Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...

Заключение


    По данным как зарубежной, так и отечественной литературы, в совокупной популяции друзы диска зрительного нерва встречаются до 3,4% случаев, а у детей с кардио-метаболическим синдромом частота встречаемости может доходить до 80%. Известно, что друзы представляют собой скопления мукополисахаридов, способных к кальцификации и увеличению объема с течением времени, то есть клиническая картина друз способна меняться.

    H. Lauber (1921) наблюдал несколько семейных случаев друз диска зрительного нерва и сделал предположение о наследственном характере данного заболевания. А исследованиями, проведенными M.O. Tso (1981), R.J. Antcliff и D.J. Spalton (1999), у пациентов с друзами были выявлены такие аномалии как трифуркации артериол на диске зрительного нерва или в перипапиллярной зоне, либо наличие цилиоретинальных сосудов и отсутствие физиологической экскавации. Кроме того, были и существуют и иные теории формирования друз. Так, M.D. Sanders (1970) и T. Spencer (1978) связывали их появление с нарушением аксоплазматического транспорта, а H.C.Boldt (1991) и D. Browning (2005) – с внутриклеточным и митохондриальным кальцинозом.

    Диагностика друз, как правило, сводится к констатации факта их наличия без учета структурных изменений сетчатки, зрительного нерва и зрительных функций. Вместе с тем, ряд авторов указывает на возможность развития при наличии друз различных серьезных осложнений, таких как перипапиллярные кровоизлияния (в том числе массивные), перипапиллярные субретинальные неоваскулярные мембраны, интраретинальная экстравазация плазмы крови, повреждение пигментного эпителия в макуле и в проекции папилломакулярного пучка, а также развитие передней ишемической нейрооптикопатии, сопровождающихся значительным и часто необратимым снижением остроты зрения.

    Общепринятая на сегодняшний день классификация А.М. Водовозова (1986) разделяет друзы по глубине залегания, а классификация K.M. Lee (2018) – по степени рефлективности на оптической когерентной томографии. К сожалению, ни одна классификация не учитывает возможное влияние друз на изменение зрительных функций.

    Многочисленные исследования, проводимые на протяжении последних 150 лет, так и не смогли однозначно установить причины формирования друз и механизмы их патогенного влияния на состояние зрительного анализатора, что особенно важно учитывать у пациентов детского возраста.

    Все это определило актуальность и цель работы: разработать дифференциально-диагностические и классификационные критерии друз диска зрительного нерва в зависимости от их положения относительно ретинальных сосудов и изменения зрительных функций.

    В рамках представленной работы с целью определения частоты встречаемости друз у детей и подростков на первом этапе обследовано 1640 школьников, возраст которых варьировал от 7 до 16 лет, составив в среднем 12,2±2,87 года, соотношение мальчиков к девочкам = 1:1,5. Из них младшего школьного возраста – 751, мальчики : девочки = 1:1,2, средний возраст 8,2±1,21 года; старшего школьного возраста – 889, мальчики : девочки = 1:2,1, средний возраст 15,8±0,9 года. Скрининг проводился по данным визометрии и b-сканирования с установкой датчика в проекции плоской части цилиарного тела.

    На втором этапе работы проведен сравнительный анализ результатов исследования пациентов младшего и старшего школьного возраста с друзами диска зрительного нерва с целью выявления изменений состояния как самих друз, так и структурно-функциональных характеристик зрительной системы в разных возрастных периодах.

    Из пациентов, представленных выше, были сформированы 4 группы исследования: 2 клинические группы – дети младшего школьного возраста (30 человек) и дети старшего школьного возраста (60 человек) с друзами диска зрительного нерва, и 2 группы контроля, которые были сформированы из здоровых детей, соответствовавших детям клинических групп по возрасту и полу.

    Третий этап исследования обусловлен необходимостью установления взаимосвязи между изменением зрительных функций и топографическим расположением друз относительно ретинальных сосудов. С этой целью были сформированы следующие клинические группы. Группа с периферическим расположением друз представлена 58 пациентами, средний возраст которых составил 12,4±2,1 года, мальчики : девочки = 1:1,2. Группа с центральным расположением друз, в которую были включены 32 пациента, средний возраст 13,1±1,7 года, мальчики: девочки = 1:1,3. Группа контроля была сформирована из детей 3 и 4 контрольных групп, что составило 46 человек, средний возраст 12±2,1 года, мальчики : девочки = 1:1,4.

    В комплекс обследования пациентов включены методы, позволяющие наиболее полно оценить структурные изменения нейроретинальной ткани, зрительных функций и регионарной гемодинамики. Так, в оценке офтальмологического статуса использовались стандартные методы диагностики (визометрия, рефрактометрия, стандартная автоматизированная периметрия, тонометрия, биомикроскопия и офтальмоскопия) и дополнительные, включающие ультразвуковое b-сканирование, проводимое по оригинальной методике с использованием разработанной шкалы для определения размера друз, ОКТ: протокол Retina Map для оценки объема диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки, протокол Radial Lines с использованием разработанной шкалы для оценки глубины залегания друз, ОКТА для оценки показателей кровотока в капиллярах поверхностного и глубокого ретинального сплетения, радиальных перипапиллярных капиллярах и состояния ретинальных сосудов в режиме исследования фронтальных сканов EnFace. Кроме этого, с целью выявления наиболее ранних изменений поля зрения была использована периметрия с предъявлением мерцающего стимула (пульсар), электроретинография и регистрация зрительных вызванных корковых потенциалов, проводимые по стандарту, предложенному Международным обществом клинической электрофизиологии зрения ISCEV.

    В результате первого, скринингового, этапа исследования друзы были выявлены в 7,14% случаев от числа обследованных школьников: у детей младшего школьного возраста друзы встречались в 6,65% случаев, а у детей старшего школьного возраста уже в 7,53% случаев. То есть частота встречаемости друз умеренно возрастала с возрастом пациентов и в целом несколько превышала литературные данные, что требует дальнейшего изучения. Кроме того, у трети пациентов с друзами была выявлена такая сопутствующая патология как эссенциальная артериальная гипертензия, ожирение, аллергические реакции, заболевания органов пищеварения и др.

    На следующем этапе проводился сравнительный анализ выявленных изменений зрительной системы у пациентов с друзами диска зрительного нерва младшего и старшего школьного возраста. У детей старшего школьного возраста установлено умеренное увеличение степени эхогенности друз по сравнению с младшей возрастной группой, что, возможно, связано с постепенной кальцификацией мукополисахаридных депозитов. Применение разработанной шкалы для определения относительного размера друз показало, что у детей обеих возрастных групп распределение друз по размеру было сопоставимо: в каждом втором случае наблюдались друзы среднего размера, малые и большие – у каждого четвертого пациента.

    Комплексный анализ ОКТ, включающий в себя различные протоколы сканирования и разработанную шкалу, предназначенную для определения глубины залегания друз, позволил установить, что у детей младшего и старшего школьного возраста друзы преимущественно располагаются в носовом квадранте диска зрительного нерва, в глубоких и средних слоях его преламинарной части.

    У всех пациентов младшего школьного возраста и подавляющем большинстве случаев (96,7%) старшего школьного возраста друзы хоть и не имели выраженной высокорефлективной границы, их внутренняя рефлективность была высокой, то есть они представляли собой друзы первого типа по K.M. Lee. У 2 пациентов старшей возрастной группы друзы, напротив, имели высокорефлективную границу и значительно сниженную внутреннюю рефлективность, что позволило отнести их к друзам второго типа по K.M. Lee (2018).

    Исследование в протоколе Retina Map, примененном к диску зрительного нерва, выявило умеренное, но достоверное увеличение объема преламинарной части зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки у пациентов с друзами. Анализ сканов в режиме EnFace ОКТА позволил четко дифференцировать друзы по их расположению относительно ретинальных сосудов оценить изменение калибра артерий и вен. В 35,5% случаев друзы находились в непосредственной близости к ретинальным сосудам и/или центральному сосудистому пучку, при этом отмечалось изменение хода сосуда и его деформация в виде увеличения диаметра прилежащей к друзе вены в проксимальном направлении. Такое положение друзы было обозначено нами как центральное.

    В 64,5% случаев друзы располагались по краю диска зрительного нерва, изменения сосудов отсутствовали, и даже в случае расположения друзы в непосредственной близости от сосуда его ход и калибр не менялись. Такие друзы верифицировались как «периферические».

    Дальнейший анализ состояния комплекса ганглиозных клеток сетчатки показал увеличение фокальных и глобальных потерь ганглиоцитов по сравнению с группой контроля вне зависимости от возраста пациентов, что свидетельствует о наличии патологических структурных изменений не только в области диска зрительного нерва, но и во внутренних слоях сетчатки у пациентов с друзами.

    Кроме структурных изменений нейроретинальной ткани, у части детей с друзами было отмечено снижение остроты зрения до 0,7-0,8, а также значительная вариабельность периметрических индексов. Важно отметить, что при проведении стандартной автоматизированной периметрии значимой разницы показателей у пациентов с друзами и группой контроля выявлено не было, но в то же время применение пульсар-периметрии показало достоверное снижение периметрических индексов у пациентов обеих клинических групп по сравнению с контролем. Так, средняя чувствительность сетчатки была снижена на 4% в первой и на 4,5% – во второй клинической группе, значения локальной световой чувствительности были выше значений контрольной группы в 1,5 и 1, 9 раза, а отклонение средней чувствительности – в 2 и 3,5 раза соответственно. Это свидетельствует о включении в патологический процесс М-ганглиоцитов, ответственных за восприятие движения и пространственной глубины и более чувствительных к стимулам, практически не отличающимся по контрастности. Как известно, М-ганглиоциты имеют разветвленные рецептивные поля с большим, по сравнению с Р-ганглиоцитами, пулом фоторецепторов. Это обусловливает то, что повреждение даже одной ганглиозной клетки может вызвать более значимые изменения в структуре магноцеллюлярного пути по сравнению с парвоцеллюлярным [1]. Таким образом, предназначенная для оценки М-клеток пульсар-периметрия является наиболее чувствительным методом выявления ранних изменений периметрической картины как при диагностике, например, глаукомы, так и при диагностике и мониторинге друз диска зрительного нерва.

    В целом, результаты данного этапа исследования продемонстрировали выраженный полиморфизм структурных и функциональных изменений органа зрения у детей с друзами диска зрительного нерва. Друзы имели значимое различие по размерам, глубине залегания в преламинарной части зрительного нерва, по топографическому соотношению с ретинальными сосудами и изменению диаметра ретинальных вен, различной степени патологических изменений ганглиозного комплекса сетчатки, центрального и периферического зрения.

    Для того чтобы определить ключевые факторы, оказывающие наибольшее влияние на изменение зрительных функций у пациентов с друзами диска зрительного нерва, был проведен ROC-анализ. Наилучшее качество модели (AUC 0,913) установлено у взаимосвязи между показателями PMD и «топографическое положение друз» относительно ретинальных сосудов.

    Это определило целесообразность проведения следующего этапа работы, направленного на выявление закономерностей и возможных механизмов структурно-функциональных изменений органа зрения, а также нарушений регионарной гемодинамики у пациентов с периферическим и центральным расположением друз вне зависимости от их возраста.

    Сравнительный анализ полученных результатов проводился в двух вновь сформированных группах, основным критерием включения в которые было расположение друз относительно ретинальных сосудов.

    На основании проведенных исследований не было выявлено значимых различий в плотности друз диска зрительного нерва у пациентов обеих клинических групп, в то же время было установлено, что размер друз при их центральном положении в 1,4 раза (р=0,013) превышает значение данного показателя у пациентов с периферическим положением друз.

    Оценка глубины залегания друз по данным оптической когерентной томографии показала, что у пациентов с периферическим расположением друзы наиболее часто залегали в средних слоях – в 62,07% случаев, в глубоких – в 37,93%, друзы, расположенные в поверхностных слоях, отсутствовали. У пациентов с центральной локализацией были выявлены все виды залегания друз: 18,8% в поверхностных слоях преламинарной части головки зрительного нерва, в средних – 43,8% и в глубоких – 37,5% случаев.

    Исследование объема ткани зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки с помощью протокола Retina Map показало, что у пациентов с центральной локализацией друз определяется увеличение этого показателя в среднем на 11,4% (p=0,011), что может быть обусловлено их большим размером по сравнению со значениями, полученными при периферической локализации друз.

    При исследовании кровотока в поверхностном и глубоком ретинальном сплетении макулярной области и перипапиллярно с помощью оптической когерентной томографии в «сосудистом» режиме (ОКТА) у пациентов с центральной локализацией друз выявлено значимое уменьшение плотности капилляров поверхностного ретинального сплетения в парафовеальной области и в слое перипапиллярных радиальных капилляров. Соответствующие изменения у пациентов с периферическими друзами носили умеренный локальных характер и четко соответствовали топографическому расположению друз.

    Регрессионный анализ, в котором в качестве зависимых переменных были выбраны показатели «острота зрения» и «среднее отклонение световой чувствительности сетчатки», а в качестве независимых переменных – показатели, наиболее полно и достоверно описывающие изменения комплекса ганглиоцитов (GCC Total, FLV, GLV) и состояния кровотока в поверхностном ретинальном сплетении (OCTA F, OCTA PF, OCTA SH, OCTA IH, OCTA T, OCTA S, OCTA N, OCTA I), позволил установить значительную близость между эмпирическими и рассчитанными значениями у пациентов группы с центральным положением друз. Подобной взаимосвязи при периферическом расположении выявлено не было. В целом это позволило разработать концептуальную схему структурно-функциональных изменений органа зрения у детей с друзами диска зрительного нерва.

    Установлено, что центрально расположенные друзы оказывают патогенное, вероятнее всего, компрессионное действие не только на слой нервных волокон диска зрительного нерва, но и на ретинальные сосуды, что сопровождается изменением диаметра вен сетчатки, снижением плотности капилляров в поверхностном ретинальном сплетении и формированием ретинальной ишемии, наличие которой подтверждено данными электрофизиологических исследований – выявлено снижение амплитудных показателей b-волны максимальной ЭРГ, поздних осцилляторных потенциалов и нейроглиального индекса. Кроме того, установлено, что у всех обследованных пациентов с центральным расположением друз кроме структурных изменений ганглиозного комплекса сетчатки наблюдается снижение их функциональной активности и угнетение нейропроведения, на что указывает снижение амплитуды р100 паттерн-ЗВП на крупный и мелкий стимул, и амплитуды N95 паттерн-ЭРГ. При периферическом расположении друз изменения электрофизиологических показателей были минимальными.

    Установление четких взаимосвязей между положением друз и изменением зрительных функций обусловило необходимость разработки новой классификации, разделяющей друзы не только по глубине залегания, но и по топографическому расположению относительно ретинальных сосудов и их влиянию на зрительные функции.

    Предложено классифицировать друзы на:

    периферические – расположенные в стороне от ретинальных сосудов, прогностически благоприятные, с минимальным изменением зрительных функций;

    центральные – расположенные непосредственно под ретинальными сосудами, прогностически неблагоприятные, с выраженным изменением зрительных функций.

    Представленная классификация и результаты, полученные в ходе исследования, легли в основу алгоритма диагностики и мониторинга пациентов с друзами ДЗН:

    При поверхностном расположении друз их скрининговая диагностика возможна при прямой офтальмоскопии. Стушеванность границ диска зрительного нерва, его проминенция, особенно в сочетании с необъяснимым снижением остроты зрения, требует проведения b-сканирования через плоскую часть цилиарного тела, что позволяет визуализировать друзы, расположенные в средних и глубоких слоях преламинарной части диска зрительного нерва и исключить или предположить наличие внутричерепной гипертензии. Применение разработанной шкалы позволяет на данном этапе оценить размеры друз относительно размеров диска зрительного нерва.

    ОКТ с использованием протокола Retina Map или его аналогов и разработанной шкалы необходима для определения объема, глубины залегания друз и их расположения относительно ретинальных сосудов, а также оценки изменения комплекса ганглиозных клеток сетчатки.

    ОКТ-ангиография должна применяться в рамках углубленной диагностики гемодинамических изменений.

    Компьютерную периметрию предпочтительно проводить в режиме пульсар, позволяющем изолированно оценить состояние М-ганглиоцитов и выявить ранние изменения контрастной и пространственной чувствительности.

    Оценка данных электрофизиологических исследования позволяет объективно оценить степень ишемизации и функциональных нарушений сетчатки и зрительного нерва. Наиболее информативными являются амплитудные показатели b-волны скотопической ЭРГ, поздних осцилляторных потенциалов, нейроглиального индекса.

    На основании проведенных исследований были выявлены особенности и закономерности изменения зрительной системы у детей с друзами диска зрительного нерва, разработаны новые классификационные критерии, которые можно считать прогностическими, что в целом обусловливает важность ранней диагностики друз, диспансеризации пациентов с данным заболеванием, коррекции их соматического статуса и профилактики осложнений


Страница источника: 98-107

Просмотров: 371








Bausch + Lomb
thea