Симпозиум был посвящен причинам возникновения, профилактике и лечению синдрома «сухого глаза» (ССГ), дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) и блефарита.
Первым выступил профессор Бржеский Владимир Всеволодович с докладом «Современные возможности лечения роговично-конъюктивального ксероза у больных с дисфункцией мейбомиевых желез». Свое выступление он начал с актуального на сегодняшний день определения ССГ - это мультифакториальное заболевание глазной поверхности, характеризующееся нарушением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся симптомами, среди которых нестабильность слезной пленки, ее гиперосмолярность, воспаление глазной поверхности и ее повреждение, а также нейросенсорные нарушения. (TFOSDEWS II, 2017). Также Владимир Всеволодович добавил, что роговично-конъюктивальный ксероз ¬– это совокупность клинических проявлений ССГ (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003). В докладе профессор представил статистические данные о распространенности ССГ: 5-30% у лиц старше 50 лет, 10-20% у людей 20-40 лет, 14-24% – по субъективным симптомам во всей популяции. Бржеский В.В. отметил, что более 60% ССГ на сегодняшний день связаны с ДМЖ. (TFOSDEWSII,2017) (рис.1).
ДМЖ проявляется обструкцией их выводных протоков, изменением секреции мейбомиевых желез, сопровождается нарушением стабильности СП, поражением глазной поверхности, ССГ (NicholsK, FoullesG., BronA., DogruM., TsubotaK., etal., 2011). Владимир Всеволодович представил многочисленные специфические и неспецифические факторы риска развития ДМЖ, самыми распространенными из которых являются хронический блефарит, возрастное снижение серекции, снижение уровня андрогенов в крови, ССГ и медикаментозно индуцированные факторы. Профессор Бржеский В.В. отметил, что патогенез образования ДМЖ похож на «замкнутый круг»: под влиянием провоцирующих факторов происходит изменение количества и качества секрета, в секрете снижается концентрация «олеиновой» кислоты, из-за этого происходит повышение температуры плавления «липидного» секрета мейбомиевых желез (МЖ), отсюда повышение вязкости и застой секрета, что приводит к снижению секреции МЖ. В ответ на застой секрета происходит обструкция МЖ, атрофия секреторных ацинусов, и развивается ССГ. Это приводит к повышению испаряемости прероговичной слезной пленки (СП), уменьшается ее объем, а концентрация веществ СП повышается в остаточной слезе. Следовательно, развивается гиперосмолярность, которая приводит к тому, что из клеток начинает выходить влага, и развивается высушивание эпителиальных клеток роговицы и конъюктивы. Говоря о диагностике ССГ, профессор Бржеский В.В. акцентировал внимание на том, что она складывается из пошаговых мероприятий: прежде всего, правильный анамнез, проведение тестов, а также определение причины его появления. Вчастности, нужно обязательно провести оценку клинических признаков: если ССГ связан с ДМЖ, то в основном симптомы выражены утром, если со снижением продукции компонентов СП – появляются ближе к вечеру. Проведение менискометрии по типу индекса менискапозволяет определить степень ССГ, определение стабильности СП (тест Норра) помогает понять причину ССГ (разрывы СП, имеющие вертикальное направление –вероятно, причиной является ДМЖ, а если разрывы пятнистые – нарушение продукции слезной жидкости). Для диагностики именно ДМЖ оценивают свободные края век, выделительную способность, качество и количество секрета, результаты мейбоскопии и определяют количество функционирующих желез (рис. 2).
Профилактика и лечение у таких пациентов ориентированы на два пути направления – это устранение ССГ и ДМЖ.
Владимир Всеволодович представил поэтапные схемы лечения для пациентов (рис. 3).
В первый этап входитинформирование пациентов о характере клинического течения заболевания, факторах риска его развития и рекомендаций по их исключению. Первичные лечебные мероприятия включают в себя пищевые добавки (при наличии ДМЖ) на основе незаменимых жирных кислот (ЖК) и обязательная гигиена век, которая повышает температуру век до температуры плавления липидного слоя секрета.
Одним из лучших препаратов, содержащих незаменимые ЖК является Хилабак Омега. Он содержит омега-3 и омега-6 полиненасыщенные ЖК, также гамма-линоленовую кислоту, оказывает влияние на продукцию липидного слоя СП. В составе также имеются антиоксиданты – цинк и витамины. Витамины Е и С участвуют в защите клеток от окислительного разрушения. Витамин В6 способствует нормализации липидного обмена, В9 участвует в различных метаболических процессах, в синтезе аминокислот и нуклеиновых кислот. Витамин В12 повышает способность тканей к регенерации.
Профессор отметил, что гигиена век – основа лечения ДМЖ. Следует использовать специальные очищающие средства: для уменьшения бактериальной обсемененности- местные антибиотики (тетрациклинового и макролидного ряда), при демодексе - масло чайного дерева. Также при ДМЖ используют глазные гели (Теагель), очищающие салфетки (Блефаклин), Блефастим, устройства, обспечивающие инфракрасную тепловую компрессию, и физиотерапию.
Первый этап лечения также включает инстилляции препаратов «искусственной слезы» (ИС). Они в свою очередь делятся на несколько видов: низкой, средней, высокой вязкости и гелевые формы.
Если недостаточен эффект от мероприятий на первом этапе, то нужно переходить к следующему шагу лечения. На втором этапе проводят инстилляцию препаратов искусственной слезы без консерванта, гелевые или мазевые увлажнители на ночь. Одной из действующих систем хранения слезозаместительных препаратов является «Абак» - дозатор для длительного использования глазных капель, не содержащий консервантов, фильтрующая мембрана которого с диаметром пор 0,2 мкрн. Данная система содержит в среднем 300 капель (10 мл), выверенные и воспроизводимый объем капли (30 мкл), возможность использования в течение 8 недель после вскрытия (рис. 4). Лидером в лечении ССГ считается использование в слезозаместительных препаратах гиалуроновой кислоты, например, препарат Хилабак, являющийся рН-нейтральным водным раствором гиалуроната натрия, не содержащий консервантов и фосфатов.
Владимир Всеволодович в своем докладе также указал, что на сегодняшний день существует препарат Теалоз, который имеет совершенно оригинальный эффект. В своем составе он содержит трегалозу - новое поколение осмопротекторов, действующих также и как биопротекторы. (Jainetal., 2009) (рис. 5). Трегалоза обладает значительной способностью удерживать влагу, способствует восстановлению осмотического баланса глазной поверхности, стабилизирует липиды и предотвращает денатурацию белков КМ, тем самым сохраняя гомеостаз глазной поверхности. Теалоз – 3% стерильный изотонический рН-нейтральный водный раствор трегалозы, не содержащий консерванты и фосфаты. Предотвращает выход воды из цитоплазмы, осуществляет осморегуляцию, защиту белков, стабилизирует липидный слой мембран, индуцирует аутофагию, обновление клеточного материала. Эффект данного препарата связан с обеспечением ангидробиоза (устойчивость к высушиванию ткани) за счет замещения утраченной при высушивании воды в клетках трегалозой. К биологическим свойствам трегалозы относят: резерв углерода и энергии, биологическая защита клеток и их органелл от дегидратации, нагревания, охлаждения, воздействия оксидативного стресса.
Профессор Бжерский В.В. добавил, что ко второму этапу лечения обязательно относят локальную стимуляцию секреции слезной жидкости и муцинов, местную противовоспалительную терапию (ГКС коротким курсом и НПВС), систематические инстилляции циклоспорина А, средства, задерживающие нативную влагу в конъюктивальной полости (окклюзия слезоотводящих путей, герметизирующие увлажняющие очки, акарцидная обработка при обнаружении клеща демодекс, системное применение антибиотиков макролидного и тетрациклинового ряда (TFOSDEWS II 2017).
Рисунок 5 «Свойства трегалозы»
Рисунок 6 «Оценка жизнеспособности HCEC на 3-и сутки культивирования в питательной среде, содержащей 10% тестируемых слезозаместителей с различными консервантами. МТТ тест»
На четвертом этапе лечению Владимир Всеволодович рекомендует применять длительные инстилляции ГКС, хирургические методы лечения (покрытие роговицы амниотической мембраной, хирургические способы закрытия слезоотводящих путей, тарзорафия, трансплантация слюнных желез).
В заключение своего выступления профессор Бржеский В.В. отметил, что в основе успешного лечения больных с ССГна почве ДМЖ, лежит комплексный подход, сочетающий в той или иной комбинации мероприятия по выходу из «замкнутого круга»: гигиену век, лечение ДМЖ, инстилляцию «искусственной слезы», противовоспалительную, иммуносупрессивную, метаболическую и противоаллергическую терапию.
Следующий докладчик – к.м.н. Околов И.Н. – представил доклад на тему «Влияние слезозаместительных препаратов на стволовые клетки лимба». В начале своего выступления Игорь Николаевич акцентировал внимание на то, что любой препарат ИС содержит активные вещества (натрия гиалуронат, гипромеллоза, катионная наноэмульсия, трегалоза и др.) и вспомогательные (консерванты (бензалкония хлорид), буферные вещества ( боратный, фосфатный, цитратный), антиоксиданты (ЭДТА, натрия бисульфит), осмотические агенты (пропиленгликоль, глицерин, декстроза), пролонгаторы (повидон, желатин, метилцеллюлоза), которые могут оказывать цитотоксические действия на роговицу и конъюктиву.
Околов И.Н. отметил, что на сегодняшний день активно изучаются возможности клеточной технологии: регенерация и замещение клеток, тканей и органов длявосстановления утраченных ими (вследствие врожденного дефекта, болезни, травмы, старения) функций и структуры. Сегодня существуют препараты, стимулирующие регенерацию на основе продуктов культивирования клеток, искусственные клеточные элементы и органы, клеточные культуры, модификации перепрограммирования клеток человека для регенеративной медицины.
Околов И.Н. сообщил, что он совместно с коллегами из лаборатории клеточных культур ФГБУН Цитологического Института РАН Санкт-Петербург на сегодняшний момент оценивает invitro цитотоксическое действие различных групп препаратов, которые офтальмологи используют в своей практике, в частности, на данный момент проводят исследования на слезозаместительных препаратах. Игорь Николаевич добавил, что ни одна группа лекарственных топических форм не содержит такое разнообразие химических консервантов, как препараты слезозаместительного ряда.
Рисунок 7. «Оценка жизнеспособности HCEC на 3-и сутки культивирования в питательной среде, содержащей 10% тестируемых слезозаместителей с различными буферами. МТТ тест»
Рисунок 8. «Патогенез ССГ и ДМЖ при татуаже век»
Также Околов Игорь Николаевич представил в своем докладе данные об исследовании группы консервантных препаратов, в состав которых входили слезозаместили с детергентами, как правило, бензалкония хлорид, в исследование были включены бесконсервантные препараты. Результаты исследования показали, что группа препаратов компании «Thea», которые не имели консерванты в составе, но имели буферные системы (Теалоз, ТеалозДуо, Хилабак), по активности сопоставимы с контролем, так как их метаболическая активность достаточно высокая (рис. 6, 7).
Известно, что стволовые клетки сейчас достаточно широко используется в медицине и, в том числе, в офтальмологии для токсикологических исследований. Как пример, Околов И.Н. представил данные зарубежных исследований оказания цитотоксического действия бензалкония хлорида, так как этот консервант входит в состав большинства фармакологических глазных капель, хотя не стоит исключать тот факт, что у него существуют и достоинства.
В данной работе зарубежных коллег, которая была посвящена изучению цитотоксичности различных клеток в том числе и стволовых, он оказался цитотоксичным препаратом в большей степени в отношении клеток роговицы, нежели лимбальных стволовых клеток.
Были проведены эксперименты, когда с помощью бензалкония хлорида на модели лимбальных эпителиальных стволовых клеток исследователи пытались вызвать синдром лимбальной недостаточности (LinZ., HeH., ZhouTetal., 2013). Игорь Николаевич совместно с коллегами из лаборатории клеточных культур ФГБУН Цитологического Института РАН Санкт-Петербурга провели исследование, где сравнивали результаты цитотоксичности слезозаместительных препаратов в условиях invitro на нетрансформированных линиях лимбальных стволовых клеток человека и кролика. Объектом исследования послужили 18 слезозаместительных препаратов, методом оценки цитотоксического воздействия был МТТ -тест.
Рисунок 9 «Механизм развития синдрома сухого глаза и дисфункции мейбомиевых желез при применении ботулотоксина»
Рисунок 10 «Спектр жалоб, ассоциированных с косметологическими процедурами в периорбитальной зоне»
Представленные исследования в выступлении Околова И.Н. подтверждают, что разработка модельных систем на основе культивируемых клеток тканей глаза позволяет изучить действия глазных капель на жизнеспособность клеток в условиях invitro и дает возможность решения проблемы устранения нежелательных реакций, возникающих при лекарственной терапии.
Д.м.н. Полунина Елизавета Геннадьевна вынесла на обсуждение проблему «Влияние косметологических процедур в периорбитальной зоне на состояние глазной поверхности». Елизавета Геннадьевна отметила, что в настоящее время большой популярностью пользуются такие косметологические процедуры в периорбитальной зоне, как инъекции ботулотоксина, наращивание ресниц, татуаж век, пирсинг, блефаропластика и дермальные филлеры, использование которых также может отразиться на глазной поверхности. Например, после наращивания ресниц могут возникнуть такие осложнения как кератоконъюктивит, аллергический блефарит, выпадение собственных ресниц, индуцированный астигматизм. По данным исследования, проведенного в Японии, 55 человек (26,8%) отмечали жалобы- покраснение, зуд в области век, возникновение болевых ощущений в этой области. (AbahE.R., OladigboluKKetal, 2017). Елизавета Геннадьевна обратила внимание на тот факт, что потенциальный риск развития воспалительных и аллергических заболеваний глазной поверхности, а также ССГ и ДМЖ после данной косметологической процедуры увеличивается вследствие наличия ограничений для проведения адекватной гигиены век.
Согласно исследованию зарубежных коллег, опубликованному в 2017 году, в период с 2003 по 2007 год управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США (FDA)получило уже более 150 сообщений о побочных реакциях лиц, подвергнувшихся татуажу век. (StraetemansM, KatzLM, BelsonM, 2007). К осложнениям, возможным при данной процедуре, относятся отек и рубцевание в области окружающей ткани, выцветание зоны микропигментации, гранулематозные воспалительные реакции, аллергический контактный дерматит, инфекционные осложнения, распространения чернил по лимфатической системе, что проводит к пигментации лимба и самой роговицы, а также склеры и конъюнктивы. Елизавета Геннадьевна уточнила, что патогенез ССГ и ДМЖ при татуаже век связан со сложностью дозирования проникновения пигмента, он может проникнуть на уровень мейбомиевых желез, уровень мышечного слоя или на уровень дермы (рис. 8).
Ботулотоксин, представляющий собой экзотоксин, продуцируемый бактерией Clostridiumbotulinum, и являющийся мощным нейротоксином, широко используется в медицине и при косметологических процедурах. Ботулотоксин был одобрен FDA для лечения косоглазия, блефароспазма и гемифациального спазма в 1989 году и для эстетических целей в 2002 году. Механизм действия ботулотоксина (разглаживание мимических морщин за счет нарушения проведения нервно-мышечного импульса и изменение функциональной активности) активно используется в современной косметологии. Полунина Елизавета Геннадьевна отметила, что неправильное соблюдение техники процедуры может привести к многочисленным осложнениям на глазной поверхности(рис.9), в том числе к эпителиальной эрозии роговицы, поверхностной точечной кератопатии, ССГ и, в тяжелых случаях, изъязвлению роговицы.
Традиционные методы омоложения периорбитальной зоны (хирургическое удаление кожи, мышц и жира, химический пилинг, различного рода филлеры, липофилинг) также могут привести к серьезным осложнениям: от отека и подкожных кровоизлияний до некроза мягких тканей и сосудистых окклюзий (миграции эмбола-наполнителя ретроградным путем через артериолы в центральную артерию сетчатки).
Елизавета Геннадьевна представила данные собственного исследования, в которое вошло 106 пациентов (212 глаз): женщины в возрасте от 20-ти до 65-ти лет. Они были разделены на группы: с косметическим воздействием в периорбитальной зоне (инъекции ботулотоксина, татуаж век, наращивание ресниц, инъекции дермальных филлеров) и без косметического воздействия. Функцию мейбомиевых желез определяли с помощью биометрии желез (авторская методика Полуниной Е.Г.), мейбографии, компресионных проб (шкала ShimazakiJ.) По результатам исследования выяснилось, что косметологические процедуры негативным образом влияют на клинико-функциональное состояние глазной поверхности и морфофункциональное состояние мейбомиевых желез. В ходе исследования был определен спектр жалоб, ассоциированных с косметологическими процедурами в периорбитальной зоне (рис. 10). Частота выявления симптомокомплекса ССГ на 36% чаще была в группе пациентов, применяющих косметологические процедуры. Елизавета Геннадьевна также сообщила, что были выявлены воспалительные заболевания глазной поверхности на фоне косметологических процедур в периорбитальной области: токсико-аллергическая реакция верхнего века на наращивание ресниц, мейбомиит, блефаро-конъюнктивит и др.
В заключении своего выступления Полунина Е.Г. представила основные направления профилактики и лечения, ориентированные на пациентов с косметологическими процедурами. Перед применением косметологических процедур в периорбитальной зоне (ботулотоксин, татуаж век, наращивание ресниц) необходимо обследовать пациентов на предмет выявления признаков ССГ (жалобы, характерные для ССГ и ДМЖ, проведение пробы Ширмера, определение времени разрыва СП). Необходимо информировать пациентов о возможных осложнениях, связанных с применением косметологических процедур в периорбитальной зоне, особенно женщин климактерического возраста, рекомендовано ограничить режим ношения контактных линз.
При выявлении признаков симптомокомплекса ССГ рекомендовано назначение слезозаместительной терапии, гигиены век, теплые компрессы или самомассаж век с гелем (Теагель) и салфетками Блефаклин для компенсации вышеуказанного состояния (рис.11) Теагель и очищающие салфетки Блефаклин обеспечивают эвакуацию секрета из протоков желез. Лечение ССГ следует осуществлять с помощью слезозаместительных препаратов (Хилабак, Теалоз), которые обеспечивают увлажнение, защиту и восстановление СП). Также Полунина Е.Г. обратила внимание на использование препаратов с незаменимыми ЖК для восстановления липидного слоя СП, например, Хилабак Омега на основе омега-3 и 6 незаменимых жирных кислот.
Целью данного сателлитного симпозиума стало ознакомление аудитории с факторами риска возникновения ССГ при различных патологиях органа зрения, в особенности при ДМЖ. Были затронуты случаи возникновения ССГ после косметологических процедур в периорбитальной области, а также у пациентов при длительном использовании препаратов, в составе которых содержатся консервативные средства. Все выступления были подкреплены как собственными исследованиями, так и исследованиями зарубежных коллег, что говорит об актуальности данныхпроблем в мировой офтальмологии. На основе этих исследований был отмечен положительный эффект препаратов компании «Thea» у пациентов с нарушением слезообразования и доказана максимальная их безопасностьв отношении чувствительных клеток роговицы и конъюнктивы.
