Особенности витреолентикулярного интерфейса артифакичного глаза

    

    Актуальность

     Хирургия хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) индуцирует анатомо-топографические изменения в структурах переднего отрезка глаза. Некоторые из них (углубление передней камеры, расширение ее угла, трансформация капсульного мешка хрусталика и др.) хорошо изучены [1-5]. Особенности витреолентикулярного интерфейса (ВЛИ) из-за трудностей визуализации были исследованы недостаточно. Появление технологии оптической когерентной томографии (ОКТ) позволило дополнить наши представления о ретролентальном пространстве [6, 7].

    В последние годы повысился интерес к изучению ВЛИ в связи с расширением показаний для первичного заднего капсулорексиса и возможностью фемтолазерной задней капсулотомии [6-9].

    Цель

    Изучение особенностей витреолентикулярного интерфейса после стандартной хирургии хрусталика с имплантацией ИОЛ.

    Материал и методы

    Данная работа базировалась на ОКТ-исследовании 66 пациентов (86 глаза) в возрасте от 22 до 94 лет (68,01±11,8) с артифакией после стандартной факоэмульсификации возрастной катаракты (81 случай) или рефракционной замены хрусталика (5 случаев) с внутрикапсульной имплантацией различных моделей гибких гидрофобных ИОЛ. Диапазон значений передне-заднего размера глаза составлял от 20,77 до 30,94 мм (24,1±2,26 мм). Миопия высокой степени была отмечена у 9 пациентов (9 глаз). В 54 случаях катаракте сопутствовал псевдоэксфолиативный синдром I-II степени (по классификации Нестерова А.П., 2008), было выполнено 25 имплантаций внутрикапсульного кольца в связи с выраженной несостоятельностью связочно-капсульного аппарата хрусталика (СКАХ) [10]. Интраоперационных осложнений с нарушением целостности задней капсулы хрусталика (ЗКХ) и передней гиалоидной мембраны (ПГМ) не было. Сроки послеоперационного наблюдения составляли от 1 суток до 5 лет.

    Оптическая когерентная томография (ОКТ) витреолентикулярного интерфейса проводилась с помощью аппарата RTVue XR Avanti («Optovue», США) с модулем для исследования переднего отрезка глаза по протоколам Cornea Line и Cornea Cross Line. Технические характеристики системы: скорость получения ОКТ изображений 70,000 А-сканов/сек, продольное разрешение (в ткани) – 5 мкм, максимальный размер линейных сканов – 8 мм, пределы сканирования в аксиальном направлении – от 2 до 3 мм (в зависимости от режима), длина волны сканирующего луча – 1310±10 нм. Глубина сканирования позволяет получить на одном скане весь срез оптической части ИОЛ, передний и задний листки капсулы хрусталика, ретролентальное пространство и передние слои стекловидного тела. Одним из ограничений метода является возможность визуализации структур ВЛИ только в пределах апертуры зрачка, в связи с чем исследование проводили в условиях медикаментозного мидриаза.

    ОКТ-сканирование (RTVue XR Avanti, «Optovue») позволяет оценить различные параметры: профиль ЗКХ и площадь ее адгезии к ИОЛ, профиль передней гиалоидной мембраны, дистанцию ИОЛ-ЗКХ и ЗКХ-ПГМ, наличие включений в пространстве ЗКХ-ПГМ и др. Особенности ВЛИ определяли, оценивая взаимоотношения ИОЛ, задней капсулы хрусталика и передней гиалоидной мембраны.

    Для количественной оценки послеоперационного смещения витреолентикулярного интерфейса 33 пациентам группы (возраст – 39–88 лет) проводили биометрию на приборе IOL Master 700 (Carl Zeiss Meditec, Германия) до хирургического лечения и после него в сроки от 1 мес. до 3 лет. Технологической основой оптического биометра IOL Master 700 является методика Swept Source OCT, позволяющая измерять (с точностью до 0,01 мм) и визуализировать измеряемые структуры: роговицу, хрусталик, макулу. При сканировании переднего отрезка глаза (IOL Master 700, Carl Zeiss) оценивали стандартные данные: расстояние от передней поверхности роговицы до передней поверхности нативного хрусталика или ИОЛ (ACD) и расстояние от передней поверхности хрусталика или ИОЛ до ЗКХ – «толщину хрусталика» (ТХ). Сумму этих параметров расценивали как биометрическое положение задней капсулы хрусталика, которое приняли в качестве ориентира для оценки послеоперационного смещения ВЛИ.

    Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения Graph Pad Prizm 7.0.

    Результаты

     При количественной оценке смещения задней капсулы хрусталика (IOL Master 700, Carl Zeiss) выявлено, что диапазон значений ее положения (ACD+ТХ) до хирургического лечения составлял от 6,99 до 8,45 мм (7,70±0,36 мм), а после него – от 5,1 до 5,9 мм (5,44±0,28 мм). Такой разброс данных вызван вариабельностью влияющих параметров: толщины хрусталика и различных моделей ИОЛ, длины глаза и глубины передней камеры. Величина статистически достоверного послеоперационного сдвига положения ЗКХ вперед по оптической оси у различных пациентов находилась в пределах от 1,32 до 3,02 мм, в среднем составляя 2,26±0,34 мм (табл. 1).

    ОКТ-анализ (RTVue XR Avanti, «Optovue») особенностей ВЛИ артифакичных глаз проводили в раннем и позднем послеоперационном периоде, т.е. в процессе активной трансформации структур переднего отрезка глаза и после ее завершения. Во все сроки наблюдения была выявлена значительная вариабельность состояния заинтересованных структур.

    В раннем послеоперационном периоде (от 1 суток до 6 недель) было обследовано 37 пациентов (43 глаза). Диапазон состояния задней капсулы хрусталика включал тотальную адгезию к ИОЛ; единичные или множественные складки различной глубины (15-130 мкм); «провисание» капсулы (до 350 мкм) с формированием куполообразного, волнистого или складчатого профиля.

    Передняя гиалоидная мембрана в ряде случаев имела четкий и ровный контур. При ее инволюции отмечали снижение рефлективности и деформацию профиля.

    Ретролентальное пространство либо отсутствовало, так как ЗКХ контактировала с ПГМ, либо имело различную конфигурацию, обусловленную профилем задней капсулы и переднего гиалоида. В большинстве случаев ретролентальное пространство было оптически пустым, в 4 случаях исходной выраженной несостоятельности СКАХ содержало включения (хрусталиковый детрит) (рис. 1).

    Содержимое передних слоев витреальной полости также могло быть оптически пустым («витреальная пустота») или меняло свою рефлективность в связи с послеоперационной гидратацией, а в большинстве случаев имело структурные изменения, отражающие процессы возрастной деструкции.

    Оценка особенностей взаимоотношений ИОЛ, ЗКХ и передней гиалоидной мембраны (ПГМ) позволила выделить несколько сценариев трансформации ВЛИ в раннем послеоперационном периоде.

    При относительной сохранности структур ВЛИ с первых дней послеоперационного периода наблюдались тотальная или субтотальная (с единичными складками глубиной от 15 до 130 мкм) адгезия ЗКХ к оптической части ИОЛ и тесное прилегание ПГМ к капсуле хрусталика (рис. 2). В дальнейшем отмечалась стабильность этих взаимоотношений с исчезновением складок ЗКХ и формированием капсульного перегиба вокруг края оптической части ИОЛ.

    При умеренных инволюционных изменениях в первые дни наблюдали «провисание» задней капсулы с формированием волнообразного профиля (глубиной до 350 мкм), лежащей на передней гиалоидной мембране. Детализация ПГМ была затруднена из-за контакта с ЗКХ (рис. 3). В последующие несколько недель задняя капсула сокращалась с выравниванием ее профиля, пространство ЗКХ-ИОЛ уменьшалось в разной степени, формировался капсульный перегиб вокруг края ИОЛ. Проявлялось ретролентальное пространство, визуализировалась ПГМ.

     При выраженной несостоятельности СКАХ отмечали субтотальное отсутствие контакта ЗКХ и ИОЛ, складчатый профиль капсулы (глубиной до 400 мкм), фестончатый профиль ПГМ. Ретролентальное пространство имело различный объем и конфигурацию с возможными включениями в виде точек с высокой рефлективностью (хрусталиковый детрит) (рис. 1, 5). Дистанция ЗКХ-ПГМ достигала 450 мкм. Самые поверхностные слои стекловидного тела могли иметь измененную структуру с повышенной рефлективностью (гидратация) (рис. 1, 4). В последующие недели происходило уменьшение высоты складок ЗКХ, сглаживание контура ПГМ и относительное восстановление структуры стекловидного тела (СТ), резорбция хрусталикового детрита из ретролентального пространства. Капсульный перегиб вокруг края ИОЛ формировался несмотря на то, что в некоторых случаях сохранялось пространство ЗКХ-ИОЛ в центральной зоне оптической части ИОЛ (рис. 5).

    Известно, что период послеоперационной трансформации переднего отрезка глаза при адаптации к новому содержимому капсульного мешка хрусталика (КМХ) составляет не менее 1 мес., поэтому изучение стабильных взаимоотношений структур ВЛИ в артифакичных глазах проводили в сроки от 1 мес. до 5 лет после лечения у 45 пациентов (61 глаз) в возрасте от 24 до 94 лет. В результате анализа различных параметров: дистанций ИОЛ-ЗКХ и ЗКХ-ПГМ, профиля ЗКХ и ПГМ, были определены три типа исходов витреолентикулярных взаимоотношений в артифакичных глазах.

    Первый тип витреолентикулярного интерфейса – адгезия задней капсулы к ИОЛ, сохранность структуры ПГМ и ее тесное прилегание к капсульному мешку хрусталика – отражал сохранность исследуемых структур, расценивался нами как нормальный ВЛИ артифакичного глаза и был отмечен у 9 чел. в возрасте от 22 до 82 лет (рис. 6).

    При втором типе ВЛИ в артифакичных глазах отмечали наличие ретролентального пространства глубиной от 15 до 300 мкм, сохранность ПГМ (ровный контур, хорошая рефлективность). Задняя капсула хрусталика могла иметь различную конфигурацию: единичные складки, щелевидное пространство ЗКХ-ИОЛ, адгезия к ИОЛ. Такой витреолентикулярный интерфейс был выявлен в 22 случаях у пациентов в возрасте от 50 до 82 лет при умеренно выраженном ПЭС, а также при высокой миопии (рис. 6).

    При третьем типе ВЛИ артифакичного глаза наблюдали различную конфигурацию ретролентального пространства с увеличением глубины (до 500 мкм), различную степень деструкции ПГМ (неровность и асимметричность профиля, снижение рефлективности контура). Состояние задней капсулы отличалось значительной вариабельностью: адгезия к ИОЛ, «провисание», широкие складки или «закрытые» складки в виде дупликатуры (рис. 6). Еще одной характеристикой данного типа ВЛИ, хорошо определяемой на вертикальных сканах, была подвижность контуров ретролентального пространства с асимметричным бухтообразным профилем, обусловленным гравитационным перераспределением жидкости в нижний сектор на фоне нестабильности ПГМ и снижения упруго-эластичных свойств стекловидного тела. Данный тип ВЛИ был характерен для пациентов с выраженными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома и выявлен в 30 случаях у пациентов в возрасте от 58 до 94 лет.

    Обсуждение

     Витреолентикулярный интерфейс представляет собой соприкосновение и динамическое взаимодействие сложноорганизованных структур: связочно-капсульного аппарата хрусталика и передней гиалоидной мембраны. ПГМ, как известно, является не истинной мембраной, а плоскостным переплетением уплотненных коллагеновых волокон. Мембрана имеет кольцевидный контакт с задней капсулой хрусталика в виде гиалоидо-капсулярной связки Вигера. Внутри кольца витреолентикулярной адгезии между хрусталиком и стекловидным телом имеется капиллярная щель – ретролентальное пространство (пространство Бергера) [8, 12]. Кнаружи от связки Вигера в ПГМ вплетаются цилио-витреальные, или задние, волокна круговой цинновой связки [13]. Таким образом, ВЛИ отражает особенности формирования гиалоидо-капсуло-зонулярного комплекса, а связочный аппарат является его ключевой структурой.

    Существенное влияние на состояние ВЛИ оказывают инволюционные изменения: прогрессирующая несостоятельность связочного аппарата с различной степенью деструкции, истончение задней капсулы хрусталика со снижением эластических и прочностных характеристик; синхизис и синерезис стекловидного тела, деструкция передней гиалоидной мембраны, передняя отслойка стекловидного тела [14-17]. Данные процессы деградации структур витреолентикулярного интерфейса, с одной стороны, изменяют его базовую конфигурацию в факичном глазу, с другой стороны, определяют потенциальные возможности в формировании новых послеоперационных анатомо-топографических взаимоотношений, а также толерантность к хирургической травме.

    После хирургии хрусталика с имплантацией ИОЛ значительно уменьшается содержимое капсульного мешка – в нашем исследовании с 4,46±0,53 мм (нативный хрусталик) до 0,71±0,18 (ИОЛ) (табл. 1), что индуцирует его сокращение, сближение переднего и заднего капсульных листков, а также точек фиксации волокон цинновой связки с уплощением ее трехмерной структуры [1, 2]. В результате такой трансформации КМХ происходит сдвиг положения задней капсулы вперед по оптической оси, в нашем исследовании это смещение составило 2,26±0,34 мм, в подобном исследовании Ortiz S. с соавт. (2013) – 2,51 мм [18]. Передняя гиалоидная мембрана также перемещается кпереди с последующим изменением объема и, вероятно, структуры и подвижности стекловидного тела [12, 19]. Очевидно, что вариабельность проявлений и динамика процесса послеоперационной трансформации ВЛИ во многом определяется исходным состоянием его структур и особенностями хирургической процедуры.

    Объем, форма, содержимое ретролентального пространства, являясь основными критериями в оценке состояния ВЛИ артифакичного глаза, обусловлены наличием жидкости, сохранностью и конфигурацией горизонтальных и вертикальных барьеров – связки Вигера, ЗКХ, ПГМ, а также упруго-эластичными свойствами стекловидного тела. Это подтверждают результаты нашего исследования. Так у пациентов с выраженными проявлениями псевдоэкфолиативного синдрома был выявлен увеличенный объем и подвижная конфигурация ретролентального пространства, в некоторых случаях – наличие включений в виде микрофрагментов хрусталика (хрусталиковый детрит) (рис. 1, 4, 5).

    Гидратация передних слоев стекловидного тела, наблюдаемая в раннем послеоперационном периоде у нескольких пациентов в нашем исследовании, по-видимому, является индикатором отсутствия толерантности ПГМ и связочного аппарата к хирургической травме (рис. 4). Нельзя исключить и ятрогенное интраоперационное повреждение ПГМ. Такая возможность была исследована Kawasaki S. с соавт. (2009, 2011). Было описано два варианта повреждения витреального барьера во время стандартной факоэмульсификации без повреждения задней капсулы хрусталика: индуцированная избыточной ирригацией тотальная отслойка передней гиалоидной мембраны и разрыв передней гиалоидной мембраны вблизи связки Вигера вследствие форсированной гидродиссекции [20, 21].

    Выявленная нами вариативность послеоперационного профиля задней капсулы хрусталика перекликается с данными других исследований и определяется особенностями формирования комплекса КМХ-ИОЛ. В различных работах взаимоотношения ЗКХ-ИОЛ были предметом ОКТ-анализа, что позволило оценить частоту отсутствия полного контакта задней капсулы и ИОЛ по окончании хирургии катаракты – до 99,02%, в первый послеоперационный день – до 41,5%, в более поздние сроки – 7,1-26,8% и определить периоды формирования капсульного перегиба через край оптической части ИОЛ, которые варьировали от 10 дней до 1 мес. и более [22-25]. Сравнительные исследования выявили более слабую динамику трансформации КМХ при высокой миопии и ПЭС, а также различия взаимоотношений ЗКХ-ИОЛ при имплантации различных моделей линз [23-27].

    В данной работе мы столкнулись с большой вариабельностью конфигурации ВЛИ в артифакичных глазах, которая, по-видимому, определяется несколькими факторами: исходной степенью инволюции капсульного мешка хрусталика, ПГМ и стекловидного тела, а также состоянием гиалоидо-капсулярной и цинновой связок. Кроме того, нельзя исключить, что особенности хирургической процедуры – гидродинамический режим, имплантация внутрикапсульного кольца, остаточный вискоэластичный раствор в капсульном мешке, механический зонулярный стресс, а также толерантность связочного аппарата и ПГМ к хирургической травме – оказывают значимое влияние на процессы послеоперационной трансформации ВЛИ. Данное исследование не позволяет детально оценить воздействие каждого из данных факторов, однако дает представление об их совокупном влиянии.

    Заключение

    Технология оптической когерентной томографии позволила визуализировать и изучить особенности витреолентикулярного интерфейса в артифакичных глазах, а также дать количественную оценку анатомо-топографических изменений после хирургии хрусталика (углубление передней камеры, уменьшение «толщины хрусталика», смещение вперед положения задней капсулы хрусталика).

    Выявлена значительная вариабельность состояния витреолентикулярного интерфейса после хирургии хрусталика. Выделено несколько вариантов его динамической трансформации в раннем послеоперационном периоде с последующими исходами в три типа конфигурации ВЛИ, отражающих степень инволюции заинтересованных структур и их толерантность к хирургической травме.

    Полученные данные дополняют существующие представления об анатомо-топографических изменениях и отдаленных последствиях после хирургии хрусталика и могут быть полезными для оптимизации хирургических манипуляций на задней капсуле хрусталика.