Актуальность
Рис. 1. Пациент Н., Врожденная глаукома, буфтальм обоих глаз
Fig. 1. Appearance of the patien with congenital operated glaucoma. Buftalm
Рис. 2. Поля зрения пациента Н. до лазерного лечения
Fig. 2. Visual fields of the patient before the laser treatment
Ведущее значение в патогенезе врожденной глаукомы имеют наличие остатков нерассосавшейся мезодермальной ткани в углу передней камеры глаза (гониодисгенез) и аномалии ее развития. Известно, что юношеская и врожденная виды глаукомы связаны с наиболее тяжелым и прогрессирующим течением заболевания [2].
Консервативное лечение при данном заболевании, как правило, малоэффективно, поэтому в основном применяются хирургические методы лечения, которые подразделяются на фистулизирующие операции [3], имплантацию дренажных систем [4] и циклодеструктивные вмешательства [5].
Большинство антиглаукоматозных операций (АГО) в различных модификациях направлено на улучшение оттока водянистой влаги путем устранения трабекулярного и претрабекулярного блока. За последнее десятилетие повысился интерес к комбинированным операциям, которые направлены на улучшение оттока внутриглазной жидкости по нескольким путям (субконъюнктивальный и увеосклеральный) [6, 9]. К сожалению, эффективность этих АГО значительно снижается в отдаленном послеоперационном периоде вследствие наличия грубой патологии дренажной зоны и чрезвычайно высокой репаративной активности тканей глаза детского организма [7]. Следовательно, разработка оптимальной тактики лечения врождённой глаукомы остаётся актуальной проблемой детской офтальмологии.
При далеко зашедшей и терминальной стадии врожденной глаукомы практически единственным методом лечения остается циклодеструкция, особенно когда дренажная хирургия технически невозможна или сопряжена с очень высоким риском развития таких серьезных осложнений, как передний увеит, гифема, гемофтальм, эпителиальные дефекты роговицы, гипотония, снижение остроты зрения, субатрофия глазного яблока [8].
В настоящее время среди циклодеструктивных вмешательств наиболее часто проводят транссклеральную диод-лазерную циклофотокоагуляцию (ЦФК) в виду ее большей эффективности и безопасности в сравнении с другими циклодеструктивными методами лечения [10]. Тем не менее, и для данного вмешательства характерны серьезные осложнения: офтальмогипертензия, реактивный иридоциклит, увеит, гифема, гемофтальм, гипотония с переходом в субатрофию глаза [11].
С появлением прибора Cyclo G6 Glaucoma Laser System фирмы IRIDEX (США) стало возможным проведение транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме. Технология MicroPulse основана на дроблении непрерывного лазерного излучения, что позволяет воздействовать на ткани прежней мощностью лазера, но при этом избежать термической травматизации ткани и клеток [12] и значительно снизить количество осложнений. В связи с тем, что лазер в микроимпульсном режиме оказывает субпороговое влияние на клеточные структуры, в литературе нет точных данных о механизмах действия лазера. К возможным механизмам относят активацию увеосклерального оттока, снижение продукции внутриглазной жидкости [12], формирование интрасклеральных пор [13, 14], селективное воздействие на пигментный эпителий цилиарного тела [15].
В настоящее время данная технология в лечении различных форм глаукомы на глазах с сохранными зрительными функциями активно изучается, однако возможности ее применения при врожденной глаукоме в литературе представлены лишь единичными случаями.
Под нашим наблюдением находился пациент Н., 17 лет, с диагнозом: врожденная оперированная глаукома, буфтальм обоих глаз, оперированная отслойка сетчатки левого глаза.
Пациент обратился в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова г. Москвы весной 2018 г. с жалобами на постепенное снижение зрения обоих глаз.
Из анамнеза известно, что с самого раннего детства наблюдался у врача-офтальмолога по месту жительства с диагнозом: врожденная глаукома, буфтальм обоих глаз. В возрасте 2 мес. пациенту была выполнена хирургическая АГО на OD и в 1 год – на OS. В 2012 г. по месту жительства выполнена операция по поводу отслойки сетчатки OS (круговое вдавление склеры), сетчатка прилегла. С 2016 г. пациент постоянно капал в оба глаза капли Азарга (Sol. Brinzolamidi 0,1% + Sol. Timololi maleati 0,5%) по 1 капле 2 раза в день, капли Люксфен (Sol. Brimonidine 0,2%) по 1 капле 2 раза в день и принимал таблетки Диакарб (Tab. Acetazolamidi 250 mg) по схеме. Семейный анамнез не отягощен.
При обследовании пациента были получены следующие результаты:
Внешний вид пациента представлен на рис. 1.
Острота зрения OU – счет пальцев у лица, н.к.
Поля зрения по сумме градусов 8-ми меридианов составили 225 град. на правом глазу и 145 град. на левом (рис. 2.).
Тонометрия по Маклакову: OD=32 мм рт.ст., OS=26 мм рт.ст.
Передне-задняя ось глаза (ПЗО): OD=31,29 мм; OS=33,20 мм.
Рис. 3. ОКТ-Visante переднего отрезка глаза у пациента с врожденной оперированной глаукомой
Fig. 3. OCT-Visante anterior segment of the eye in a patient with congenital operated glaucoma
Рис. 4. Поля зрения пациента после лазерного лечения
Fig. 4. Visual fields of the patient after the laser treatment
OD – глубокая передняя камера 4,88 мм; структуры угла передней камеры (УПК) не визуализируются; зона АГО на 12 часах, фильтрационная подушка 0,18 мм, интрасклеральная полость (ИСП), трабекулодесцеметова мембрана (ТДМ) и пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) четко не визуализируются.
OS – глубина передней камеры больше 5 мм; структуры УПК не визуализируются; на 12 часах зона АГО, интрасклеральные кисты, пути оттока ВГЖ четко не визуализируются.
При биомикроскопии на обоих глазах отмечено: буфтальм, склера истончена, имеет легкий голубой оттенок; роговица прозрачная, увеличена в диаметре до 16 мм, видны единичные разрывы десцеметовой мембраны; передняя камера глубокая; радужка атрофичная, визуализируются радиальные сосуды радужки; зрачок 4,0 мм правильной формы; хрусталик прозрачный. При офтальмоскопии OU: ДЗН резко бледен, границы четкие, краевая Э/Д, на глазном дне OS виден круговой вал вдавления.
При гониоскопии на обоих глазах в углу передней камеры определяется наличие мезодермальной ткани, на 12 часах зона фистулизирующей АГО.
Пациенту была выполнена микроимпульсная лазерная ЦФК на обоих глазах с использованием прибора Cyclo G6 Glaucoma Laser System фирмы IRIDEX (США), применяя следующие параметры лазера: длина волны 810 нм, энергия импульса 1500–2000 мВт, экспозиция 90 сек на верхний и нижний сегмент (кроме зон на 3 и 9 часах). Из особенностей проведения операции следует указать, что при усилении болевых ощущений или наличии характерного «щелчка» используемая энергия лазера была уменьшена на 500 мВТ. Интервал между операциями на правом и левом глазу составил одну неделю.
В раннем послеоперационном периоде осложнений отмечено не было. Состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявлял. ВГД составило 23 мм рт.ст. на правом глазу и 26 мм рт.ст. – на левом без гипотензивных средств. Для усиления гипотензивного эффекта, достижения ВГД «цели» были назначены капли Косопт (Sol. Dorzolamidi 2% + Sol. Timololi maleati 0,5%) по 2 капли 2 раза в день в оба глаза. Проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия в течение 2 недель (Sol. Tobramycini 0,3% + Sol. Dexamethasoni 0,1% по убывающей схеме, Sol. Diclofenaci 0,1% по 1 кап 3 раза в день). При выписке ВГД составило 19 мм рт.ст. на правом глазу и 17 мм рт.ст. на левом глазу.
Через 6 мес. после лазерного лечения отмечено повышение ВГД до 30 мм рт.ст. на правом глазу и до 20 мм рт.ст. – на левом на фоне гипотензивной терапии. Было принято решение о проведении повторной мЦФК на правом глазу с прежними параметрами лазера. После лазерного лечения ВГД составило 20 мм рт.ст. на правом глазу и 19 мм рт.ст. на левом на фоне инстилляции гипотензивных средств (капли Косопт по 2 капли 2 раза в день). Состояние зрительных функции на обоих глазах – стабильно, без отрицательной динамики.
При обследовании пациента через 1 год после лазерного лечения получены следующие результаты:
Жалоб не предъявлял, зрение обоих глаз стабильно.
Острота зрения OU – счет пальцев у лица, н.к.
Поля зрения после лазерного лечения по сумме градусов 8-ми меридианов составили 310 град. на правом глазу и 390 град. на левом (рис. 2).
ПЗО OU: без динамики.
Тонометрия по Маклакову: OD=28 мм рт.ст., OS=26 мм рт.ст. без гипотензивных средств.
Пациенту назначены гипотензивные капли Sol. Dorzolamidi 2% + Sol. Timololi maleati 0,5% по 2 капли 2 раза в день в оба глаза и достигнута нормализация ВГД: 17 мм рт.ст. на правом глазу и 19 мм рт.ст. на левом глазу. На глазном дне – состояние без отрицательной динамики.
Таким образом, в результате проведения микроимпульсной лазерной ЦФК у пациента с врожденной оперированной глаукомой была достигнута нормализация ВГД, а также стабилизация глаукоматозного процесса и зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде.
Использование микроимпульсной лазерной ЦФК для лечения врожденной глаукомы является перспективным направлением и требует дальнейшего изучения.
