Опыт применения средства «ПАРИН-ПОС®» в клинической практике. Когда его применять?
Алевтина Федоровна Бровкина в своем докладе рассказала об опыте применения препарата «ПАРИН-ПОС».
Как известно, муциновый слой слезной пленки предохраняет роговицу от повреждений, удерживает вокруг себя большой объем воды и обеспечивает адгезию. ПАРИН-ПОС® –препарат, содержащий гепарин натрия. Он является гликозамингликаном и по своей химической структуре сходен с гиалуронатом натрия и муциновым слоем слезной пленки человеческого глаза. Он удерживает вокруг себя большие объемы воды, обеспечивает адгезию слезной пленки с эпителием роговицы. Эти свойства гепарина позволяют создавать необходимые условия для регенерации поверхностного эпителия роговицы и конъюнктивы. На протяжение 6-8 часов ПАРИН-ПОС® поддерживает физиологическую функцию муцина, защищает поверхность эпителия, уменьшает натяжение слезной пленки. Показаниями к применению препарата являются хронические рецидивирующие эрозии роговицы, поверхностный точечный кератит, сопутствующая терапия при язвах роговицы, рубцевания после перенесенной герпетической инфекции, хроническая краснота века, химический ожог, ожоги, повреждения во время сварки, синдром сухого глаза (ССГ) при сахарном диабете.
Алевтина Федоровна рассказала об анатомии слезопродуцирующего аппарата и механизмах возникновения сухого глаза. В его основе лежат два механизма: снижение слезопродукции и повышение испаряемости слезной пленки (рис. 1).
Так, например, при отечном экзофтальме роговица вовлечена в патологический процесс. При этом состоянии верхняя глазная вена сдавлена, из-за чего возникают застойные явления в кровотоке. Это, в свою очередь, приводит к ряду негативных последствий - нарушаются водный, липидный обмены и формирование муцинового слоя. Поэтому при этом процессе изменяется скорость слезообразования и состав слезы. Снижение выработки муцина происходит за счет компрессии дополнительных слезных желез в зоне палпебральной конъюнктивы век и ее сводов. У таких больных в состоянии резкой ретракции мышца Мюллера фибротизирована, глазная щель полностью не смыкается. В связи с этим во время ночного или дневного сна роговица находится в состоянии повышенной опасности. Выработка липидного слоя ослаблена из-за компрессии мейбомиевых желез отечными тканями. Первыми клиническими признаками застойных явлений и сосудистой декомпенсации в орбите являются гиперемия и отек полулунной складки слезного мясца. ПАРИН-ПОС® – смазывающее офтальмологического средство. И в такой ситуации его необходимо назначать на ночь во время сна, дополнительно к инстилляциям увлажняющих капель. Результаты применения представлены на рис. 2.
При злокачественных новообразованиях век так же развивается ССГ.
При злокачественных новообразованиях век палпебральная конъюнктива разрушается, нарушается функция желез, секретирующая слезную пленку, появляется необходимость использования дополнительной медикаментозной терапии в виде надлежащего увлажнения.
В первые две недели после брахитерапии (облучения опухоли) нарастает постлучевая реакция, вызывая ожог. В этой ситуации ПАРИН-ПОС® рекомендуют использовать не только на ночь, а три раза в сутки.
Алевтина Федоровна подчеркнула, что преимущество препарата ПАРИН-ПОС® в том, что он без консервантов и хорошо переносится пациентами. Он усиливает пролиферацию эпителия, активизирует факторы роста EGF и bEGF, что в свою очередь ускоряет заживление раневых поверхностей роговицы, конъюнктивы и кожи век.
«Неслучайный» выбор репаративной терапии при вирусной патологии роговицы
В своем сообщении Галина Мэлсовна Чернакова рассказала о том, как важно распознать и лечить герпетический кератит. Ведение пациентов с этой патологией включает в себя несколько этапов, а именно: распознавание, вирусологическое обследование, лечение, реабилитацию.
Этап распознавания может продолжаться значительное время и, по собственному опыту Галины Мэлсовны, может длиться до 2-х лет. Этап лечения составляет не менее полутора месяцев, а реабилитация у таких пациентов может длиться пожизненно. Герпетический кератит - это следствие серьезных системных поломок организма. У здоровых людей, как правило, он не возникает, поэтому его появление должно настораживать и побуждать к поиску системных проблем в организме человека.
Существуют также провоцирующие факторы. К ним относятся дентальная имплантация, септопластика, косметологические процедуры (ревитализация, ботокс, филлеры), кераторефракционная хирургия, хирургическая пластика век или лица, беременность, лактация, противогриппозная вакцинация, инсоляция, перемена климата, ОРВИ и переохлаждение. С особым вниманием нужно относится к больным, страдающим инфекционно-воспалительными явлениями ЛОР-органов и верхних дыхательных путей, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом и роговичным ксерозом. Декомпенсированные состояния в организме способствуют возникновению герпетического кератита и влияют на длительность течения.
Данные исследования 90 пациентов с герпетическим кератитом затяжного течения показали, что больше половины имеет давность существования жалоб свыше месяца и до двух лет максимум. Несвоевременное распознавание и диагностика, неадекватное лечение приводят к формированию затяжных кератитов. Нетипичные клинические формы также являются одной из причин неузнаваемости герпетического кератита, а именно его очаговая форма с множественными или единичными эрозиями на поверхности роговицы. Эти дефекты не имеют древовидных признаков, типичных для герпетической инфекции и поэтому могут пропускаться офтальмологами на осмотрах.
На первом месте, согласно статистическим данным, герпетический кератит вызывает простой герпес, но также активное участие принимает вирус герпеса 6 типа, все другие типы герпеса так же принимают активное участие в формировании кератита. По мнению Галины Мэлсовны, в выявлении вируса необходим системный подход. Скрининг на герпес-вирусы не только слезы, но и слюны, крови, мочи оказывают важное значение в подборе терапии и назначения не только локального лечения, но и системного. Последнее подтверждает тот факт, что триггеры в организме и неблагоприятный коморбидный фон принимают активное участие в формировании герпетического кератита затяжного течения (рис. 3).
Для того, чтобы избежать затяжного течения заболевания, необходимо предотвратить новые триггерные стимулы, компенсировать коморбидный фон, системно назначить высокие дозы селективных аналогов нуклеозидов (Валацикловир, Фамцикловир) 2-3 грамма в сутки с этапным снижением доз до 0,5 г в течение 1,5 месяцев, адекватную местную терапию с включением репаративных средств, таких, как ХИЛОПАРИН-КОМОД®6 раз в день, ПАРИН-ПОС® на ночь.
Постепенно необходимо свести к минимуму объем местной терапии (мидриатики 1 раз в неделю, если необходимо, стероиды 1 раз в день, репаранты в каплях и мазях), снизить дозы системной терапии. Убедиться в том, что пациенты лечат сопутствующие состояния (посетили стоматолога, ЛОР-врача, гастроэнтеролога и т.д.)
Необходимо внимательно проводить дифференциальную диагностику, отличать помутнение роговицы, постгерпетическую кератопатию, токсическую кератопатию, роговичный ксероз, остаточные жалобы по причине демодекозного блефарита.
Гепарин, содержащийся в растворе ХИЛОПАРИН-КОМОД®, уменьшает проявления вирусного воспаления за счет своей изоэлектрической структуры, образуя гармонизирующие комплексы с молекулами. Формируется биологический каркас, который улучшает трофику в области раны.
Галина Мэлсовна Чернакова продемонстрировала исследование, где оценивали влияние препарата ХИЛО-ПАРИН® в исходной концентрации 1 мг гиалуроната натрия в 1 мл, на клетки Vero, зараженные вирусом простого герпеса. В этой культуре получили 8 700 000 копий ДНК этого вируса. После добавления к этой культуре одной капли препарата, получили снижение вирусной популяции до 11000 копий ДНК вируса простого герпеса, что доказывает его высокую эффективность.
Клинические аспекты ведения пациентов с синдромом «сухого глаза» в офтальмохирургии
Рис. 3. Патогенетические звенья развития герпетического кератита
Рис. 4. Патогенетические звенья нарушения слезообразования после кераторефракционных операций
Как известно, "сухой глаз" принято ассоциировать не только с нарушением стабильности слезной пленки, но и с появлением хронической доклинической воспалительной реакции на уровне конъюнктивы и гиперосмолярности слезной пленки.
Обычно ССГ ассоциируют с рефракционными операциями. Но на самом деле этот синдром развивается и при факоэмульсификации катаракты, кератопластики, операциях при глаукоме.
Причинами развития ССГ в послеоперационном периоде являются операционные разрезы, местная анестезия, избыточная кратность инстилляций противовоспалительных и антибактериальных препаратов с консервантами, неблагоприятное воздействие освещения операционного микроскопа на поверхностные структуры глазного яблока, некомпенсированный ССГ до операции.
Если пациенту предстоит хирургическое вмешательство, необходимо его к этому подготовить и назначить препараты искусственной слезы до операции. Это позволит улучшить фон и переносимость операционных вмешательств и уменьшить проявление ССГ в послеоперационном периоде. В рефракционной хирургии необходимо обращать внимание на женский пол, возраст, степень миопии, ношение контактных линз.
Роговица – самая иннервируемая ткань у человека, поэтому хирургические вмешательства, затронувшие ее, будут иметь последствия в течение месяцев, а иногда и более. Хирургические вмешательства на роговице повреждают ее иннервацию, приводя к замедлению регенеративных процессов, повышению проницаемости эпителия, его отеку, снижению метаболической активности внутриклеточных структур, снижению чувствительности роговицы. Все перечисленное ведет к уменьшению слезопродукции и нестабильности слезной пленки.
Как правило пациенты предъявляют жалобы на покраснение глаза, ощущение инородного тела, слезотечение, изменение остроты зрения в течение дня, неприятные ощущения, такие как жжение, боль.
Если повреждаются нервные окончания роговицы, то пациент будет жаловаться на боль, воспаление, отек. Эти симптомы купируются при помощи инстилляций НПВС.
Токсическое воздействие местной терапии: антисептики, антибактериальные препараты, мидриатики, анестеки, НПВС, ГКС. Препараты необходимо выбирать тщательно для того, чтобы не допустить избыточного назначения глазных капель, чтобы избежать токсическую эпителиопатию.
У пациентов с сахарным диабетом восстановление чувствительности роговицы после факоэмульсификации катаракты может занимать до полугода, выраженность послеоперационного ССГ у них выше. Именно поэтому препараты искусственной слезы должны обладать длительным эффектом, быть без токсичных консервантов. Назначение препарата искусственной слезы и кератопротектора абсолютно показано и необходимо в ведении пациентов после любой офтальмологической операции. Гелевые препаратыдекспантенола до сих пор активно используются в качестве кератопротекторов, но они вызывают затуманенность зрения. Для исключения этого эффекта необходимо использовать ХИЛОЗАР-КОМОД®, в составе которого так же есть декспантенол. Пантотеновая кислота способствует регенерации, поэтому ее необходимо использовать при наличии серьезных эпителиальных дефектов, например, в первые несколько суток после кератопластики.
Увлажняющие препараты низкой вязкости основаны на применение гиалуроновой кислоты. Этот природный полисахарид внеклеточного матрикса является опорой для многих макромолекул, принимая опосредованное участие в биосинтезе, митозе, регенерации тканей, выведении свободных радикалов. Гиалуронат натрия структурно близок к муциновому слою слезной пленки. Особенность его в том, что он очень хорошо удерживает влагу: 1 молекула гиалуроновой кислоты может связывать 200 молекул воды.
Наталья Викторовна Ткаченко привела пример пациентки с диагнозом катаракта, с атопическим дерматитом и сухим кератоконъюнктивитом, с наличием персистирующей эпителиопатии на фоне блефарита. Катаракта для таких пациентов характерна и быстро прогрессирует. Пациентке провели подготовку к операции препаратами ВитА-ПОС®, ХИЛОМАКС-КОМОД®, Циклоспорин А за 1 месяц до операции. После проведения факоэмульсификации, в послеоперационном периоде пациентка прошла двухнедельный курс глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств с возвращением к Циклоспорину А, 2 раза в день на протяжение двух месяцев.
ССГ после гипотензивных хирургических вмешательств обусловлен изменением конгруэнтности глазной поверхности и век из-за наличия кистозной фильтрационной подушки. Препараты искусственной слезы помогают снять дискомфортные ощущения у пациента. В сквозной кератопластике применяют препараты низкой вязкости на длительный период: ХИЛОМАКС-КОМОД®, ХИЛОПАРИН-КОМОД®. При выраженных изменениях роговицы после формирования первичного рубца используют протекторы эпителия роговицы: ХИЛОЗАР-КОМОД®, ВитА-ПОС® на ночь.
ХИЛОПАРИН-КОМОД® содержит натрия гиалуронат 0,1 % и гепарин натрия 1300 МЕ. Его роль в послеоперационном лечении ССГ заключается в борьбе с инфекцией, купировании воспаления, нейтрализации токсинов, участии в дифференцировке клеток, их росте и миграции. Низкомолекулярный гепарин имеет уменьшенный вес молекулы (3-7000 Да). Поэтому обладает высокой эффективностью и биодоступностью, высокой продолжительностью действия. В лечении ожогов снижает болевой синдром, ускоряет сроки заживления и уменьшает выраженность рубцов. Стимулирует процессы регенерации роговичного эпителия, оказывая противовоспалительное действие. Снижение воспалительной реакции после экстракции катаракты и витреальных вмешательств. Используется для интраоперационной профилактики помутнения задней капсулы при катарактальной хирургии в составе ирригационного раствора и при обработке поверхности ИОЛ в педиатрической катарактальной хирургии. Противовоспалительный эффект гепарина обусловлен связыванием белков, селективным блоком клеточной адгезии, блокадой нуклеарного фактора каппа, моделированием активности TNF, препятствием проникновения вируса простого герпеса в роговицу и ускорением репаративных процессов. Помогает рассасыванию субконъюнктиваных геморрагии.
«Лечение «сухого» глаза: от поликлиники до высоких технологий»
Сергей Юрьевич Голубев на совместном образовательном проекте компании УРСАФАРМ и портала «Орган зрения» рассказал об инструментах противовоспалительной терапии в офтальмологии, и о накопленном опыте различных схем ведения пациентов, имеющих ССГ.
Подавляющее большинство глазных заболеваний сопровождается изменениями в тканях глазной поверхности. ССГ имеет каждый третий пациент на приеме у офтальмолога.
Отмечено, что с изменением гормонального фона организма ухудшается слезопродукция. Эксимерлазерная хирургия - высокоточный способ коррекции зрения. Но, несмотря на его точность, в тканях роговицы нарушаются структуры, иннервирующие поверхность роговицы и снижается секреция водянистого компонента слезной пленки. Механизм возникновения представлен на рис. 4.
Профиль роговицы после проведения кераторефракционной операции меняется, нарушается адгезия слезной пленки к измененному профилю роговицы.
ССГ после рефракционной операции - транзиторное нарушение, при котором нормализация параметров функционального слезного комплекса происходит через 6-9 месяцев после операции. На все это время необходима слезозамещающая терапия, даже в случаях отсутствия субъективных симптомов сухого глаза.
Котельникова А.В.
