Рис. 1. Проведение локального кросслинкинга роговичного коллагена у пациента с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы
Fig. 1. Local corneal collagen cross-linking in a patient with pellucid marginal degeneration
Рис. 2. Кератотопограмма пациента Н. с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы: В – до лечения, А – на 1-е сутки после имплантации интрастромальных роговичных сегментов, А–В – рефракционный эффект операции, составивший 7,60 дптр коррекции астигматического компонента
Fig. 2. Keratotopography data of patient N. with pellucid marginal degeneration: В – before treatment, А – 1st day after intrastromal corneal ring segments implantation, А–В – refractive effect of operation is 7.60 D of astigmatic component correction
При ПДР целесообразность проведения КРК не вызывает каких-либо вопросов, но эффективность его проведения представлена в небольшом количестве отечественных и зарубежных работ [3, 6, 9, 12, 13]. Это в основном исследования КРК, проведенного по классической методике. Хотя, на наш взгляд, целесообразность методики локального КРК, предложенной Анисимовым С.И. с соавт., при ПДР достаточно очевидна, учитывая топичность патологического процесса в роговице при данном заболевании [14].
Что касается коррекции аметропии путем имплантации ИРС при данной патологии, она имеет определенные трудности. Так, в отличие от К, сложность имплантации ИРС при ПМДР обусловлена отсутствием номограмм для расчета количества и параметров сегментов, оптимальных для достижения максимального рефракционного эффекта при данной форме эктазии.
В соответствии с личным опытом лечения ПМДР некоторые авторы рекомендуют имплантировать один сегмент длиной 160° или 210° градусов в зону эктазии, по аналогии с нижней локализацией эктазии при К [8, 11]. В то же время опубликованный материал содержит чаще всего результаты лечения небольшого количества глаз с начальными проявлением ПМДР и невысокими величинами астигматического компонента рефракции [8, 11]. Принимая во внимание тот факт, что кератотопографическая картина при ПДР, в отличие от К, более специфична, можно предположить, что необходим особый подход для определения тактики операции.
Кроме того, в офтальмологической литературе есть немало данных об эффективности использования комбинированной в виде одномоментной, либо проводимой в течение небольшого интервала времени, имплантации ИРС и КРК при К [15–18]. Однако сочетание этих технологий при ПМДР практически не изучено.
Вследствие вышеизложенного, мы посчитали целесообразным провести такие исследования с целью повышения качества лечения пациентов с ПМДР.
Цель
Провести анализ клинической эффективности комбинированного лечения ПМДР, которое включает в себя имплантацию ИРС с последующим проведением КРК.
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения 12 глаз у 7 пациентов с ПМДР. Возраст больных варьировал от 32 до 64 лет (в среднем 42±5 лет). В проведение исследования были включены 5 мужчин и 2 женщины.
На первом этапе лечения всем пациентам имплантировали ИРС производства НЭП «Микрохирургия глаза» (Россия) с внутренним диаметром 5 мм. Формирование кругового тоннеля внутренним диаметром 4,8 мм и наружным диаметром 6,3 мм и двух линейных разрезов в горизонтальном меридиане выполняли при помощи фемтосекундного лазера Visu Max (Carl Zeiss, Германия) по программе ICR. Тоннель формировали на глубине 70–80% от толщины роговицы в зоне имплантации.
Количество и параметры имплантируемых ИРС определяли с применением собственного способа расчета [19]. Поскольку ПМДР характеризуется наличием обратного и ррегулярного астигматизма, для восстановления сферичности роговицы при этом виде аметропии в ее центральной зоне, на наш взгляд, требуется усилить преломляющую силу вертикального меридиана, особенно в его верхнем участке, где показатели офтальмометрии имеют минимальные значения. Поэтому в верхнюю зону роговицы имплантировали сегмент длиной 120°, а в нижнюю – сегмент длиной 90°.
Расчет высоты ИРС выполняли по номограмме Mediphacos, применяемой для имплантации сегментов Keraring (Implantation Reference Guidelines, 2008) в глаза с кератэктазиями 4 типа, с учетом только цилиндрического компонента рефракции. Основными параметрами для расчета являлись показатели астигматизма отдельно в верхнем и нижнем участках вертикального меридиана роговицы. Номограмма для расчета высоты имплантируемых ИРС представлена в табл. 1.
Все пациенты в послеоперационном периоде инстиллировали в оперированный глаз 0,5% раствор сигницефа 4-кратно в течение 7 дней и 0,1% раствор дексаметазона по убывающей схеме, начиная с 4-кратных инстилляций в течение 20 дней после операции.
На втором этапе лечения через 3 мес. после имплантации ИРС всем пациентам проводили локальный КРК на аппарате «Локолинк» (Трансконтакт, Россия) в нижней зоне патологически измененной части роговицы в меридиане от 3 до 9 часов после проведения предварительной механической деэпителизации. При этом оптическая зона роговицы экранировалась (рис. 1).
Послеоперационное лечение включало инстилляцию антибактериальных препаратов до завершения эпителизации и кортикостероидов после завершения эпителизации по убывающей схеме до 1 мес.
Первичное диагностическое обследование было стандартным и включало в себя определение некорригированной (НКОЗ) и максимально корригированной (МКОЗ) остроты зрения, биометрию, рефрактометрию, кератометрию, тонометрию, биомикроскопию и офтальмоскопию. Для оценки функционального состояния исследуемых глаз определяли ретинальную остроту зрения (РОЗ) на приборе LAMBDA 100 (Heine, Германия). Также выполняли кератотопографию на кератотопографе Tomey (Япония), на основании результатов которой рассчитывали параметры имплантируемых ИРС.
Кроме того, перед операцией, затем через 3 мес. (перед проведением КРК) и через 1 год после начала лечения исследовали кератопахиметрию на анализаторе переднего отрезка глаза Pentacаm (Oculus, Германия) и плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) роговицы при помощи эндотелиального микроскопа Tomey EM-3000 (Япония).
В процессе наблюдения показатели НКОЗ и МКОЗ, сфероэквивалент и цилиндрический компонент субъективной рефракции (ЦКСР) исследовали в 1-е сутки после операции, через 3 и 12 мес. после начала лечения. В те же сроки анализировались кератотопографические показатели – цилиндрический компонент (ЦКт) и максимальная кератометрия (Кmax) и их динамика.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы IBMSPSS Statistics Version 20. Данные представлены в виде M+s, где: M – средние значения, s – стандартное отклонение. Минимальное и максимальное значения представлены в виде (min–max). Значимость отличий в выборках определялась с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых выборок. Критический уровень значимости считали равным 0,01.
Результаты и обсуждение
Таблица 1 Номограмма высоты имплантируемых интрастромальных роговичных сегментов при пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы
Table 1 Nomogram of height of the implantable intrastromal corneal ring segments (ICRS) in pellucid marginal degeneration
Таблица 2 Показатели остроты зрения, рефракции и плотности эндотелиальных клеток глаз с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы и их динамика в различные сроки после имплантации интрастромальных роговичных сегментов и кросслинкинга роговичного коллагена
Table 2 Indexes of visual acuity, refraction and endothelial cell density of the eyes with pellucid marginal degenerationof the cornea and their dynamics at various periods after the intrastromal corneal ring segments implantation and corneal collagen cross-linking
После проведения КРК у всех пациентов имел место роговичный синдром в виде легкой светобоязни и умеренного слезотечения в течение 2-3 суток до момента полной эпителизации роговицы. В 10 глазах (83,3%) через 1 мес. в зоне проведения КРК отмечалось появление незначительно выраженного «хейза», который купировался самостоятельно в течение 6 мес. без дополнительной терапии.
Длина передне-задней оси обследуемых глаз колебалась от 23,25 до 26,76 мм (в среднем 24,35±2,59 мм). Тонометрический уровень внутриглазного давления не превышал 22 мм рт.ст.
РОЗ 10 глаз (83,3%) 6 пациентов была высокой – 0,7–1,0. В 2 глазах одной пациентки (16,7%) она составила 0,3, что было связано с наличием амблиопии вследствие врожденной миопии высокой степени и миопическими дистрофическими изменениями в макулярной области сетчатки. В среднем РОЗ в исследуемых глазах составила 0,74±0,21.
Показатели, характеризующие исходную остроту зрения, рефракцию, кератопахиметрию и ПЭК глаз с ПМДР, а также их динамику в различные сроки после имплантации ИРС и проведения КРК, представлены в табл. 2.
Анализ данных, представленных в табл. 2, показал, что в 1-е сутки после имплантации ИРС НКОЗ повысилась в среднем на 0,28±0,12, а МКОЗ – в среднем на 0,09±0,04 при выраженном уменьшении ЦКСР в среднем на 4,01±0,35 дптр. Полученные функциональные результаты примерно соответствуют аналогичным показателям, отображенным в работах других авторов, а отличие предложенной нами методики от других заключается в рефракционном эффекте [5, 8].
Уменьшение рефракции сильного меридиана варьировало от 7,0 до 10,5 дптр (в среднем 7,6±2,1 дптр), в результате чего наблюдалось уменьшение исходного обратного астигматизма (ЦКт) во всех глазах. При этом в 3 глазах (25%) остаточный обратный астигматизм не превышал 1,5 дптр, а в 9 глазах (75%) отмечался переход обратного астигматизма в прямой максимально до 3,75 дптр. Снижение Кmax в среднем по группе составило 2,29±0,56 дптр, что меньше, чем у других авторов [5, 8]. Так Бикбов М.М. с соавт. (2011) при имплантации ИРС 210° отмечает снижение кератометрии максимально на 10 дптр, а Паштаев Н.П. с соавт. (2015) при имплантации роговичного кольца Myoring получил уменьшение этого показателя на 5,0 дптр [5, 20]. Это связано с тем, что при имплантации ИРС по нашей методике, в соответствии с расчетами, большее изменение претерпевает именно цилиндрический компонент рефракции, а Кmax изменяется незначительно, как и сфероэквивалент, который в среднем составлял исходно -1,35±2,54 дптр, а сразу после операции -2,05±1,95 дптр.
Изменение параметров роговицы на первые сутки после имплантации ИРС по данным кератотопограммы представлено на рис. 2.
Через 3 мес. после имплантации ИРС наблюдалось повышение показателей остроты зрения оперированных глаз, причем в 9 глазах (75%) НКОЗ составляла 0,5 и выше, а МКОЗ в 10 глазах (83,3%) была выше 0,6. В 2 глазах с исходной миопией и изменениями в центральных отделах сетчатки МКОЗ составляла 0,3 с переносимой очковой коррекцией и соответствовала значениям РОЗ. Однако отмечалось незначительная динамика рефракционного эффекта операции, которая выразилась в изменении оси сильного меридиана. Так, если абсолютные значения ЦКт незначительно отличались от предыдущих, то прямой астигматизм оставался только в 6 глазах (50%), не превышал 1,0 дптр, в остальных 6 глазах (50%) кератотопографически имел место обратный астигматизм до 2,5 дптр. При этом сферический компонент рефракции оставался практически без изменений.
На заключительном этапе исследования через 12 мес. после начала лечения ЦКСР, ЦКт и Кmax пролеченных глаз оставались практически без изменений, что свидетельствует о стабильном состоянии рефракционных показателей роговицы после проведения КРК.
НКОЗ и МКОЗ оперированных глаз практически соответствовали их предыдущим показателям, при этом достигнутая НКОЗ в группе наблюдения составила 55,7–89,8% (в среднем 63,5±17,3%) от РОЗ, а МКОЗ – 70–100% (83,8±12,5%) от РОЗ.
Среднее значение кератопахиметрии после проведения КРК, как и в результатах других авторов, уменьшилось на 14,7 мкм в сравнении с аналогичным показателем до проведения процедуры [3, 14, 15, 17]. Показатели ПЭК оставались практически без изменений в сравнении с исходными.
Выводы
1. Проведенный анализ показал высокую эффективность комбинированного лечения ПМДР в коррекции рефракционных нарушений, характерных для данного заболевания. Объективное снижение роговичного астигматизма в пределах в среднем на 6 дптр по сравнению с исходным позволило обеспечить повышение остроты зрения оперированных глаз в отдаленном периоде без коррекции более чем в 4 раза, с коррекцией – в 2 раза.
2. Имплантация ИРС по предложенной методике обеспечивает высокую остроту зрения без коррекции или с переносимой очковой коррекцией у пациентов уже на 1-е сутки после операции.
3. Оценка сроков эпителизации роговицы после локального КРК и ПЭК при комбинированном лечении ПМДР позволяет утверждать о целесообразности и безопасности применения этого метода лечения для достижения стабилизации полученного рефракционного эффекта.
