, в отличие от периферического:

    • отличаются большим объемом;

    • расположены преимущественно в средних слоях преламинарной части диска зрительного нерва;

    • сопровождаются изменением диаметра прилежащих ретинальных вен;

    • сопровождаются значительным снижением кровотока в поверхностном ретинальном сплетении;

    • приводят к снижению объема комплекса ганглиоцитов;

    • приводят к уменьшению разрешающей способности глаза – снижению остроты зрения, световой и контрастной чувствительности;

    • сопровождаются снижением функциональной активности сетчатки на уровне внутренних слоев и ее ишемией.


Страница источника: 67-85

Просмотров: 228