Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...

Заключение


    Миопия остается одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии. Это обусловлено широким распространением миопии, ранним её проявлением, а при прогрессировании - ухудшением зрения вплоть до ограничения профессионального выбора, наступления слепоты и, как следствие, выхода на инвалидность по зрению. От 23 до 44,6% всех инвалидов по зрению – инвалиды вследствие миопии высокой степени [60,93,179,203]. Миопия по распространенности в мире охватывает 1,6 млрд. людей и ожидается её рост к 2020 году до 2,5 млрд. человек, а к 2050 году - до 4758 миллионов человек - 49,8% населения мира [125,185,247]. Частота миопии в развитых странах мира составляет 30-55%, достигая в некоторых странах Востока 95% и выше, из них от 16% до 38% приходится на миопию высокой степени [154, 199, 225,247]. Так среди студентов Тайваня близорукость составляет 95,9%, Китая – 95,5% [173, 236,241]. В Сингапуре миопия встречается у 79,3% популяции; в США - у 41,6% населения от 12 до 54 лет [238].

    Важным аспектом осложнений близорукости в Российской Федерации является неуклонный рост уровня слепоты и слабовидения. В общей структуре инвалидности миопия занимает 3-е место (18%), а по детской – 2-е место. При несвоевременной и неполноценной коррекции миопии в школьном возрасте развивается амблиопия, косоглазие, нарушается бинокулярное зрение [67,87].

    Усугубляет ситуацию и тот факт, что осложненные формы близорукости с необратимыми изменениями глазного дна выявляются у молодых людей трудоспособного возраста, что является медико-социальной проблемой [49,60,61].

    Кроме широкой распространенности миопии, актуальной проблемой не только за рубежом, но и в России является более раннее ее возникновение у детей и подростков. Так, по итогам общероссийской диспансеризации количество детей и подростков с миопией за 10 лет выросло в 1,5 раза [49].

    Частота миопии к окончанию школы среди выпускников составляет 26%, гимназий и лицеев – 50%, при этом на долю миопии высокой степени приходится 10-12%. Недостаточная острота зрения в детском возрасте приводит к социальной дезадаптации, снижает качество жизни ребенка, а в старшем возрасте миопия может влиять на выбор будущей профессии и трудоустройство [82,105,106].

    Эпидемиологический характер распространения миопии свидетельствует о недостаточной эффективности проводимых профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. В связи с этим, в настоящее время пристальное внимание офтальмологов во всем мире направлено на дальнейший поиск причин возникновения и прогрессирования миопии [8, 26,37,46,47,62,105,130,142,163], а также проведение лечебных и профилактических мероприятий для предотвращения возможных осложнений [18,20, 67,80,81,124,128].

    Основными факторами возникновения и прогрессирования близорукости служат ослабленная аккомодация, наследственная предрасположенность и ослабление прочностных свойств склеры, а также повышение внутриглазного давления до верхних границ нормы [8,46,47,66,103,107,115,142,163,216].

    Среди разновидностей нарушения аккомодации при миопии выделяют три формы: слабость аккомодации, неустойчивая аккомодация при ПИНА и гиперактивная аккомодация при спазматической аккомодационной астенопии.

    Однако остаются неизученными вопросы о взаимосвязи между уровнем внутриглазного давления, биомеханическими свойствами склеры и нарушениями аккомодации в патогенезе прогрессирования миопии.

    Вышеизложенное позволило сформулировать цель настоящего исследования: разработать комплексную модифицированную технологию клинико-функциональной диагностики, мониторинга и прогнозирования течения прогрессирующей миопии у детей на основе исследования биомеханических показателей корнеосклеральной оболочки и нарушений аккомодации.

    Для решения поставленной цели были сформированы следующие задачи исследования: изучить биомеханические свойства корнеосклеральной оболочки и нарушения аккомодации во взаимосвязи с уровнем внутриглазного давления у пациентов со стационарной и прогрессирующей миопией. Провести многофакторный корреляционный анализ нарушений аккомодации, показателей биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза, уровня внутриглазного давления, напряжения склеры у детей при стационарной и прогрессирующей миопии. Провести регрессионный анализ и разработать математическую модель для комплексной системы прогноза прогрессирования миопии у детей на основе оценки биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки, офтальмотонуса и нарушения аккомодации.

    Исследование проведено в Клинике Волгоградского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Были обследованы 142 пациента (142 глаза) с прогрессирующей миопией (41,8%)-1-я группа. Во 2-ю группу вошли 152 пациента (152 глаза) со стационарной близорукостью (44,7%). В 3-ю группу были включены 46 пациентов (46 глаз) с эмметропией (13,5%) – контрольная группа. Всего обследовано 340 пациентов (340 глаз).

    Возраст пациентов был от 5-ти до 17-ти лет. Средний возраст составлял 13,26 ± 2,6 лет.

    294 пациента с прогрессирующей и стационарной миопией (294 глаза) были разделены в зависимости от степени миопии: слабой степени (89 глаз -30,3%), средней степени (116 глаз -39,4%) и высокой степени (89 глаз – 30,3%).

    К миопии слабой степени относили пациентов с величиной клинической рефракции от -0,5 до -3,0 дптр, средней степени от -3,25 до -6,0 дптр и к миопии высокой степени от -6,25 дптр и выше. Срок наблюдения пациентов с миопией составил от 1 года до 3 лет.

    Для выявления факторов, оказывающих влияние на прогрессирование миопии и проведения сравнительного анализа была выделена 1-я контрольная группа, которая включала 152 пациента (152 глаз) со стационарной миопией.

    Средний возраст пациентов в данной группе - 12,2 ± 3,4 лет (от 8 до 17 лет).

    С целью проведения сравнительного анализа результатов исследования биомеханических свойств склеры, аккомодации и внутриглазного давления при миопии и эмметропии была сформирована 2-я контрольная группа, которая состояла из 46 пациентов с эмметропией (46 глаз). Возраст пациентов от 10 до 17 лет (средний возраст 13,4±0,07 лет).

    У всех обследуемых проводилось комплексное офтальмологическое обследование: визометрия, рефрактометрия, ультразвуковая биометрия, пахиметрия, тонометрия, измерение ригидности корнеосклеральной оболочки по данным компьютерной дифференциальной тонометрии по Фриденвальду.

    Исследование остроты зрения выполнялось по общепринятой методике с помощью проектора знаков «Reichert AP 250» (Reichert Inc., США), проводилось измерение некорригируемой (НКОЗ) и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ).

    Исследование клинической рефракции на фоне медикаментозной циклоплегии, а также при динамическом наблюдении за пациентами выполнялось с помощью авторефрактометра «Canon RK-F1» (Canon, Япония).

    Биомикроскопия переднего сегмента глаза проводили на щелевой лампе TAKAGI SEIKO CO (SM-30N), LTD (Japan) при 16-ти кратном увеличении.

    Гониоскопию и биомикроскопию глазного дна выполняли с помощью линзы Гольдманна.

    Для исследования биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза у обследуемых лиц применяли метод дифференциальной тонометрии по Фриденвальду. Данный метод позволяет определить величину внутриглазного давления (P0E) с учётом показателя ригидности корнеосклеральной оболочки (Е0), что позволяет повысить точность тонометрии с учётом индивидуальных особенностей глаза: толщины роговицы в центральной оптической зоне (ЦТР) и переднезаднего размера глазного яблока (ПЗО). Именно данные показатели глаза оказывают влияние на точность измерения внутриглазного давления [116]. Исследование ригидности корнеосклеральной оболочки глаза проводили на компьютерном тонографе «Глаутест-60» (Россия).

    Для оценки вязко-эластических свойств роговицы применяли анализатор биомеханических свойств глаза ORA (Ocular Response Analyzer, «Reihert», США). С помощью данного прибора определяли корнеальный гистерезис (СН, мм рт.ст.), роговично-компенсированное внутриглазное давление (Р0 сс, мм рт.ст.) и внутриглазное давление, соответствующее ВГД по Гольдманну (Р0, мм рт.ст.).

    Функциональное состояние цилиарной мышцы определяли при проведении аккомодографии на аппарате Righton Speedy-K (США), который сочетает функции авторефрактометра и аккомодографа.

    Измерение толщины склеры выполняли с помощью УБМ глаза в проекции ресничной части цилиарного тела (ТС1) и на границе перехода плоской части цилиарного тела в хориоидею (ТС2).

    Измерение переднезаднего размера (ПЗО) глазного яблока проводилось с помощью прибора А-В сканирующей системы «Tomey AL 3000» (Tomey Corp., Германия).

    Измерение толщины роговицы в центральной оптической зоне проводилось с помощью пахиметрии на приборе BIO@PACHYMETER AL-3000, Tomey Corp., Japan. Напряжение склеральной оболочки глаза (δ) определяли по формуле Лапласса: δ = P0•ПЗО/(4•ТС), где P0 – уровень внутриглазного давления (мм рт.ст.), ПЗО - переднезадний размер глазного яблока (мм), ТС – толщина склеры (мм).

    Полученные в результате исследований цифровые значения рефракции, ригидности корнеосклеральной оболочки глаза, тонометрии, результаты аккомодографии обрабатывались методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Statistica 10.0 фирмы StatSoft, Inc. Для оценки достоверности различия между средними значениями рассчитывался доверительный коэффициент Стъюдента (t) и при его величине от 2,0 и выше и показателю достоверности различия (p) менее 0,05 (p<0,05) различие расценивалось как статистически значимое. Для изучения взаимосвязи между исследуемыми показателями проводили многофакторный корреляционный и регрессионный анализ.

    С целью изучения влияния основных факторов риска, оказывающих влияние на прогрессирование миопии в Клинике Волгоградского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России была исследована взаимосвязь между биомеханическими свойствами склеры, уровнем внутриглазного давления и состоянием аккомодации глаза.

    Среднее значение годового градиента прогрессирования миопии по изменению СЭ рефракции у 142 пациентов с прогрессирующей миопией (142 глаза) было равно -0,764±0,24 дптр/год (от -0,48 дптр/год до -2,3 дптр/год), по изменению переднезаднего размера глаза составляло 0,259±0,08 мм/год ( от 0,13 мм/год до 0,74 мм/год), что подтверждало прогрессирующее течение миопии у пациентов в данной группе. Среднее значение сфероэквивалента рефракции в 1-й группе было равно -5,97 ± 2,75 дптр (М ± σ), а среднее значение ПЗО глаза: 25,5 ± 1,0 мм (М±σ). Прогрессирование миопии сопровождалось достоверным снижением НКОЗ, увеличением СЭ рефракции и ПЗО глаза. Необходимо подчеркнуть, что у пациентов с миопией слабой степени в отличие от пациентов с эмметропией, отмечалось не только достоверное увеличение переднезаднего размера глазного яблока, но и достоверное уменьшение толщины склеры (ТС2), измеренной в проекции перехода плоской части цилиарного тела в хориоидею (t=3,1; p<0,01).

    При этом следует отметить, что у пациентов с прогрессирующей миопией достоверного различия между средними значениями толщины роговицы в центральной оптической зоне по сравнению с контрольной группой не было, что подтверждает преобладание склерального компонента в патогенезе прогрессирования миопии.

    По данным литературы накоплен огромный фактический материал, где исследователи подтверждают ведущую роль в патогенезе прогрессирующей миопии изменений структурных, биохимических, биомеханических свойств склеры, что приводит к её растяжению как в сагиттальном, так и во фронтальном направлениях [45-47,57,62,79,80,99,126,127,175].

    Уменьшение толщины склеры (ТС2) у пациентов с миопией слабой степени сопровождалось достоверным уменьшением средней величины ригидности корнеосклеральной оболочки глаза в отличие от пациентов с эмметропией (t=4,3; p<0,01), средней величины корнеального гистерезиса (СН), (t=3,75; p<0,01) и более высокими средними значениями внутриглазного давления, измеренного с учетом ригидности корнеосклеральной оболочки (P0E), (t=3,1; p<0,05) и с учетом вязко-эластичных свойств роговицы (P0 CC), (t=6,1; p<0,01).

    При прогрессирующей миопии увеличение ПЗО глаза и уменьшение толщины склеры сопровождалось достоверным снижением показателя ригидности корнеосклеральной оболочки глаза (Е0) и достоверным повышением показателя напряжения склеры (δ) в отличие от пациентов с эмметропией.

    При измерении офтальмотонуса с учётом ригидности корнеосклеральной оболочки глаза у 142 пациентов с прогрессирующей миопией (142 глаза) были выявлены значения истинного ВГД в диапазоне нижней нормы (P0E от 9 до 14 мм рт.ст.) на 3 глазах – 2,1%, средней нормы (P0E от 14 до 18 мм рт.ст.) на 60 глазах – 42,3%, верхней нормы (P0E от 18 до 21 мм рт.ст.) на 49 глазах – в 34,5% случаях.

    Полученные результаты по распределению офтальмотонуса в диапазоне средней и верхней нормы совпадают с данными литературы [29,105,106]. Так известно, что прогрессирование миопии может протекать на фоне значений диапазона верхней нормы ВГД (18-22 мм рт. ст. - 31% случаев), средней нормы (17-14 мм рт.ст. – 49% случаев) и низкой нормы ВГД (13-8 мм рт.ст.- 20%).

    Однако авторы измеряли офтальмотонус у пациентов с миопией без учета ригидности корнеосклеральной оболочки глаза и без учета вязко-эластичных свойств роговицы [29,105,106]. Это способствовало занижению результатов тонометрии.

    На 30 глазах (21,1%) офтальмотонус (P0E) был выше 21 мм рт.ст. - от 21,1 до 24,4 мм рт.ст. Выявление офтальмотонуса выше верхней границы среднестатистической нормы (P0>21 мм рт.ст.) у пациентов с миопией расценивали как проявление офтальмогипертензии. Клинико-функциональных данных за врожденную глаукому у пациентов с офтальмогипертензией выявлено не было.

    Полученные результаты согласуются с данными исследователя, которая отметила повышенный уровень офтальмотонуса у 15,2% пациентов с прогрессирующей миопией [53].

    В отличие от пациентов с прогрессирующей миопией у 152 пациентов со стационарной миопией (152 глаза) не было достоверного различия между средними значениями внутриглазного давления при сравнительном анализе с контрольной группой (46 пациентов с эмметропией). Повышение значений истинного ВГД выше 21 мм рт.ст. отмечалось только у 6 пациентов (6 глаз) со стационарной миопией (3,9% случаев). В группе с прогрессирующей миопией (142 глаза) офтальмогипертензия отмечалась на 30 глазах (21,1%) – в 5,4 раза чаще. В итоге, повышенные значения ВГД у детей с миопией были выявлены в 12,2% случаях – на 36 глазах у 294 пациентов с прогрессирующей и стационарной миопией (294 глаза).

    Различие между средними значениями показателя ригидности корнеосклеральной оболочки глаза между прогрессирующей и стационарной миопией было также статистически достоверным (t=3,2; р<0,05).

    Таким образом, у пациентов со стационарной миопией в отличие от пациентов с эмметропией отмечалось достоверное уменьшение толщины склеры, измеренной в проекции перехода плоской части цилиарного тела в хориоидею, уменьшение показателя ригидности корнеосклеральной оболочки глаза (p<0,05). При прогрессирующей миопии в отличие от группы пациентов с эмметропией и стационарной миопией отмечалось достоверное повышение офтальмотонуса, уменьшение толщины склеры и показателя ригидности корнеосклеральной оболочки (p<0,05).

    У пациентов с эмметропией (46 глаз) отмечались нормальные значения показателей аккомодографии: коэффициент аккомодационного ответа (КАО) был свыше 0,5 дптр, а коэффициент микрофлюктуаций (КМФ) меньше 62 сокращений в 1 мин. У пациентов с прогрессирующей и стационарной миопией отмечалось достоверное снижение среднего значения коэффициента аккомодационного ответа (КАО <0,5), что указывало на слабость аккомодации и на её роль в патогенезе близорукости.

    У 152-х пациентов со стационарной миопией (152 глаза) были выявлены нарушения аккомодации на 118 глазах (в 77,6% случаях). ПИНА встречалась в 11,8% случаях (18 глаз), слабость аккомодации – в 44,1% случаях (67 глаз), ПИНА в сочетании со слабостью аккомодации в 21% случаях (32 глаза). ПИНА в сочетании со слабостью аккомодации и спазматической аккомодационной астенопией была выявлена на 1 глазу (0,7%). Аккомодограмма была не нарушена на 34 глазах (22,4%).

    При стационарной миопии в диапазоне нижней и средней нормы истинного ВГД аккомодограмма была не нарушена на 29 глазах (19,1%), ПИНА отмечалась на16 глазах (10,5%), слабость аккомодации – на 50 глазах (32,9%), ПИНА в сочетании со слабостью аккомодации - на 19 глазах (12,5%).

    При стационарной миопии в диапазоне верхней нормы истинного ВГД (18-21 мм рт.ст.) аккомодограмма была не нарушена 5 глазах (3,3%), ПИНА встречалась только на 2 глазах (1,3%), слабость аккомодации – на 17 глазах (11,2%), ПИНА в сочетании со слабостью аккомодации – на 7 глазах (4,6%), а также ПИНА в сочетании со слабостью аккомодации и спазматической аккомодационной астенопией – только на 1 глазу (0,7%). Повышение офтальмотонуса выше 21 мм рт.ст. при стационарной миопии встречалось только в 3,95% случаев (6 глаз) и отмечалось только при сочетании ПИНА и слабости аккомодации.

    При прогрессирующей миопии (142 глаза) ПИНА отмечалась на 49 глазах (34,5%). Слабость аккомодации, как самостоятельный вид нарушения аккомодации, была выявлена только на 5 глазах (3,5%), что 12,6 раза реже, чем у пациентов со стационарной миопией. При прогрессирующей миопии слабость аккомодации часто сочеталась с ПИНА (комбинированное нарушение) – в 33,8% случаях. Комбинированное нарушение в виде слабости аккомодации, ПИНА и спазматической аккомодационной астенопии выявлено в 28,2% случаях. В итоге, комбинированные нарушения аккомодации преобладали при прогрессирующей миопии и составляли 62%, что в 2,8 раза больше, чем при стационарной миопии (21,7%). Коэффициент микрофлюктуаций (КМФ) был достоверно выше у пациентов с прогрессирующей миопией (t=10,4; p<0,001), чем у пациентов со стационарной миопией, что указывает на более выраженное напряжение аккомодации при прогрессирующей близорукости.

    По данным литературы известны только основные виды нарушений в виде слабости аккомодации, ПИНА и спазматической аккомодационной астенопии [10]. На основании результатов исследований были выделены комбинированные нарушения аккомодации, которые преобладают при прогрессирующей миопии и имеют клиническое значение.

    Между нарушением аккомодации, повышением офтальмотонуса и прогрессированием миопии была выявлена взаимосвязь. У 142-х пациентов с прогрессирующей миопией (142 глаза) сочетание слабости аккомодации, ПИНА и повышенные значения ВГД (Р0Е) встречалось в 21,1% случаях (30 глаз), что в 5 раз чаще, чем у пациентов со стационарной миопией (в 3,95% случаях).

    В итоге, повышенные значения ВГД у детей с миопией были выявлены в 12,2% случаях – на 36 глазах у 294 пациентов с прогрессирующей и стационарной миопией (294 глаза). Полученные результаты согласуются с данными исследователя, которая отметила повышенный уровень офтальмотонуса у 15,2 % пациентов с прогрессирующей миопией [53].

    На способ прогнозирования прогрессирования миопии по функциональному состоянию аккомодации и уровню офтальмотонуса получен патент РФ на изобретение по заявке № 2018113409 от 13.04.2018 г. Способ основан на выявлении привычно-избыточного напряжения аккомодации и слабости аккомодации у пациентов с миопией с помощью компьютерной аккомодографии на аккомодографе (Righton Speedy-K, США). Для анализа аккомодограммы рассчитывали коэффициент аккомодационного ответа и коэффициент микрофлюктуаций. Дополнительно измеряли роговично-компенсированное внутриглазное давление на анализаторе глазного ответа (ORA) с учётом вязко -эластичных свойств роговицы. При значениях истинного внутриглазного давления выше 21 мм рт.ст., а также при величинах полученных коэффициентов аккомодационного ответа менее 0,4 и значениях коэффициентов микрофлюктуаций более 62, диагностировали наличие офтальмогипертензионного синдрома перенапряжения аккомодации, с учетом которого осуществляли прогноз прогрессирования миопии.

    Таким образом, были выявлены комбинированные виды нарушений аккомодации у пациентов с прогрессирующей миопией: сочетание ПИНА и слабости аккомодации, а также сочетание ПИНА, слабости аккомодации и спазматической аккомодационной астенопии. Комбинированные виды нарушений аккомодации отмечались в 62% случаях у пациентов с прогрессирующей миопией. При стационарной миопии комбинированные виды нарушений аккомодации отмечались только в виде сочетания ПИНА и слабости аккомодации и встречались в 21,7% случаях на фоне нормальных значений офтальмотонуса. Установлено, что ПИНА, а также комбинированные виды нарушений аккомодации в сочетании с повышенным уровнем истинного внутриглазного давления (выше 21 мм рт.ст.) формируют офтальмогипертензионный синдром перенапряжения аккомодации, который встречался в 5 раз чаще у детей с прогрессирующей миопией (в 21,1% случаях). В итоге, офтальмогипертензионный синдром перенапряжения аккомодации у детей с миопией отмечался в 12,2% случаях – на 36 глазах у 294 пациентов с прогрессирующей и стационарной миопией (294 глаза).

    Учитывая высокую информативность показателя ТС2 (толщина склеры, измеренная в проекции перехода плоской части цилиарного тела в хориоидею) в зависимости от степени миопии, данный показатель был выбран для определения напряжения в склеральной оболочке глаза, которую определяли по формуле Лапласса: δ = P0 Е•ПЗО/(4 •ТС2), где P0 Е – уровень внутриглазного давления (мм рт.ст.), измеренный с учётом ригидности корнеосклеральной оболочки глаза, ПЗО - переднезадний размер глазного яблока (мм), ТС2 – толщина склеры, измеренная в проекции перехода плоской части цилиарного тела в хориоидею (мм). На данный способ определения напряжения в склеральной оболочке глаза в оценке стабилизации миопии получен патент РФ на изобретение №2016139229 от 06.10.2016 г. Увеличение степени миопии характеризовалось повышением показателя напряжения склеры. У пациентов со стационарной миопией были определены максимальные значения показателя напряжения склеры с учётом степени близорукости, которые были приняты за верхние границы её нормы: для миопии слабой степени 299 мм рт.ст., для миопии средней степени 336 мм рт.ст. и для миопии высокой степени 390 мм рт.ст. При превышении полученных значений напряжения склеры контрольных показателей для каждого пациента с учетом степени миопии прогнозировали прогрессию близорукости.

    По данным литературы известно применение показателя напряжения оболочек глаза с прогностической целью, но при глаукоме [13]. Для его вычисления авторы использовали толщину роговицы в центральной оптической зоне (ЦТР). При миопии, как показали исследования, ЦТР не связана со степенью миопии. Поэтому для определения показателя напряжения оболочки была выбрана толщина склеры (ТС2), измеренная в проекции перехода плоской части цилиарного тела в хориоидею. Использование показателя напряжения склеры при миопии по данным литературы не выявлено.

    При стационарной миопии (152 глаз) в отличие от пациентов с эмметропией (46 глаз) было выявлено достоверное уменьшение толщины склеры (ТС2), (t=4,7; p<0,001) и показателя ригидности корнеосклеральной оболочки глаза (t=9,7; p<0,001), снижение уровня внутриглазного давления, измеренного с учётом показателя ригидности корнеосклеральной оболочки глаза (t=2,2; p<0,05) и увеличение показателя напряжения склеры (t=4,27; p<0,001).

    При прогрессирующей миопии (142 глаз) в отличие от пациентов со стационарной миопией (142 глаза) было выявлено более выраженное достоверное уменьшение толщины склеры (ТС2), (t=4,7; p<0,001), повышение уровня внутриглазного давления, измеренного с учётом показателя ригидности корнеосклеральной оболочки глаза (t=9,37; p<0,001) и увеличение показателя напряжения склеры (t=10,9; p<0,001).

    При прогрессирующей миопии у детей отмечалась достоверная зависимость между напряжением склеры и ПЗО глаза, толщиной склеры (ТС2), измеренной в проекции перехода плоской части цилиарного тела в хориоидею, уровнем истинного ВГД (Р0Е), измеренного с учетом ригидности корнеосклеральной оболочки глаза и показателем ригидности корнеосклеральной оболочки глаза. Зависимость между величиной офтальмотонуса и напряжением склеры характеризовалась формулой: δ=14,2444+16,8896•P0Е. Коэффициент корреляции (r x/y) между данными показателями был равен 0,64, при p<0,0001.

    На основании многофакторного корреляционного анализа были определены показатели, оказывающие достоверное влияние на изменение годового градиента прогрессирования миопии по изменению СЭ рефракции: Р0Е, КМФ, δ и ТС2 (р<0,05). По возрастанию коэффициента корреляции показатели располагались следующим образом: ТС2, Р0Е, КМФ и δ. Данные показатели были определены как диагностические критерии в оценке прогнозирования прогрессирования миопии у детей. По данным литературы совокупное использование данных показателей для оценки прогнозирования миопии не выявлено. В литературе имеются данные о влиянии ПИНА на прогрессирование миопии [10,19,27,85,94,132,214, 220,239].

    На основании регрессионного анализа у 294 пациентов с миопией (294 глаза) определены математические модели прогнозирования миопии, которые показали достоверную точность расчётов при сравнении с данными клинического исследования:

    1) по изменению годового градиента сфероэквивалента рефракции ΔСЭ = 2,758578 - 0,002570 • δ - 0,037930 •КМФ, где δ – напряжение склеры, мм рт.ст.; КМФ – коэффициент микрофлюктуаций цилиарного тела (частота сокращений в 1 мин). Все коэффициенты данного уравнения: 2,758578; -0,002570 и -0,037930 были высоко достоверны (р<0,0001).

    2) по годовому градиенту изменения ПЗО глаза ΔПЗО = -0,650424 + 0,009503 • δ + 0,000664•КМФ, где δ – напряжение склеры, мм рт.ст.; КМФ – коэффициент микрофлюктуаций цилиарного тела (частота сокращений в 1 мин). Все коэффициенты данного уравнения: -0,650424; 0,009503 и 0,000664 были высоко достоверны (р<0,0001).

    Таким образом, разработана комплексная технология клинико-функциональной диагностики, мониторинга детей с прогрессирующей миопией, включающая в себя диагностический алгоритм оценки значений биометрических показателей и состояния биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки, определение нарушения аккомодации во взаимосвязи с уровнем офтальмотонуса, позволяющая на основании разработанной математической модели осуществлять прогнозирование прогрессирующего течения миопии в 94,4% случаях.


Страница источника: 95-109

Просмотров: 119