Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

DOI: https://doi.org/10.25276/2312-4911-2019-5-363-366

Случай хирургического лечения пациентки со злокачественной глаукомой на факичном глазу


    Актуальность

    Злокачественная глаукома, или витреохрусталиковый блок, до сих пор является сложной проблемой офтальмологии. Впервые термин «злокачественная глаукома» применил Альбрехт фон Грефе в 1869 г. при описании состояния, возникшего после хирургической периферической иридэктомии. Под термином «злокачественный» он подразумевал негативный прогноз исхода заболевания. При витреохрусталиковом блоке прогрессирующий подъем давления в витреальной полости приводит к весьма значительному смещению кпереди иридохрусталиковой диафрагмы, к формированию зрачкового блока и к стойкому закрытию УПК корнем радужной оболочки [2, 3, 5]. По мнению большинства исследователей, развитие злокачественной глаукомы связано с изменениями в витреальной полости, приводящими к формированию патологических полостей, изменениями цилиарного тела и хрусталика, в результате которых в дальнейшем происходит витреальный или витреохрусталиковый блок. Помимо этого, происходит процесс, известный как «старение геля» (синерезис), при котором в результате фрагментации длинных цепочек гиалуроновых протеогликанов стекловидного тела происходит снижение гидрофильных свойств гиалуронового геля, его уплотнение и потеря им жидкости. Процесс витреосинерезиса морфологически характеризуется контракцией фибриллярных или псевдофибриллярных структур остова стекловидного тела (СТ), что приводит к его уплотнению. Процесс витреосинерезиса, как правило, сопровождается витреосинхизисом – разрыхлением центральных и задних слоев СТ, что проявляется формированием зон разрежения и пустот внутри массива центральной части СТ, а также разрыхлением в задних слоях СТ [1, 12].

    На макроморфологическом уровне совокупность уплотнения вещества СТ и потеря им жидкости проявляется уплотнением СТ, с подтягиванием уплотнённого СТ кпереди, к зоне его переднего основания. Одновременно с витреосинерезисом развивается задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) и формируется ретрогиалоидное пространство, объем которого тем больше, чем сильнее уплотнено СТ [8, 10, 11]. На сегодняшний день известно, что ЗОСТ является результатом нормальных инволюционных процессов и встречается в глазах большинства людей в возрасте старше 60 лет.

    Существует классификация А.И. Мовшовича, в которой заболевания, различные по этиологии, объединены на основе существования общего патогенетического звена – витреального блока [7]. Глаукомы с витреальным блоком можно подразделить на факичные и афакичные. Среди факичных выделяется злокачественная глаукома, глаукома с дислокацией хрусталика и глаукома с повышенным риском возникновения циклохрусталикового блока. Злокачественная факичная глаукома характеризуется стойким прогрессирующим нарастанием ВГД и уменьшением глубины передней камеры, вплоть до ее исчезновения.

    Отсутствие единых представлений о патофизиологии злокачественной глаукомы, участие сразу нескольких факторов в ее патогенезе затрудняет выбор хирургической тактики. Хирургическое лечение направлено на выравнивание ВГД между передней камерой и интравитреальными или ретровитреальными скоплениями внутриглазной жидкости. Задача хирургии заключается в том, чтобы сместить иридохрусталиковую диафрагму назад и открыть угол передней камеры, а также минимизировать риск возникновения рецидива витреального блока. Для хирургического лечения злокачественной глаукомы в настоящее время предлагаются операции на стекловидном теле, на хрусталике, а также комбинированные вмешательства, сочетающие в себе витрэктомию с ленсэктомией [4, 6, 9, 13]. Ниже представлен клинический случай хирургического лечения пациентки с витреохрусталиковым блоком на факичном глазу.

    Клинический случай

    Пациентка Б., 70 лет, из отдаленного региона Республики Узбекистан обратилась в РСНПМЦМГ с жалобами на снижение зрения левого глаза. При обследовании: острота зрения ОD/ОS = 1,0/0,9, ВГД по Маклакову ОD/ОS=20/27 мм рт.ст. Суммарные границы поля зрения ОD в пределах нормы, ОS в носовом сегменте сужены до 10 градусов. Объективно: ОD/ОS – глаза спокойны, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага прозрачна, зрачок 3 мм, реакции живые, атрофия пигментной каймы зрачка, больше на левом глазу, хрусталик уплотнен. На глазном дне ОD: экскавация ДЗН 0,4 PD, ОS: экскавация ДЗН 0,6 PD. Гониоскопия – УПК узкий с умеренно пигментированной зоной УПК и ШК. На В-скане ОS – единичные помутнения в стекловидном теле, отслойка задней гиалоидной мембраны. Был поставлен диагноз: открытоугольная развитая «В» глаукома левого глаза. Больной в левый глаз были назначены инстилляции β-блокатора 0,5% р-р 2 р/день, рекомендована антиглаукоматозная операция.

    Следующее обращение пациентки было через 1 год с жалобами на боли в глазу, резкое снижение зрения. При обследовании: острота зрения ОD/ОS=1,0/0,02, ВГД по Маклакову ОD/ОS = 20/36 мм рт.ст. Объективно: ОS – отмечается застойная инъекция конъюнктивы, роговица отечная, передняя камера – 1 мм, влага прозрачна, зрачок 3 мм, реакции вялые, хрусталик уплотнен. Глазное дно не офтальмоскопируется из-за отека роговицы. На В-скане на ОS – единичные помутнения в стекловидном теле, отслойка задней гиалоидной мембраны. Больной была проведена на левый глаз лазерная иридотомия в 2 сегментах, назначены местно и внутрь ИКА. После иридотомии передняя камера стала чуть глубже. На следующий день: боли в глазу усилились, больная провела бессонную ночь, передняя камера щелевидная, ВГД ОD/ОS по Маклакову 20/42 мм рт.ст. На УБМ – витреохрусталиковый блок. Больная была госпитализирована с диагнозом «витреохрусталиковый блок левого глаза» для проведения хирургического лечения, была запланирована комбинированная операция (витрэктомия с восстановлением передней камеры + ФЭК).

    Ход операции: после предоперационной подготовки, премедикации, крылонебной блокады ВГД на операционном столе было 49 мм рт.ст. Через parsplana произведена витреоаспирация и глубокая витреотомия, при этом наступила гипотония глаза, в передней камере появилась гифема, которая была промыта через парацентез роговицы, передняя камера восстановлена физраствором и вискоэластиком. Камера углубилась до 3,5 мм. Учитывая резкий перепад ВГД и тенденцию к геморрагическим осложнениям, от запланированного удаления хрусталика было решено воздержаться. На следующий день острота зрения ОS 0,1, п/о реакция I степени по классификации Федорова-Егоровой, роговица просветлела, передняя камера 4 мм, феномен Тиндаля I, зрачок 3 мм, хрусталик помутнен в кортикальных слоях, розовый рефлекс с глазного дна.

    На 3 день после операции: острота зрения ОS=0,2, ВГД=17 мм рт.ст., роговица прозрачна, передняя камера 4 мм, зрачок диаметром 3 мм, хрусталик помутнен в кортикальных слоях. На глазном дне ОS – экскавация ДЗН=0,7. Больная выписана, назначены инстилляции антибиотика, кортикостероида и НПВС.

    Через 2 месяца после операции: острота зрения ОS=0,5, ВГД=18 мм рт.ст., передняя камера – 3,0 мм, влага передней камеры прозрачна, зрачок 3 мм, реакции вялые. Хрусталик помутнен неравномерно. Глазное дно левого глаза: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, глаукоматозная экскавация 0,7 PD. На УБМ – цинновы связки неоднородной эхогенности, имеется разрыв связок в наружном сегменте, толщина хрусталика 5 мм.

    После предоперационной подготовки была проведена операция ОS ФЭК с ИОЛ, во время операции были сложности с ригидным зрачком и слабым связочным аппаратом хрусталика, но операция прошла без осложнений. Послеоперационное течение стандартное. На 3 день: острота зрения ОS=0,7, ВГД=17 мм рт.ст., роговица прозрачная, передняя камера – 4 мм, зрачок диаметром 3 мм, ИОЛ в капсульном мешке. На глазном дне ОS – экскавация ДЗН = 0,7. На ОД была произведена профилактическая лазерная иридотомия. Через 4 мес. после ФЭК с ИОЛ на ОS была проведена лазерная задняя капсулотомия.

    Срок наблюдения за пациенткой составляет 2 года. ВГД левого глаза без гипотензивных препаратов держится на уровне 18-19 мм рт.ст. по Маклакову. Состояние передней камеры стабильное, глубина 3 мм, острота зрения ОS=0,7, На глазном дне ОS – экскавация ДЗН=0,7. На парном глазу изменений нет.

    Обсуждение

    В представленном клиническом случае причинами витреохрусталикового блока на факичном глазу явились возрастные изменения стекловидного тела, отслойка задней гиалоидной мембраны, наличие слабости связочного аппарата хрусталика, а также изменения дренажной системы глаза, приведшие к нарушению гидродинамики глаза. Указанные изменения привели к быстро прогрессирущему витреохрусталиковому блоку с выраженным болевым синдромом, не купируемым медикаментозными и лазерными методами лечения. Из-за высокого ВГД на операционном столе, резко выраженных застойных явлений глазного яблока и высокого риска получения тяжелых геморрагических осложнений от запланированной комбинированной операции (витрэктомия с восстановлением передней камеры + ФЭК) было решено отказаться. Операция по поводу удаления катаракты и имплантации ИОЛ была проведена через 2 мес. на фоне стабильной гидродинамики глазного яблока.

    Выводы

    Правильный патогенетический подход, двухэтапное хирургическое лечение в описанном случае позволили избежать тяжелых интра- и послеоперационных осложнений и добиться высоких клинико-функциональных результатов.


Страница источника: 363-366

Просмотров: 703