Рис. 1. Хирургическое вмешательство методом регулируемых швов. Этап прошивания. Цифрами обозначены: 1 – мышца, 2 – место прикрепления мышцы к склере, 3 – первая игла нити, 4 – вторая игла нити, 5 – нить, 6 – условная линия, разделяющая мышцу вдоль пополам, которая является ориентиром для хирурга при определении места вкола каждой из игл нити
Fig. 1. Surgical intervention using adjustable sutures. Through-out suturing stage. The numbers indicate: 1 – muscle, 2 – place of muscle attachment to the sclera, 3 – first needle of the thread, 4 – second needle of the thread, 5 – thread, 6 – conditional line dividing the muscle along in half, which is a guide for the surgeon in determination of theinjection location each of the needle thread
Рис. 2. Пациентка Ч., внешний вид до операции
Fig. 2. Patient Ch., female, appearance before surgery
Методы наружной хирургии глазных мышц различны и включают использование как регулируемых, так и нерегулируемых швов, что влияет на результат в отдаленном периоде наблюдения [3]. Хирургическое вмешательство методом регулируемых швов применяют в течение ряда лет для улучшения функциональных результатов лечения косоглазия [4]. Основной целью применения данного метода является возможность достижения приемлемого результата при неуспешности применения техники нерегулируемых швов [5]. Метод регулируемых швов используют при высокой вероятности необходимости повторного вмешательства после первой операции и непредсказуемости результатов, например, при рестриктивном косоглазии, включая таковое при эндокринной офтальмопатии, предшествующих вмешательствах на глазных мышцах и избыточном угле отклонения [6, 7]. Регулируемые швы накладывают главным образом при рецессии мышц [8, 9].
Несмотря на наличие ряда работ, выбор метода лечения неоднократно оперированного с гиперэффектом косоглазия остается дискутабельным.
Цель
Разработка способа хирургического лечения неоднократно оперированного косоглазия с гиперэффектом и анализ клинических случаев.
Техника хирургического вмешательства. Выполняется разрез конъюнктивы в 2 мм от лимба, теноновая оболочка и конъюнктива отсепаровываются, выделяется рецессированная ранее мышца, берется на крючки, прошивается ниткой с двумя иглами 6-0 викрил так, что каждой из игл прошивают поперечно половину порции мышцы у места ее прикрепления, на расстоянии 1-2 мм от него. Проводят тщательный гемостаз. Далее прошитая мышца отрезается от места прикрепления, и выполняется ее репозиция путем фиксации прошитой двумя швами мышцы к склере в проекции места ее анатомического прикрепления (т.е. то место, где мышца была прикреплена изначально). При этом иглы проводят в толще склеры параллельно друг другу, после выкола игл завязывают сначала одинарный узел и затем узел-бант, чтобы на следующий день произвести коррекцию положения глаз. На второй, противоположной, мышце выполняется рецессия на 2-4 мм в зависимости от исходного корригируемого угла косоглазия с помощью использования узла-банта. Выделяется мышца, берется на крючки, прошивается ниткой с двумя иглами 6-0 викрил так, что каждой из игл прошивают продольно половину порции мышцы у места ее прикрепления, на расстоянии 1-2 мм от него. Проводят тщательный гемостаз. Далее прошитая мышца отрезается от места прикрепления, и выполняется ее рецессия путем фиксации прошитой двумя швами мышцы к склере на 2-4 мм в зависимости от исходного корригируемого угла косоглазия. При этом иглы проводят в толще склеры параллельно друг другу, после выкола игл завязывают сначала одинарный узел и затем узел-бант, чтобы на следующий день произвести коррекцию положения глаз. Накладываются швы на конъюнктиву в проекции обеих мышц таким образом, чтобы узел-бант на каждой мышце был обнажен. Схема хирургического вмешательства на этапе прошивания представлена на рисунке 1.
Рис. 3. Пациентка Ч., внешний вид через 1 день после операции и до регулировки швов
Fig. 3. Patient Ch., female, appearance 1 day after surgery and before sutures adjustment
Рис. 4. Пациентка Ч., внешний вид через 1 мес. после операции
Fig. 4. Patient Ch., female, appearance 1 month after surgery
В случае правильного положения глаза узлы на обеих мышцах завязываются следующим образом: узел-бант трансформируют в одинарный узел и добавляют двойной узел (всего три узла – два одинарных и один двойной), и накладывают швы на конъюнктиву.
В случае гиперэффекта узел-бант на репозированной мышце распускают, а одинарный узел перемещают на длину (примерно 2 мм), зависящую от угла послеоперационного косоглазия, завязывают узел-бант, глаз фиксируют пинцетом. Пациента просят посмотреть в сторону репозированной мышцы, вследствие чего мышца напрягается и укорачивается, при этом одинарный узел перемещается к склере на необходимую длину, таким образом, происходит ослабление репозированной мышцы. Далее накладывают один одинарный и один двойной узел (всего два одинарных и один двойной узел) и накладывают швы на конъюнктиву. В случае недостаточного эффекта после данной манипуляции возможно усиление противоположной, рецессированной мышцы. Для этого развязывают узел-бант на рецессированной мышце, за два конца нити путем натяжения перемещают мышцу ближе к месту ее изначального прикрепления на длину, зависящую от угла остаточного косоглазия. Одинарный узел перемещают на склеру, ассистент перехватывает данный узел пинцетом, хирург добавляет узел-бант, таким образом происходит усиление рецессированной мышцы. Вышеуказанные действия повторяют до достижения необходимого результата.
При правильном положении глаза узел-бант трансформируют в одинарный, на который накладывают дополнительный двойной узел (всего три узла – два одинарных и один двойной) и швы на конъюнктиву.
В случае гипоэффекта воздействуют на ранее рецессированную мышцу следующим образом. Распускают узел-бант, перемещают одинарный узел на 2 мм над склерой, вновь завязывают узел-бант для возможности последующей дополнительной регулировки положения глаза. Пациента просят посмотреть в сторону рецессированной мышцы (та мышца, на которую воздействовали), вследствие чего мышца напрягается и укорачивается, при этом узел перемещается к склере на необходимую длину, таким образом происходит усиление рецессированной мышцы. Вышеуказанные действия повторяют до достижения необходимого результата.
При правильном положении глаза узел-бант трансформируют в одинарный, на который накладывают дополнительный двойной узел (всего три узла – два одинарных и один двойной) и швы на конъюнктиву. После завязывания всех улов иглы отрезают.
Клинический случай № 1. Пациентка Ч., 34 года. В анамнезе операция по поводу косоглазия OS, термокератопластика OS в возрасте 11 лет.
Рис. 5. Пациентка К., внешний вид до операции
Fig. 5. Patient K., female, appearance before surgery
Рис. 6. Пациентка K., внешний вид через 1 день после операции и до регулировки швов
Fig. 6. Patient K., female, appearance 1 day after surgery and before sutures adjustment
Произведена операция на двигательных мышцах глаза (рецессия внутренней прямой мышцы 4 мм и резекция наружной прямой мышцы 5 мм) согласно заявленному способу.
Острота зрения после операции:
OD=0,2 sph + 2,0 н/к, OS=0,8 н/к.
Двоение отсутствует. Угол девиации равен 0 градусов.
На следующий день после операции, в связи с выявлением гипоэффекта (рис. 3), проведена регулировка швов.
Через 1 мес. угол девиации 0 градусов (рис. 4).
Клинический случай № 2. Пациентка К., 17 лет.
При поступлении жалобы на расходящееся косоглазие. 11 лет назад была оперирована по поводу сходящегося косоглазия на левом глазу. В 16 лет LASIK на OS.
При обследовании:
Острота зрения OS=0,8 н/к.
Поля зрения – норма.
Внутриглазное давление OU= 5 мм рт.ст.
Рис. 7. Пациентка К., внешний вид через 1 мес. после операции
Fig. 7. Patient K., female, appearance 1 month after surgery
Рис. 8. Пациентка Г., внешний вид до операции
Fig. 8. Patient G., female, appearance be fore surgery
Проведена операция на левом глазу в соответствии с заявленным способом (резекция внутренней прямой мышцы на 4 мм и рецессия наружной прямой на 3 мм).
На следующий день после операции выявлено наличие гиперэффекта (рис. 6), для коррекции которого выполнено ослабление репозированной мышцы и усиление рецессированной в соответствии с заявляемым способом. Достигнут желаемый косметический результат. Острота зрения OS=0,8 н/к. При осмотре оптические среды прозрачны. Передняя камера глаза средней глубины. Глазное дно без патологии. Угол девиации 0 градусов.
Через 1 мес. угол девиации 0 градусов (рис. 7).
Клинический случай № 3. Пациентка Г., 24 года.
При поступлении жалобы на расходящееся косоглазие (рис. 8). В возрасте 6 лет проникающее ранение OS, в ходе операции был удален хрусталик, после чего глаз стал отклоняться к носу. 8 лет назад – операция по поводу сходящегося косоглазия OS, после чего глаз стал отклоняться к виску.
При обследовании:
острота зрения OD=0,9 н/к, OS=0,02 sph +8,5 cyl -4,75 ax 190=0,2 н/к.
Внутриглазное давление OD=14 мм рт.ст., OD=OS мм рт.ст.
Рис. 9. Пациентка Г., внешний вид через 1 день после операции
Fig. 9. Patient G., female, appearance 1 day after surgery
Рис. 10. Пациентка Г., внешний вид через 1 месяц после операции
Fig. 10. Patient G., female, appearance 1 month after surgery
Проведена операция на левом глазу в соответствии с заявленным способом (репозиция внутренней прямой мышцы на 4 мм, рецессия наружной прямой на 4 мм).
На следующий день после операции достигнут желаемый косметический результат (рис. 9).
Острота зрения OD=0,9 н/к, OS=0,05 sph +8 cyl -4,75 ax 188=0,3 н/к. При осмотре оптические среды без изменений. Передняя камера глаза средней глубины. Глазное дно без патологии. Угол девиации 0 градусов.
Через 1 мес. угол девиации 0 градусов (рис. 10).
Заключение
Основной принцип метода регулируемых швов заключается в обеспечении безопасности экстраокулярных мышц с использованием временного или скользящего узла. Представленный способ хирургического вмешательства и клинические случаи свидетельствуют о том, что подход к лечению косоглазия с использованием регулируемых швов представляется перспективным направлением в офтальмохирургии
