Актуальность
Рис. 1. Основные этапы операции дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы: а) лимбально-радиальный разрез в нижне-наружном квадранте глазного яблока с визуализацией брюшка НКМ; б) взятие нижней косой мышцы на крючок; в) отсечение нижней косой мышцы от анатомического места прикрепления без предварительного прошивания; г) контроль отсечения от склеры всех волокон НКМ при помощи шпателя; д) транспозиция дистального конца НКМ в передний сегмент глаза; е) определение медиальной точки фиксации НКМ относительно латерального края нижней прямой мышцы, зафиксированной крючком; ж) фиксация дистального конца НКМ к склере в переднем сегменте глаза; з) узловые швы на конъюнктиве
Fig. 1. The main stages of the operation of the dosed anterior transposition of the inferior oblique muscle: a) a limbal-radial incision in the lower-outer quadrant of the eyeball with visualization of the «abdomen» of the inferior oblique muscle; b) taking the inferior oblique muscle on the hook; c) cutting off the inferior oblique muscle from the anatomical site of attachment without prior sewing; d) control of cut-off from the sclera of all fibers of the lower oblique muscle with a spatula; e) transposition of the distal end of the inferior oblique muscle into the anterior segment of the eye; f) determination of the medial fixation point of the inferior oblique muscle relative to the lateral edge of the inferior rectus muscle, fixed by a hook;g) fixing the distal end of the inferior oblique muscle to the sclera in the anterior segment of the eye; h) interrupted conjunctival sutures
Рис. 2. Схема дозирования степени передней транспозиции нижней косой мышцы: а) при вертикальной девиации в аддукции до 7° по Гиршбергу; б) при вертикальной девиации в аддукции более 7° по Гиршбергу
Fig. 2. Dosing scheme of the degree of anterior transposition of the inferior oblique muscle: a) with vertical deviation in the adduction up to 7° in Girshberg; b) with vertical deviation in the adduction of more than 7° in Girshberg
Помимо горизонтальных и вертикальных движений глаз нижние косые мышцы обеспечивают торзионные движения. Любые нарушения этих мышц приводят к развитию не только вертикального косоглазия, но и эксциклотропии, снижающей эффективность лечения косоглазия [3]. Определение характера торзионного отклонения (эксциклотропия, инциклотропия) помогает выявить пораженную мышцу и выбрать правильный способ лечения (функциональный, хирургический).
В лечении вертикального косоглазия, связанного с наличием гиперфункции нижней косой мышцы, из-за слабости вертикальной фузии (3,0-4,0 пр. дптр), наличия циклотропии и торзионной диплопии, хирургический этап практически неизбежен [4–6]. К настоящему времени описано множество операций по ослаблению нижней косой мышцы [6–10]. Однако они имеют целый ряд отрицательных моментов, связанных с высокой травматичностью, трудностью технического выполнения из-за необходимости манипулировать в труднодоступной области глаза в близости со зрительным нервом, макулярной зоной, крупными сосудами, большим временем проведения операции, невозможностью дозировать результат операции, низкими функциональными исходами. В значительной степени их лишена операция передней транспозиции, при которой нейрофиброваскулярный пучок служит осью поворота нижней косой мышцы, вследствие чего изменяется вектор ее действия и повышается эффективность лечения [10]. Но, несмотря на все преимущества описанной методики, применение ее по-прежнему ограничено. Это связано с отсутствием способов дозирования объема передней транспозиции для лечения гиперфункции нижней косой мышцы, особенно малых степеней [11].
Учитывая, что целью лечения вертикального косоглазия является достижение функционального выздоровления, актуальным является разработка оптимальных хирургических приемов устранения ГФ НКМ с учетом величины угла вертикальной девиации и показателей циклотропии.
Цель
Разработать технологию дозированного хирургического лечения вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы различной степени выраженности, с применением методики передней транспозиции нижней косой мышцы и оценить ее эффективность.
Материал и методы
Выполнено комплексное обследование 228 пациентов (228 глаз) с вертикальным косоглазием, обусловленным ГФ НКМ, которые наблюдались в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» в течение 2015–2017 гг.
Всем пациентам при поступлении и в послеоперационном периоде помимо стандартных методов исследования (визометрия, кераторефрактометрия, эхобиометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия) производилось определение угла девиации; исследование подвижности глазных яблок в 8 направлениях взора; исследование циклодевиации, тест Бильшовского.
Учитывая, что существующая градация гиперфункции нижней косой в аддукции по степени от +1 до +4 является субъективной, для каждой степени определили величину соответствующей гипертропии в положении аддукции глаза в градусах по методу Гиршберга. Соответственно, степеням от «+1» до «+3» соответствуют малые углы вертикальной девиации в аддукции до 7-ми градусов, степени «+4» – более 7-ми градусов.
Основными критериями включения в группы наблюдения были: наличие гипертропии в аддукции, обусловленной гиперфункцией нижней косой мышцы, отсутствие хирургических вмешательств на мышцах, заболеваний сетчатки и зрительного нерва, приводящих к стойкому снижению зрения, прозрачные оптические среды. При билатеральном проявлении ГФ НКМ в исследование включали один из глаз, выбранный случайным образом. Пациенты, имеющие гипертропию травматического генеза давностью менее 1 года, а также дети с детским церебральным параличом в группы наблюдения не включались.
В зависимости от метода хирургического лечения пациенты были разделены на две группы. В группу 1 (основная группа) были включены 112 пациентов (112 глаз) с первичной и вторичной ГФ НКМ различной степени выраженности, которым было проведено хирургическое лечение с применением модифицированной нами методики дозирования степени передней транспозиции нижней косой мышцы. В группу 2 (контрольная группа) вошли 116 пациентов (116 глаз) с гиперфункцией нижней косой мышцы. В контрольной группе хирургическое лечение проводилось по классической методике дозированной рецессии при степенях от «+1» до «+3» и транспозиции нижней косой мышцы при степени ГФ «+4».
Для более детального изучения эффективности лечения малых степеней ГФ НКМ от +1 до +3, которые не оперируются, или хирургия выполняется в меньшем объеме, дозирование которого представляется крайне сложной задачей, в зависимости от величины вертикальной девиации в положении аддукции глазного яблока каждую из групп наблюдения разбили на 2 подгруппы. В подгруппу 1а были включены 50 пациентов (50 глаз) с гипертропией в аддукции, значение которой составляло менее 7° (3-7°), в подгруппу 1б – 62 пациента (62 глаза) с гипертропией в аддукции более 7° (8–25°). В подгруппу 2а вошли 47 пациентов (47 глаз) с гипертропией в аддукции менее 7° (3–7°), в подгруппу 2б – 69 пациентов (69 глаз) контрольной клинической группы с гипертропией в аддукции более 7° (8–25°).
Модифицированная методика дозирования степени передней транспозиции нижней косой мышцы основана на тригонометрических расчётах степени передней транспозиции нижней косой мышцы в зависимости от величины угла вертикальной девиации в аддукции (рис. 1а–з). В тех случаях, когда значение вертикального угла в положении аддукции глазного яблока не превышало 7° по Гиршбергу (подгруппа 1а), НКМ подшивалась к склере на 2 мм кзади от уровня прикрепления нижней прямой мышцы (НПМ), согласно математическим расчетам, и на 1 мм кнаружи от ее латерального края, чтобы избежать сращений брюшек мышц (рис. 2а). При углах вертикальной девиации в аддукции свыше 7° (подгруппа 1б) НКМ подшивалась к склере на одном уровне с местом прикрепления НПМ и на 1 мм кнаружи от ее латерального края (рис. 2б).
Все операции пациентам основной и контрольной групп были выполнены одним хирургом. Сроки наблюдения: 1-е сутки, 1, 3, 6, 12, 24 мес. после операции.
Статистическая обработка результатов производилась с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 SASJMP 11. Для создания первичной базы данных пациентов использовался редактор электронных таблиц MS Excel 2010.
Результаты
Таблица 1 Динамика показателя «Вертикальная девиация в аддукции (в градусах по Гиршбергу)» по периодам наблюдения (р<0,05)
Table 1 Dynamics of the indicator «Vertical deviation in adduction (in degrees according to Girshberg)» by observation period (p<0.05)
Таблица 2 Динамика показателя «Эксциклоторзия (в градусах)» по периодам наблюдения (р<0,05)
Table 2 Dynamics of the indicator «Excyclotorsion. (in degrees)» by observation periods (р<0.05)
В подгруппах основной группы на 1-е сутки после операции отмечалось резкое уменьшение вертикальной девиации как в аддукции (в 1а группе с 5,5±1,5° до 0,5±1,1°; в 1б группе – с 15,2±5,1° до 0,5±1,2°), так и в первичной позиции взора (в 1а группе – с 4,7±1,4° до 0,3±0,8°; в 1б группе – с 13,3±4,6° до 0,5±1,0°) (р<0,0001). При этом до операции вертикальная девиация (и в аддукции, и в первой позиции взора) была существенно выше у пациентов подгруппы 1б. После операции средние значения вертикальной девиации у пациентов групп 1а и 1б сравнялись (в аддукции р=0,8097, в первичной позиции р=0,9201), что говорит об эффективном дозированном ослаблении НКМ.
Величина циклоторзионного отклонения на 1-е сутки после операции в подгруппах основной группы статистически значимо уменьшилась (р<0,0001) до уровня 5,7±2,4° и 7,6±3,1° соответственно. Затем через 1 год и 2 года после операции величина эксциклодевиации стабилизировалась на уровне физиологически нормального значения в группе 1а (6,3±2,0°) и 1б (7,4±1,7°). Следует отметить, что эксциклоторзия почти не изменилась в группе 1б, а в группе 1а хоть и увеличилась (р<0,0001), но так и не достигла значения группы 1б и не превысила уровень физиологической нормы, что подтверждает высокую функциональную эффективность предложенной операции для хирургического ослабления ГФ НКМ малой степени выраженности.
Сравнительный анализ результатов подгрупп 1а и 2а с девиацией до 7° показал лучшие функциональные результаты в основной группе пациентов (табл. 1). Это выражалось в полном устранении гипертропии в аддукции в 94% случаев уже через 1 мес. после операции (в подгруппе 2а – 76,6%), отсутствии гиперэффекта в 100% случаев, и данные были стабильны до конца периода наблюдений, тогда как в подгруппе 2а в 10% случаев был выявлен значительный гипоэффект и потребовалось дополнительное хирургическое лечение.
В подгруппах 1б и 2б с девиацией более 7° были выявлены аналогичные результаты (табл. 1). Стабильное отсутствие гипертропии после операции в подгруппе 1б – в 93,5% случаев, в подгруппе 2б – в 75,4%, кроме того, в подгруппе 2б в 15% случаев потребовалось проведение дополнительного хирургического этапа ослабления НКМ.
На протяжении всего периода наблюдения у пациентов 1а и 2а подгрупп исследования значения торзионного отклонения не превышали параметров физиологической нормы. При этом в 1а подгруппе величина эксторзии уже через 3 мес. (6,1±2,2°) была статистически достоверно меньше (р<0,05), чем в соответствующей подгруппе 2а (6,9±3,4°), что говорит об ослаблении эффекта операции. Кроме того, в группе 1а в глазах с остаточной гипертропией значение эксторзии к концу периода наблюдений было выше среднего по подгруппе, но не превышало нормы и составило 11,7±0,6°, в отличие от группы 2а, где этот параметр был равен 14,6±1,5°. Изменение эксторзии в подгруппах в основной и контрольной групп носило аналогичный характер (р<0,05) (табл. 2).
К интраоперационным осложнениям, развившимся у пациентов обеих клинических групп, можно отнести: кровотечение и вторжение орбитальной жировой клетчатки в операционное поле. У пациентов группы контроля вторжение орбитального жира в операционное поле было зафиксировано в большем проценте случаев (в основной группе – 2,8%; в контрольной – 20,7%), как и частота развития интраоперационного кровотечения (в основной группе – 6,25%; в контрольной – 33,6%). Время операции при применении разработанной методики удалось сократить вдвое.
В обеих подгруппах основной и контрольной групп выявляется постепенное увеличение максимальной корригированной остроты зрения к концу периода наблюдения (р<0,0001). Однако в контрольной группе темпы роста остроты зрения не так велики и стабилизация наступает раньше (нет статистически значимых различий уже при измерениях через 3 мес. и через 6 мес. (р=0,1381)).
В обеих подгруппах основной и контрольной групп выявляется уменьшение разницы между величиной горизонтальной девиации при взгляде вверх и вниз после операции (р<0,05). Однако у пациентов основной группы после операции V–синдром был устранен, а у пациентов контрольной группы в случаях гипоэффекта после операции V–синдром сохранялся (20,7%). При гиперэффекте зарегистрировано развитие А–синдрома (2,9%)..
Глазной тортиколлис у пациентов со вторичной ГФ НКМ полностью устранен в основной группе исследования в большем проценте случаев (88%), чем в контрольной (77,1%).
В конце срока наблюдения у всех пациентов основной группы сравнения в 1а и в 1б подгруппах тест Бильшовского был отрицательным. В контрольной группе, в случаях сохраняющейся гипертропии в первичной позиции взора, в подгруппах 2а (6,4%) и 2б (10,1%) выявлялся положительный тест Бильшовского на стороне гипертропичного глаза, что говорило о гипоэффекте хирургического лечения вторичной ГФ НКМ у этих пациентов.
Частота формирования бинокулярного зрения в конце срока наблюдения выше в подгруппе 1а (68%), чем в подгруппе 2а (42,5%). В подгруппах б получены аналогичные результаты: частота формирования бинокулярного зрения в конце срока наблюдения в подгруппе 1б составляет 59,7%, в подгруппе 2б – 46,4%.
Обсуждение
В настоящее время для устранения ГФ НКМ применяются различные хирургические методики. Однако они имеют целый ряд отрицательных моментов, связанных, в основном, с трудностью выполнения, высоким повреждающим действием на окружающие мышцу ткани, отсутствием способов дозирования объема операции в зависимости от величины угла косоглазия [12–15].
Наиболее широкое распространение среди хирургов-страбологов на сегодняшний день получила операция рецессии НКМ [16]. Однако она также не лишена перечисленных недостатков. И, кроме того, имеет низкий функциональный результат лечения, так как проводится в пределах 6–12 мм.
Перспективным способом хирургического ослабления НКМ на сегодняшний момент можно считать операцию передней транспозиции НКМ, которая позволяет изменить плоскость действия мышцы, снизить ее тонус, уменьшить поднимающий эффект за счет «J» деформации, была предложена для устранения больших степеней двухсторонней гиперфункции нижней косой мышцы (+4) [17, 18]. Несмотря на преимущества, из-за отсутствия способов дозирования данной операции, ее использования избегают при малых степенях вертикальной девиации (от +1 до +3), а также при односторонней гиперфункции нижней косой мышцы [15, 19].
Преимущества предложенной нами модификации дозированной передней транспозиции заключаются в том, что лимбально-радиальный разрез способствовал получению широкого операционного поля, обеспечивая хороший обзор, облегчая все манипуляции в области заднего полюса глаза, снижая травматичность и время проведения операции. Стремление к самостоятельному смыканию краев радиальных разрезов не требовало наложение непрерывных швов, улучшая косметический эффект операции. Отсутствие предварительного прошивания мышцы у заднего полюса глаза позволяло избежать развития тяжелых осложнений (перфорация склеры в области проекции макулы, травма зрительного нерва, массивное кровотечение из крупных сосудов при их повреждении, вторжение орбитальной жировой клетчатки), сокращая вдвое длительность операции. Передняя транспозиция нижней косой мышцы, изменяя плоскость ее действия, увеличивала силу, с которой дистальные волокна поворачивают глазное яблоко книзу, что обеспечивало максимальную коррекцию вертикального косоглазия. Дозирование степени передней транспозиции нижней косой мышцы в зависимости от величины вертикальной девиации позволило получить планируемый результат и улучшить функциональные исходы лечения.
Выводы
1. Предложена модификация технологии хирургического лечения гиперфункции нижней косой мышцы в зависимости от величины угла вертикальной девиации с применением методики дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы.
2. Разработанная технология позволяет добиться высоких анатомо-функциональных результатов при вертикальных углах девиации в аддукции свыше 7° по Гиршбергу и в случаях малых углов (до 7° по Гиршбергу), о чем свидетельствует полное устранение гипертропии в аддукции в 94% случаев, 100% отсутствие гиперэффекта, стабильное снижение уровня эксциклоторзионного отклонения до 6,3±2,0°, что соответствует физиологической норме, высокий процент формирования бинокулярного зрения (63,4%).
3. Сравнительный анализ результатов исследования показал, что в основной группе пациентов в послеоперационном периоде получены более высокие анатомо-функциональные результаты по сравнению с контрольной, где полное устранение гипертропии в аддукции было достигнуто только в 75,9%, в 3,5% случаев был выявлен гиперэффект; бинокулярное зрение сформировалось лишь в 45% случаев.
