Первым симпозиум открыл д.м.н. Майчук Дмитрий Юрьевич с докладом на тему «Универсальное фармакологическое сопровождение кератоконъюнктивитов». Основную часть своего выступления Дмитрий Юрьевич уделил профилактике и лечению кератоконъюнктивитов (КК), поделившись схемами терапии для каждого из видов. Так, при первичном осмотре пациента или при конъюнктивите неясной этиологии, Дмитрий Юрьевич рекомендует начинать лечение с антибактериальной терапии, например, Сигницеф в течение 7 дней, в сочетании с противовирусным местным препаратом Офтальмоферон в аналогичном режиме закапывания. Также он отметил, что необходимо применение НПВС местного действия – Броксинак в течение 7 дней. По словам Дмитрия Юрьевича, данная терапия перекроет любое воспаление и не нанесет вреда в случае неправильно поставленного диагноза. При положительной динамике (через 7 дней) стоит оценить слезопродукцию у пациента и назначить слезозаместительную терапию, например, Офтолик БК. Если у пациента сохранилось остаточное раздражение глаза, то необходимо назначить Дексаметазон (в течение 7 дней) (рис. 1). В докладе были представлены распространенные ошибки, которые можно допустить, при лечении КК. К ним относится: назначение антибиотиков старого поколения, и длительное их использование (больше 7 дней), использование для лечения ССГ только препаратов «искусственной слезы». Зачастую офтальмологи недооценивают область поражения роговицы, поэтому для точной идентификации поражения следует ее окрасить специальными красителями.
Дмитрий Юрьевич обратил внимание, что при аденовирусных КК не стоит использовать в самом начале лечения Дексаметазон, так как возможно присоединение бактериальной микрофлоры. До 8-12-ого дня терапия аденовирусного конъюнктивита включает Офтальмоферон, НПВС (Броксинак), антибактериальные препараты – современные фторхинолоны 3 поколения: Левофлоксацин (Сигницеф), если речь идет о детском возрасте до 1 года, то можно использовать аминогликозиды, например, препарат Тобрисс (Тобрамицин). В стадии выздоровления (с 10-14-ый день) к терапии аденовирусного КК относится ГКС (Дексаметазон) по убывающей схеме, слезозаместительная терапия назначается до 6 месяцев. Препаратами выбора могут быть Офтолик и Офтолик БК: в них содержится поливиниловый спирт, который удерживает слезную пленку, а повидон снимает раздражение (рис. 3, 4). Инфильтративную форму аденовирусного КК можно подразделить на несколько периодов течения заболевания: (первые 4дня – отек, активная стадия – 4-14 дней, выздоровление на 3-ей неделе, сухость и раздражение конъюнктивы на 4-12 неделе, возможная повторная атака через 2-3месяца. Следовательно, необходимо предупредить пациента о длительном течении заболевания, тогда пациент будет спокойнее относится к долгосрочному лечению.
Наиболее частые ошибки при терапии аденовирусного КК – это использование ГКС на раннем этапе, а именно на 7-10день, длительная терапия антибиотиками, индукторами интерферонабольше 7 дней, отсутствие идентификации фибринозных пленок, подконъюнктивальные инъекции в остром периоде, использование противогерпетических препаратов.
Дмитрий Юрьевич Майчук также предоставил рекомендации при первичной терапии ССГ: антибиотики 5-7 дней (Сигницеф), ГКС–7-14 дней, слезозаместительная терапия, при необходимости и возможности - циклоспорин А. Также при необходимости следует назначать препараты для гигиены век. На повторном визите адаптируется слезозаместительная терапия и стоит вопрос о назначении циклоспорина (рис. 4).
Таким образом, в основе профилактики и успешного лечения КК лежит комплексныйподход, сочетающийв себеадекватную антибиотикотерапию и противовоспалительную терапиюв зависимости от вида КК, а также рациональное использование слезозаместительных препаратов.
Рис. 3. Терапия аденовирусного конъюнктивита в стадии выздоровления
Рис. 4. Первичные назначения при ССГ
Ирина Евгеньевна обратила внимание слушателей на тот факт, что одним из грозных осложнений катарактальной хирургии в отдаленном послеоперационном периоде является макулярный отек, который имеет воспалительный компонент. Эффективной профилактикой его возникновения служит назначение инстилляций НПВС в течение 1 месяца.
В частности, Бромфенак можно использовать как вспомогательный компонент anti-VEGF терапии (Wygledowska- PromienskaD., etal., 2015; FlaxelC., SchainMB, etal., 2012).
В заключение своего выступления профессор Панова Ирина Евгеньевна подчеркнула, что Бромфенак является обоснованным выбором НПВС терапии, так как имеет отличные фармакодинамические показатели, преимущество в кратности дозирования, способен проникать в ретинохориоидальные слои, обладает выраженной противовоспалительной активностью иимеет дополнительную область применения (ВМД).
Следующий докладчик – профессор Дроздова Елена Александровна выступила с докладом на тему «Сезонный аллергический конъюнктивит и весенний конъюнктивит: в чем единство и различия?»
По данным ВОЗ, 25% до 33% населения земного шара страдают аллергическими реакциями и заболеваниями (BieloryB.P., ShanS.P., O’Brienetal, 2016). По данным эпидемиологических исследований в различных регионах РФ, аллергия развивается у 15% детского населения (Балаболкин И.И., Студеникина М.Я., 1998). 50% всех форм глазной аллергии составляет сезонный конъюнктивит.Елена Александровна подчеркнула, что следует обращать внимание на верхние веки, зачастую начальные аллергические процессы проявляются на тарзальной пластинке верхнего века, на них можно обнаружить папиллярные разрастания на конъюнктиве, обильное серозное отделяемое и хемоз.
Рис. 5. Ингибирование ЦОГ2 разным лекарственными препаратами
Рис. 6. Результаты исследования по эффективности ингибирования ЦОГ и оценка накопления в хориоидее НПВС
При конъюнктивальной форме на тарзальной пластинке верхнего века формируются типичные гигантские сосочки, псевдомембранозное отделяемое (фибрин и слизь), симптом «булыжной мостовой» (рис. 7).
При лимбальной форме в зоне лимба желатинообразные сосочки с белой верхушкой, содержащей большое количество эозинофилов и отмерших клеток эпителия – узлы Горнера-Трантаса. При повреждении роговицы возможно появление обширных поверхностных эрозий и язв.
Сходство сезонного и весеннего конъюнктивита проявляется в жалобах пациента на зуд, слезотечение, чувство инородного тела, однако снижение зрения характерно скорее для весеннего кератоконъюнктивита.
Одним из дифференциальных симптомов при осмотре является изменение зоны лимба и появление узлов Горнера-Трантаса (при лимбальной форме ВКК), возможные эрозии и язвы роговицы.
Елена Александровна обратила внимание в своем докладе на патогенез аллергической реакции при описанных заболеваниях. При сезонном конъюнктивите мы имеем дело с классической реакцией первого типа – гиперчувствительности немедленного типа: сенсибилизация и работа тучных клеток, при ВКК к этой реакции прибавляется и доминирует реакция гиперчувствительности замедленного (ГЗТ) типа, это важно понимать, так как терапия направлена на разные механизмы действия. К основным принципам лечения относят: вспомогательные средства (холодные компрессы, которые уменьшают зуд), промывание конъюнктивального мешка: физиологическим раствором 0,9%, слезозаместители низкой вязкости без консервантов (Офтолик БК), офтальмологический раствор с антисептическим действием – Окуфлэш.
Принцип выбора аллергических препаратов зависит от типа аллергической реакции: если она 1 типа как при сезонном аллергическом конъюнктивите, то следует назначать применение антигистаминных, стабилизаторы тучных клеток (Опопатадин, Азеластин, Кетотифен). Если аллергическая реакция 1 типа ГНТ+ 4 типа ГЗТ (весенний кератоконъюнктивит), то применяются еще и ГК и иммуносупрессанты.
На сегодняшний день рекомендуется также принимать НПВС, и системно антилейкотриены.
В качестве противоаллергической терапии активно применяется препарат Олопатадин дозировкой 0,2% (Визаллергол). Он является лекарственным средством множественного действия, относится кселективным ингибиторам Н1 гистаминовых рецепторов и предотвращает дегрануляцию тучных клеток, поэтому предотвращается высвобождение раннее образованных и вновь синтезированных медиаторов. Блокирует выделение гистамина, триптазы и химазы. Данный препарат предупреждает секрецию ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО эпителиальными клетками конъюнктивы. Не вызывает лизиса мембран тучных клеток, не оказывает эффекта на альфа-адренергические, допаминовые, сперотониновые и мускраиновые рецепторы типа 1 и 2, не влияет на противовоспалительные медиаторы: простагландины и лейкотриены. Визаллергол может применяться у детей с трех лет и длительностью около 4 месяцев, что важно при хроническом течении заболевания. Елена Александровна отметила, что применение Визаллергола в качестве базовой противоаллергической терапии показывает высокую эффективность в сравнении с другими противоаллергическими каплями. (рис. 8). Существует исследование, в котором Визаллергол показал, что исчезновение гиперемии, отека век и конъюнктивы приходится в среднем на 4 сутки лечения, резорбция фолликулярной реакции зарегистрирована на 7 день лечения, средняя продолжительность лечения приходится на 9 день, что значительно короче сроков действия других лекарственных препаратов этой же группы.(рис.9)
Инстилляция Визаллергола по 1 капле в день за месяц до предполагаемого начала сезонной аллергии и до 3 месяцев в сезон позволяет нивелировать симптоматику и повысить качество жизни пациентов с поллинозом.
В заключение своего выступления Елена Александровна добавила, что НПВС, а именно бромфенак 0,09% (Броксинак) можно использовать как дополнительное средство в лечении аллергического или весеннего КК, так как он уменьшает экссудацию и отек, гиперемию, а также подавляет болевой синдром (Miyake- KashimaM, TakanoY. etal,2004; FujishimaH., FukagawaK., etal.,2009; LeonardiA., BogackaE., etal., 2012).
Показанием к назначению ГК препаратов является весенний кератоконъюнктивит при выраженной силе воспаления во время обострения. Из препаратов ГК ряда используют глазные капли–дексаметазон 0,1% (Офтан-дексаметазон, Максидеск), глазные мази – гидрокортизоновая мазь (Гидрокортизон-ПОС 1%,2,5%) на кожу век и в конъюктивальный мешок (SacchettiM., Lamblase.A.,etal., 2010).
С завершающим докладом выступил профессор Янченко Сергей Владимирович. Выступление было посвящено периоперационной коррекции изменений глазной поверхности. Сергей Владимирович сообщил, что зарубежные коллеги дифференцируют постоперационный и предшествующий ССГ период. Они также ввели такое понятие как «ятрогенный ССГ»: в случае отсутствия ССГ до операции сохраняется риск его развития у пациентов в послеоперационном периоде, так как хирургия катаракты является вмешательством, повреждающим глазную поверхность. (SitompulS., 2008; KohlhaasJ., 2008)Данное состояние связано с пересечением части нервных волокон роговицы во время операции и назначением капель в послеоперационном периоде. (рис. 10). Неудовлетворенность результатамикатарактальной хирургии у пациентов может быть связано с изменением глазной поверхности по типу ССГ, отсюда пациенты отмечают субъективный дискомфорт, также могут возникать рефракционные ошибки, связанные с предоперационными изменениями глазной поверхности. Сергей Владимирович обратил внимание, что фармакологическое сопровождение катарактальной хирургии включает в себя существенное количество ЛП: антисептики, ГКС и НПВС, антибактериальные препараты,анестетики, мидриатики, гипотензивные препараты и кератопротекторы. Порой режим инстилляций сам может вызвать изменения поверхности глаза (в среднем пациент закапывает 12-14 инстилляций в сутки).
У пациентов на фоне длительной инстилляции лекарственных препаратов с бензалконием хлорида может возникнуть сквамозная метаплазия эпителия. (Еременко А. И., Янченко С.В., 2010) (рис.11).
Основные направления оптимизации фармакологического сопровождения ориентированы на уменьшение длительности антибиотикотерапии (7 дней), использование препаратов с минимальной кератотоксчичностью и высокой эффективностью (Сигницеф)и инстилляции ГКС (7 дней) с преходом на НПВС, желательно с минимальной кратностью инстилляций (Броксинак).
К весомым преимуществам Броксинака относится его способность усиливать липофильность молекулы, улучшать проникающую способность и увеличивать скорость и глубину пенетрации, продлевать анальгизирующее и противовоспалительное действие. В своем составе данный препарат содержит фармакологическую основу искусственной слезы-повидон (рис. 12).
В завершение своего доклада Янченко Сергей Владимирович ознакомил аудиторию с еще одним собственным исследованием, в котором участвовали 40 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, получающих инстилляционную терапию больше 1 года, и которые имели в анамнезе ССГ легкой степени с минимальными субъективными симптомами. Им была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и назначена следующая терапия: Левофлоксацин 0,5% (Сигницеф) 4 раза в день в течение 7 дней, Дексаметазон 0,1% 3 раза в сутки – 7 дней, Бромфенак 0,9% (Броксинак) 1 раз в сутки –30 дней, Офтолик БК – 3 раза в сутки в течение 30 дней. На 1-ые сутки пациенты отмечали выраженный дискомфорт, на 7-ые сутки он уменьшился, через 1 месяц стал достоверно меньше, чем до операции. Стабильностьслезной пленки (СП) на 1-ые и 7-ые сутки снизилась, но не стала хуже, чем до операции, на 30-ые сутки стабильность СП не вернулась, но достоверно лучше стала чем на 1 сутки и 7 сутки после операции. (Янченко С.В., Малышев А.В., Сахонов С.Н., 2018).
Целью данного симпозиума стало обсуждение современных подходов в диагностике и лечении инфекционно-воспалительных заболеваний различной этиологии. Были затронуты случаи возникновения ССГ после оперативных вмешательств и алгоритмы рациональной терапии в таких клинических случаях.
